认知行为治疗是根据认知过程影响行为的理论假设,通过认知和行为技术首先改变患者的不良认知,从而矫正不良行为的一种心理治疗。对药物成瘾者的认知行为治疗,由Beck等于20世纪70年代中期首先开展,其理论基础是通过识别和改变患者不合理的认知,来减少或消除不良的情绪或行为(如药物滥用)。其治疗的主要目的在于改变导致药物成瘾者适应不良行为的认知过程,对导致药物使用的一系列事件进行干预,帮助患者有效地应付对药物的心理渴求以及培养远离成瘾药物的各种技能。预防复吸( relapse prevention)中最常见的模式是由Marlatt ( 1992)等应用认知行为技术发展起来的,目的是帮助患者加强自我控制以避免物质成瘾的复吸,本节将以预防复吸治疗为例介绍认知行为治疗的原理与基本技术。

预防复吸治疗的理论基础

1980年Marlatt和Gordon在社会学习理论的基础上,针对酒精和各种药物成瘾行为,提出预防复吸( relapse prevention)的概念,认为可把克服药物成瘾的过程看成重新学习新的适应性行为的过程。

复吸的概念

Rounsaville ( 1986)认为复吸是指药物成瘾者在药物成瘾治疗完成,保持了一段时间的操守以后,又因为种种原因再次使用治疗前所滥用的成瘾药物的过程,及再次回到之前药物滥用的失控状态。复吸是一个过程,包括三个阶段:

  1. 失足或偶吸( slip) :指戒毒后重新开始使用毒品,但只偶尔用了一次或几次毒品,使用后非常后悔,立即停止,不再使用。
  2. 失误或滑倒( lapse) :指戒毒后发生失足或偶吸后,继续间断使用毒品,但尚未再次发生成瘾,但如不及时停止,进一步发展下去可能无法控制使用毒品,导致全面复吸,再次回到以前的成瘾状态。
  3. 复吸( relapse) :指完全破坏自己制订的操守规则,再次回到治疗前药物成瘾的水平,是偶吸或失误的恶性发展而回到不能控制使用毒品的状态。

复吸的认知行为模型

根据社会学习理论,Marlatt等于1985年提出了复吸的认知-行为理论模型,认为药物成瘾者在高危情境中的认知与应对模式决定了是否发生复吸的可能性。患者戒毒后所面临的生活社会场景中有些是复吸的高危情景,如与既往吸毒有关的人、事、物等,不良的情绪状态、外在应激事件、家庭社会因素、经济状态等内外在因素,当戒毒康复者在高危情境中如不能有效应对,自我效能感就会降低,就会重新开始使用药物,并在“破堤效应”和错误归因方式的影响下导致完全的复吸;而另一个方面,如果患者能够进行有效的应对,他的自我效能感就会提高,复吸的可能性就会降低(下图)。

 Marlatt和Gordon的复吸认知-行为模型( 1985)

Marlatt和Gordon的复吸认知-行为模型( 1985)

有关预防复吸的基本概念

根据复吸的认知-行为理论模型,咨询者可通过帮助患者识别复吸的高危情境,通过认知和行为的训练,教会他们相应的应对技巧,降低戒毒者对危险情境的敏感性,提高患者抵御毒品诱惑的能力,提高自我效能,降低复吸的可能性。在预防复吸治疗中通常会用到一些概念,以下作简要介绍。

高危情境

高危情境( high-risk situation) :药物成瘾者戒毒后通常有以下危险情境:处于熟悉的与用药有关的环境中;体验到负性情绪;过度愉快的体验;感到无聊;使用兴奋剂状态;体验到躯体的痛苦;渴求感;突然拥有许多现金;认为偶尔用一次药没有关系等,不同的药物成瘾者可能有不同的高危情境,帮助药物成瘾者识别自己的高危情境并进行有效应对,有助于帮助其预防复吸。

自我效能感

自我效能感( self-efficacy) :由班杜拉( A. Bandura 1982)提出,用以解释在特殊情境下动机产生的原因。班杜拉认为,自我效能是个体对有效地控制自己生活某方面的能力、知觉或信心,一个操守者如果具有较高的自我效能,改变的动机就会较强。如果个体能够在高危情境下完成一次有效的应对行为,他的自我效能感就会提高,复吸的可能性就会降低;如果没有恰当地进行应对,自我效能感就会降低,他会感到无助,进而反复用药以获得即刻的满足,导致完全的复吸。

