吸毒成瘾者询问病史

毒品相关和成瘾障碍包括毒品使用障碍与毒品所致障碍,两个诊断可以分别做出,也可以合并做出。在诊断以前,治疗者需要对患者进行询问与评估,询问与评估的内容包括使用模式、使用效果、毒品对其他精神疾病的潜在影响、当前戒除的可能性以及对于继续使用和戒除的态度和信念等。

询问病史:诊断评估最基本的依据是准确详尽的病史,治疗者需要有基本的会谈技术和病史采集要点,在体格检查时要特别注意那些直接或间接与吸毒有关的体征,如静脉注射者皮肤上的注射瘢痕,戒断时出现大汗和鸡皮疙瘩等躯体戒断症状。当病史可靠时,依据毒品相关和成瘾障碍的诊断标准(如DSM-Ⅴ)作出诊断并不困难,当然也可使用CCMD-3、ICD-10进行诊断。

基本要求

由于毒品相关和成瘾障碍是一组与社会、行为、心理相关的比较特殊的障碍,更由于相当部分的毒品相关和成瘾障碍者有违法犯罪的经历,因此,采集病史时除了要注意问全、问细以外,还要特别注意询问的方式、方法,做到以下几点:

一、接纳与理解

这是作为门诊或住院的戒毒治疗者首先要做到的一点,治疗者在接诊时一定要消除对吸毒者的厌恶与轻蔑,理解吸毒者的痛苦与烦恼,从情感上接纳他们。吸毒成瘾者大都十分敏感,即使治疗者的一个细微的表情或动作都会影响他们对治疗者的信任程度,进而影响到治疗的依从性。我们的原则是接纳患者不接纳毒品,理解患者但不无原则地迁就他们,应告诉吸毒者提供真实病史的重要性。

二、专门接诊

鉴于成瘾患者的特殊性,应设置专门的接诊室,每次接诊一个患者,接诊室应该安静,不应有外人。其他患者可以在候诊室等待,候诊室可以放置一些与戒毒治疗、吸毒危害相关的宣传资料。治疗者的问话应简单明了,尽量使用吸毒者熟悉的语言,比如“你扎过毒吗?”、“最近用过K粉吗?”、“近1个月每天烫吸几分?”、“你遛过冰吗?”等等。

三、保密原则

这是由吸毒者的身份所决定的。在接诊开始,治疗者即应声明保密原则,在临床实践中治疗者将会经常遇到这样的问题,尤其是在强制隔离戒毒所开办的自愿戒毒部更是如此。另外,医护人员要注意不应把吸毒者的情况作为闲谈的资料,也不应告诉无关人员,这是基本的医疗道德准则。

四、使用中性语言

治疗者在问诊过程中,要注意使用中性语言与语气,治疗者的责任是治病救人,不要去作出道德评判。否则很难取得患者的信任,所获病史的可靠性也将大打折扣。

五、认真倾听

这是询问病史的一个基本原则,不管是门诊还是电话咨询,谈话自始至终认真倾听患者叙述是成功的关键,要注意不要轻易打断患者的主诉,只有你认真听,患者才会觉得你想帮助他、也愿意帮助他,才会愿意如实陈述病史。

询问的内容

一、毒品使用模式

应问清楚首次吸毒的时间与年龄;首次吸毒的原因;当前(即过去几个月内)和过去的毒品使用模式(各类毒品的使用剂量、频率)和方法(比如静脉注射、肌内注射、鼻腔吸入、口服),尤以近3个月的情况更为重要;吸毒后的反应,包括初次吸毒后的体验,如吸毒后的快感、有无呕吐以及饮食与睡眠情况;吸毒最多的时期及原因;如何获得毒品、所用的花费、毒品使用的人际和社会背景;合并滥用药物情况,如有应问清为何药以及滥用的剂量、方式、体验以及原因(是否混合了其他毒品以“增进”效果) ;耐受性产生情况与程度,是否曾逐步增加剂量以维持快感或防止戒断症状出现;吸毒过程中剂量、方式的改变情况及原因;戒断症状的出现时间、具体表现与严重程度;末次使用毒品的剂量和时间,以便确定治疗时机、剂量和方法;如果患者注射药物,治疗者可以询问他或她是否曾与其他毒品使用者共用注射器、棉球或清洗剂,因为共用以上任何一种器具都会增加感染或传播艾滋病毒的机会;最后还要判断病史的可靠性。