破堤效应

破堤效应( abstinence violation effect,AVE) :破堤效应是与复吸相关的不良认知-情感反应模式,关系到最初的偶吸是否导致完全的复吸。破堤效应前提是患者承诺保持绝对操守,他将“不再吸毒”的规则绝对化,对规则过于苛刻,坚信使用药物是绝对不可接受的,认为绝对不能犯错误,一旦越界,会感到非常可怕,难以接受内心的冲突。为了降低这种负性情绪,就会倾向于过去一贯采用的不良应对方式——继续吸毒,并将自己重新定义为无助的成瘾者,不再进行任何努力。发生一次偶吸后,如果患者存在这样的不良认知-情感反应模式,就会通过破堤效应导致完全的复吸。破堤效应越强烈,复吸的可能性就越大。破堤效应的产生与患者固有的归因方式有关。如果个体将偶吸归因到个人内在的、稳定的和普遍的因素上,做悲观的归因(如认为自己缺乏意志),就容易发生破堤效应;如果个体将偶吸归结于外部的、暂时的(可变的)、特殊的、可控的因素上,做乐观的归因(如将偶吸归因为自己一时性的对高危情境应付的失败),产生破堤效应的可能性就会降低,个体就会继续保持一种自我控制感,停止偶吸行为,而不会发展到全面复吸。

看似无关的决定

看似无关的决定( seemingly irrelevant decisions,SID) :当患者完成脱毒治疗以后,具有较高的自我效能感,对成功地保持操守有正性的期望。但是不久,他开始做一些“小小的决定”,这些小小的决定会让患者暴露于复吸的危险情境中,如果患者没有认识到并及时停止,就会从操守发展为复吸。这些决定被称为看似无关的决定( SID)。常见的SID有:主动暴露到危险环境中(“我只是随便拜访他。我不认为他还在吸毒”) ;检验自己拒绝诱惑的能力(“看着他人吸毒,看看我知道我能否应付”) ;把自己的操守建立在别人的行为上(“只要父亲不管我,我才开始戒”) ;坚持要待在危险环境中(“看看治疗是否有效”)。SID是非常危险的,是一种常见的导致高危情境的心理过程。虽然在某个时间段上并不一定显得特别可怕(如去哪里吃饭,回家的路线,是否去看朋友),但是一系列看似无关的决定会一步步将患者带入复吸的危险境地,并在某个特定的时候使情况迅速恶化。合理化和否认是SID主要的心理防御机制,能够起到很好的掩护作用。患者如果不清楚这个心理过程,经常在无意识的情况下进入高度危险的场景,只有在事后回想才能认识到这些决定的影响,这是一个自我欺骗的过程。

预防复吸的目标与原则

预防复吸是以心理学中的认知行为治疗理论为基础,主要目标是通过改变患者对有关复吸的歪曲认识,来改变复吸的行为,通过让患者分析识别自己复吸的高危情景,在咨询者的指导下,学习应对高危情境的各种技巧,提高患者的自我效能,学习建立替代毒品的全新生活方式,达到预防复吸、保持长期戒断的目标。预防复吸是让患者学习新的认知与行为方式的过程,可采用个体或者小组治疗的形式,强调患者的参与性与反复实践。预防复吸适用于具有较强治疗动机的患者,需要与其他心理行为干预方法结合使用,如可结合动机强化治疗,让患者保持治疗动机,更好地配合治疗。

预防复吸治疗具有很强的专业性,咨询者需经过相关培训,咨询者与来访者需要相互合作,共同制订他们的治疗目标,如他们所需要学习的技能及到达目标的时间等。如果采取小组形式治疗,咨询者以辅导员或协调者的身份参与小组活动,能与小组成员产生积极的心理互动。预防复吸治疗的主要原则有:

咨询者的角色定位

最好由专业的心理咨询师及社会工作者担任咨询者的角色,但在实际工作中,咨询者很可能同时作为管教干警、社会工作者、医师、护士等角色开展工作,应尽量将两者的角色区分开来。要让咨询者给药物成瘾者更多的情感关心和反馈,鼓励其讲述各自的经历,戒毒过程中的成功和失败,了解他们的需求,减少与患者的心理距离,建立良好的治疗关系,才能打破“坚壳”,使他们袒露心扉。在治疗过程中,患者一旦觉察到咨询者的确在关心他,是值得信任的,那么他的自尊就会提高,咨询者也将具备促进这个人向积极方面转化的影响力。

态度灵活

在治疗过程中经常要设定一些改变的目标,如什么时候开始与家庭沟通交流、找工作等等。在目标设定上要采取灵活的态度,应该尽量反映患者的个体化需求,一般来说,咨询者将自己认为最佳的几种方案提出来,供患者自己选择与决定,但是如果患者不准备改变,应与患者进行协商制订患者可接受的治疗目标。

共情

咨询者必须有良好的共情和倾听技巧,他们必须尽力对患者的实际情况和内在的困难加以理解,这样有助于建立良好的关系、制订治疗目标。如果患者经常沉默或经常发表反对意见,不要教训他们,或指责他们缺乏动机,而应该客观地接受他们意见中可接受的部分,与他们进行积极的讨论。在治疗的全过程中,不管患者是否对保持操守有疑虑或在许多方面没有进展,都应该保持接纳与理解,尽量避免对患者进行道德或价值判断,应保持中立的态度。

积极关注

在治疗过程中药物成瘾者会反映出大量负性的方面,但是作为咨询者,不要过分关注这些负性的方面,否则会增加他们的焦虑与降低自信。要努力培养自己关注他们积极方面的习惯,即使是很小的优点也要恰当地反复强调,以提高他们的自信水平。在小组治疗时,要重视每个人,重视每一句话,给予尽可能多的积极的言语或身体语言的鼓励。

重点突出

每一次治疗内容都要突出重点,要强调技能训练。不要将技能训练放在每次治疗的结尾,这样会使学习者觉得训练并不重要;此外不要对每个程序的内容都要求高质量完成,不求面面俱到,只要明确目标就行。不要试图在一次训练中把所有手册中提供的应付策略都展示给患者,通常每一次训练活动只有一到两个重点内容,大家从容地学习一到两个应付方法是比较恰当的,重点在于掌握这些技能及将来在实践中运用,这比表面性地了解一大堆策略要好,如果需要,一个技能可以进行反复训练。另外,如果一次治疗的内容太多,那么练习的机会就很少;面对不太配合的患者,如果完全照搬的话,就会引起抵触,训练者要根据患者的实际接受程度,安排训练内容,不要让患者感觉到训练者在生搬硬套。

掌握节奏

许多技能训练的概念,对患者来说也许是很复杂的(虽然对专业人员来说并不复杂)。特别对那些有认知缺陷或应付技能很差的患者,因此要确保他们已经理解并能够运用到他们的实际生活中去。不要将训练变成单向的说教,而应该是双向的沟通。在对每一概念的内容演示完成以后,训练者应该停下来,让患者举一个例子来说明他对所演示概念的理解。

运用技巧

在介绍应对策略的时候,最好先从患者比较熟悉的方式入手。要尽量多举一些例子,其中包含着一些基本的策略,要讲解清楚;要及时利用患者的例子来说明问题,将患者的担忧转化到如何培养技能的主题上来。如,“你前面讲到你很难拒绝别人的诱惑,那么今天我们一起来讨论一下如何来有效地面对这个问题。”此外,积极练习是最有效的提高自我能力的方法,练习中的失败并不说明毒瘾深,戒不了毒,也不说明自我能力低,而应该把失败看作是将来避免复吸的教训。

发掘患者内在的潜能

要尽可能发掘患者内在积极的方面,可以让患者讨论,发表自己的看法,发掘那些对治疗有帮助的内容,这样做更具有说服力,患者也更容易做到。如果在集体治疗环境中,患者看到同类人的成功表现以及可供模仿的行为越多,他们就越有可能经过练习,提高自我效能感(“如果他能拒绝毒友,我也能”、“如果他能戒毒,那么我也能”)。

避免冲突

在个体治疗过程中,有的患者不同意咨询者的引导,咨询者应该尽量改变咨询技巧避免与患者冲突。小组治疗中每个成员也会有不同的反应,有人消极一些,但服从咨询者的安排;有人可能会存在逆反心理,否定咨询者的引导;有人可能用自己的安排来取代训练项目的目标。这些情况会表现出不同行为而使咨询者感到局面失控,作为咨询者需要容忍。这样,患者知道即使观点彼此不同,也仍可以彼此倾听,并且接受并非所有人都没有信心戒除毒瘾这一事实,这样每个患者才会积极参加并发表意见。