二、吸毒成瘾的症状

治疗者应确定患者的毒品使用模式与诊断标准之间有何种相关,是否有过耐受或生理戒断、有无使用毒品的强迫观念、行为或社会心理损害的症状。

治疗者询问患者由毒品使用或相关行为导致或恶化的问题。这些问题可能出现在任何一个功能领域:躯体或生理、心理或情绪、工作或学校、家庭、人际关系、娱乐、法律、经济。在最初的询问阶段,患者通常会忽视或弱化毒品使用对自己和他人的不良影响。

三、心理学或精神病理学的问题

包括患者是否最近经历过严重的精神病理学问题或心理学问题,比如抑郁、躁狂、焦虑、恐惧、强迫观念或行为、神经性头痛、自杀念头、杀人念头、自残行为(比如割伤、烧伤自己)、暴力攻击行为、强迫进食、赌博或性问题、饮酒或吸烟等。治疗者询问患者是否有过因过去的创伤经历而所致的烦恼不安的体验,比如是否作为近亲结婚、性虐待或暴力事件的受害者。是否旁观过非正常事件,比如战斗、可怕的灾难。如果症状或问题存在,治疗者可以询问患者它们出现的时间以及对患者的影响程度,以判断其主观痛苦感。治疗者询问患者毒品使用是如何引发症状的,他或她如何看待对毒品使用问题的治疗。是否有精神病家族史,是否接受过任何非毒品使用问题的治疗(比如精神科住院治疗、日间医疗、社区居民治疗、门诊治疗、药物治疗)。在既往治疗的实践中,患者觉得什么是有效的,什么是无效的。

四、既往病史和性经历

包括既往的传染病史、重大躯体疾病史、外伤与手术史、最近使用的其他药物、药物过敏史或副作用,应特别注意询问吸毒后的患病情况,如肺结核、支气管炎、支气管哮喘、肝炎、颅脑外伤史、亚急性细菌性心内膜炎史、溃疡脓肿史、性病史、艾滋病史,特别是有无冶游史与性病情况。男性吸毒者还应询问有无阳痿、早泄,女性患者应询问有无性欲缺乏以及月经是否规律,每次的量、色、气味是否正常,应注意询问末次月经情况。治疗者还需要询问患者的性倾向是什么?有没有性问题的历史或高风险行为?静脉毒品使用、无防护性交或与多位伴侣性交等可能增加患者HIV阳性的机会。

五、社会心理史

治疗者询问患者与家人(父母和同胞兄妹、配偶、孩子)以及朋友的关系。治疗者也询问患者的工作、经济和法律等情况,如是否胜任、失业的原因,以及爱好和副业以及宗教倾向等。治疗者还需要了解患者吸毒前的个性、人格及吸毒后的改变情况;每天的生活模式,如睡眠、进食、上班等情况;有无不良嗜好;受教育程度;是否已婚以及婚姻质量,目前婚姻状况,有否离婚及原因;既往学习成绩、学习习惯、受教育史。

六、治疗的动机

治疗者询问患者为什么寻求帮助以及患者在他或她的毒品使用方面想要改变什么。动机可能是外在的(比如,法律原因、老板、家人或其他重要的人),也可能是内在的,或者是两者都有。最初,患者通常因为某些外在压力而寻求帮助。

七、既往戒毒治疗史和自助计划的运用

治疗者收集患者曾经参与的毒品成瘾治疗的信息(比如戒瘾诊所、住院或门诊的康复方案、日间医疗或集中门诊方案),包括戒毒次数、戒毒方式、用过哪几种戒毒药物、用药后戒断症状的控制情况、戒毒地点、戒毒中曾出现过哪些副反应与并发症、复吸的原因等。自助计划包括治疗团体、中途康复站、门诊或治疗后咨询、嗜酒者互戒协会、麻醉剂互戒协会、可卡因互戒协会、理性康复、自我管理和康复治疗( SMART)等自助团体、戒酒协会或其他自助方案。患者对于既往治疗效果的感觉是什么,患者觉得什么是有效的,什么是无效的。治疗者也询问患者过去或正在进行的治疗(例如美沙酮、环丙甲羟二羟吗啡酮、溴麦角环肽、戒酒硫)的药物治疗情况。

八、不借助帮助而尝试戒除的历史及策略

治疗者询问患者过去在没有帮助的情况下戒除毒品使用的尝试。许多患者没有借助专业、医疗或自助团队的帮助,而是靠自己戒除了烟草、酒精和药品使用。如果患者真的可以不需要帮助而达到戒除,那么他运用的认知、行为或其他的策略是什么?