预防复吸的基本技术

在整个治疗过程中,都需要运用一些咨询的基本技巧如倾听、共情、解释、鼓励、总结等。预防复吸的早期可主要采用动机强化治疗的基本技术,与药物成瘾者建立良好的治疗关系,增强治疗动机,后期主要以各种技能训练为主,治疗过程中采用了大量的技术与策略,如不良认知的识别、荒谬信念的纠正、自我监督、指定作业的评分、自信心的训练、放松训练以及一些社会化的问题(如寻找工作、保持工作技能、休闲时间的利用和理财技能等),这些技术与策略不是一成不变的,而是根据患者自身实际情况灵活应用,强调反复练习与实际运用。

预防复吸的结构与主要内容

与其他治疗相比,预防复吸治疗具有更严格的结构与模式,更多地运用讲授与训练方法,治疗者扮演更积极的指导者角色。可采用个体或集体治疗的形式开展预防复吸治疗。

治疗的结构与模式

预防复吸的疗程一般为3~6个月,每周治疗1次,每次1小时。每次治疗的任务很多,如复习上次的技能练习、简单讨论自上次治疗以来碰到的问题、技能训练、对技能训练的反馈、治疗期间的技能训练、下周计划等,每次治疗的时间一般分为3个阶段,每个阶段20分钟,即所谓的20/20/20规则。

开始阶段:在开始的20分钟,治疗师主要是了解患者过去1周内的主要状况、一般功能水平、药物使用及渴求状态、技能训练的经验等,主要包括评估患者目前状况、尿检、解决问题、了解目前患者存在的主要问题、讨论家庭作业等内容,在这个阶段,虽然是治疗师引导患者,并关注患者的反应,但往往是患者说得比较多。

中间阶段:在中间的20分钟,主要是介绍及讨论某种技能,包括介绍主题、解释主题内容与患者目前状况的关系、了解患者的反应确定患者理解了等内容,在这个阶段治疗师说得比患者多,但治疗师介绍的内容需结合患者的具体情况,并举一些例子让患者充分理解。

最后阶段:最后20分钟,患者又变成要唱主角了,患者同意治疗师提出下周要学习与训练的某种具体技能,做出具体的计划,了解下周可能面临的复吸高危情境及如何应对这些高危情境等,主要包括布置下周练习的技能、分析下周更能遇到的高危情境、做出下周的具体计划等内容。

预防复吸的主要内容

预防复吸的治疗过程主要是让药物成瘾者学会识别导致自己复吸的高危情景并改变导致复吸的错误认知,与咨询者密切合作与努力,学习有效应对高危情景的方法,提高自我效能,预防复吸,迈向康复的过程。主要内容如下:

建立良好治疗关系、增强治疗动机:在治疗最初阶段,主要目的是与药物成瘾者建立良好的治疗关系,采用动机强化访谈技巧增强患者的治疗动机和坚持的承诺,减少患者对改变行为的阻抗和矛盾,将可能存在的问题简单地呈现在患者面前,而要给予患者足够的关于危险和后果的信息,通过帮助药物成瘾者进行决策分析,了解继续吸毒长期和短期的得与失,让患者自己做出思考和选择,以使他能够顺利做出治疗的决定,然后让患者了解预防复吸的主要程序与内容,期望其在治疗中的任务与角色,并签订治疗协议,进入下一步治疗。

识别和监测高危情境:根据专业人员列出的高危情境列表来确定哪些是自己的高危情境,并对该情境下的危险性进行评分;每天进行自我监控,明确有哪些潜在的危险情境(如不良情绪、朋友的危险邀请等) ;患者根据录音或录像中的高危场景,描述自己认知和行为上的反应,评估自己有多大的信心拒绝诱惑(自我效能评分),并对在高危情境下的应付技巧进行自我评判。

应对高危情境:针对各种特定的高危情境,运用认知和行为的方法,塑造恰当的应对行为。常用的方法包括控制刺激因素,减少暴露在高危情境下的机会,如抛弃随身携带的药物或工具;尽量回避与不良行为有关的场景,如以往的吸毒地点;通过角色扮演演练如何果断地拒绝朋友的引诱;停止复吸幻想,教会患者识别渴求感伴随的复吸幻想,大声或在心里说“停!”,打断幻想;携带“渴求锦囊”,在产生渴求感时帮助进行自我控制。

应对渴求:咨询者通过与药物成瘾者讨论渴求,指导患者学习如何应对心理渴求的心理技能。如帮助药物成瘾者理解和利用条件反射原理,减少患者对毒品的渴求感。条件刺激和非条件刺激反复结合能够产生条件性反应,反之,没有非条件刺激与条件刺激的反复结合能够使条件反应逐步消失。训练者尝试帮助患者理解和认识条件性渴求感,识别自己的渴求条件性情境,避免暴露到这些情境中,有效地应付这些渴求,降低条件性渴求。

认知重构、战胜偶吸:失足与偶吸是药物成瘾者康复过程中常见的一种现象,康复者对失足与偶吸需要有正确态度与看法,需要探索患者是否对偶吸存在不正确的归因方式,避免发生破堤效应而导致全面复吸。治疗上通常采用认知重构技术来对付失足后的归因和情感反应,将对偶吸内在、稳定和普遍的归因方式重构为外在、暂时和特殊的归因方式。例如,偶吸很类似于学习过程中的失误,可以将“偶吸”重构成“一次错误”,还有机会重新进行正确的学习,以此替代“完全失败”的归因。鼓励患者将偶吸等同为“失误”,将“失误”和“失败”的体验区别开来。认知重构的内容包括:将偶吸反复归因为外在的、特殊的和可控制的因素(要将可控制因素具体化,如可以通过主动回避来控制) ;偶吸可以转化为不吸而不是复吸,从偶吸中学习如何继续保持;只要患者偶吸后不复吸,就能保持戒断状态;不管偶吸发生与否,预防复吸的目标是唯一的,即预防下一次偶吸或复吸。

学习各种心理技能:药物成瘾者因为缺乏一些心理技能,使复吸的可能性增加,如面对压力不知如何有效应对,不能有效管理与调节自己的情绪等。此外,药物成瘾者还普遍缺乏解决问题及人际交往方面的技能,这些都不利于药物成瘾者康复与建立新的生活方式。咨询者可指导药物成瘾者学习这些心理技能与方法,包括解决问题技能、情绪调节技术、应对应激策略、人际交往与沟通技巧等,以降低复吸、促进康复。

提高自我效能:在治疗过程中要积极支持强化药物成瘾者的积极改变,肯定患者的努力与成绩,增强患者的自信心与自我效能,采取积极的行动保持戒断状态。

建立社会支持系统:很多患者坚持认为他们完全能够自己控制康复过程,这是错误的想法。患者必须去努力学会建立外在的社会支持系统,这是行为管理计划的重要组成部分。支持系统是与患者有亲密关系的人组成的一个小组,包括父母、配偶、朋友、同事和医师等。他们要学会通过支持、提醒和礼貌地对质,一起来帮助患者维持操守状态。要让支持小组的成员详细地知道特定的高危情境,了解从偶吸到复吸的出现有一个次序,支持系统被看成干预的第一道关口。

发展替代成瘾行为,建立健康生活方式:健康的生活方式对患者保持长久的操守非常重要,在治疗中,鼓励患者去参与一些替代活动(如冥想、放松或跑步),有助于改善旧的生活方式。这些替代活动如果变成了他们“想要”的,就会成为一种健康的“成瘾行为”。健康的“成瘾行为”必须具备五个条件:能够独自操作;能够很容易操作;对个人有短期和长期的益处;可以稳定参与,一段时间后能够有进步感;操作时不会有自责感。

综上所述,预防复吸的过程是教授患者如何面对和应对真实的或潜在的复吸高危情景;帮助患者理解导致复吸的各种心理过程;除了具体的行为练习,还强调生活方式的改变以及建立社会支持网络。近年来,复吸更多地被看成是康复过程中的正常现象,是患者走向完全康复的一个学习和经验积累的过程。预防复吸训练可以帮助患者反复进行行为矫治,康复是一个螺旋式进步的过程,在康复过程中可能会有多次复吸,但最终是朝着完全放弃成瘾行为的目标前进。

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