九、应对技能

治疗者询问患者对待问题、压力和烦躁感觉的模式。患者是将他或她的困难归咎于他人,还是自己承担责任?患者是否使用酒精或其他药品应对悲痛?患者一般运用哪种认知策略(比如自我反省、挑战和改变信仰或思想、积极的自我对话) ?患者经常使用什么行为策略(比如逃避、充分检验新的行为、检测特殊的行为或举动) ?患者运用了什么人际关系的策略(比如寻求社会支持、与知己分享问题和感受、在自助会上讨论问题) ?患者运用了什么精神策略(如祈祷、冥想、参加常规宗教活动) ?

十、社会支持系统

治疗者询问患者是否有支持性的家庭或朋友?他或她是否有一个或多个知己?当前的人际关系令人满意吗?患者是否能给予和接受重要的人的支持或处理人际冲突?患者是否与主动滥用酒精或药品的同伴或朋友有联系?患者周围是否有可能对酒精和药品的使用施加压力的人?

十一、精力和复原力(恢复能力)

询问患者对于自己和复原力的看法。他或她如何描述自己积极的品质和与工作、人际、学习、副业或其他生活领域相关的精力或能力?患者是否能迅速恢复精力,并且能够从逆境和挫折中恢复过来?

十二、家庭情况

吸毒者的家庭常有这样或那样的问题,家庭环境对吸毒行为的产生、维持、复吸有极其重要的作用,故应注意仔细询问有没有明显的家族病史?吸毒者的成长经历、家庭关系、教育方式、家庭成员吸毒情况以及家庭经济情况,如经济来源、收入情况,家庭中有无药物、酒精成瘾者。

完善患者病史情况的其他措施

为准确获得患者的资料,治疗者还可以运用知情人访谈法、纸笔测验、体格检查、尿检、实验室检查或查阅既往治疗的记录。具体方法的使用取决于治疗者的喜好、患者寻求治疗的原因和治疗者工作的系统。当患者被认为无法提供准确信息的时候,追加来源的信息尤其有用,比如实验室检查和家属访谈法。

一、知情人访谈

这种方法有时是有用且必要的,可以从对患者及其问题熟悉的人当中收集患者成瘾的信息。家庭成员、重要他人和专家(比如管教民警、戒毒所医师)可能提供关于患者的重要信息。当患者为了一个外在的原因而寻求帮助时,知情人访谈通常较为有效。治疗者可以从家人、重要他人、既往咨询师或治疗者以及其他与患者有关的人那里得到和共享信息(比如刑事审判、社会服务、卫生保健专家等)。

二、纸笔测验

成瘾严重性指数量表( ASI)、药物滥用筛选测试或毒品滥用简单筛选工具这类简短的问卷调查可以用于补充临床访谈得到的数据。药物滥用筛选问卷这类更全面的调查问卷可以用于收集更为详尽的信息,以区分问题出现的先后次序,并确定患者的治疗需要。成瘾严重性指数量表( ASI)有7天和30天版本,可以被用于评估不同治疗阶段的患者。问卷也有助于评估治疗准备状态、感染艾滋病的风险、对毒品的渴求和自助团体的参与程度。虽然这类问卷和其他问卷通常用于治疗研究的临床试验,但他们对治疗者也同样有帮助。评估期间最适于使用这些问卷,因为治疗者可以用它们给患者提供反馈。当患者开始接受治疗和处在治疗中的不同时间阶段时,都可以使用与毒品相关的问卷(比如,30天或90天)。

三、戒断量表

临床管理量表可用于评估酒精戒断(戒断评估临床研究工具; CIWAAr)或阿片戒断(阿片戒断评估; OWA)。CIWA-Ar或OWA的得分有助于医师和护士了解如何调整治疗剂量,以减轻毒品成瘾者的戒断症状。

四、既往治疗记录

以前的治疗记录或其他重要来源的记录(比如社区戒毒小组、自愿戒毒所、家庭)可以提供患者的补充信息。

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