询问病史

准确详尽的病史是正确诊断和治疗的基础,然而准确的病史却不易获得,因为海洛因成瘾者往往不愿意让别人知道自己吸毒的真实情况,有的会夸大吸食海洛因的剂量,多见于自愿戒毒者,以求得更多的治疗药物;有的则千方百计缩小自己的剂量,多见于强制隔离戒毒人员,想尽量减轻惩罚。因此医师必须掌握一定的询问技巧与方法,病史的内容主要为海洛因滥用史,应包括首次吸毒的时间及年龄、首次吸毒的原因、吸毒方式、吸毒后的反应、合并滥用药物情况、吸毒剂量、有哪些戒断症状、末次使用毒品的剂量与时间、既往戒毒史、既往躯体疾病史等,具体内容可参考药物滥用调查表,但需要细化。

体格检查

在对吸毒人员进行体格检查时,除常规体检外,应着重注意检查与海洛因滥用相关的体征,海洛因吸食者的常见体征有:面容晦暗、表情猥亵;鼻黏膜充血,甚至有鼻中隔溃疡;针尖样瞳孔多见于不久前大量使用海洛因者,瞳孔扩大多见于出现戒断症状者;皮肤可见密集的注射瘢痕或条索状瘢痕,可有沿静脉走向的皮肤色素沉着,常见于前臂、手背;注射部位的皮肤脓肿;手腕或大腿部位烟头烫伤或瘢痕;腕部及颈部有刀伤瘢痕;消瘦、营养不良;流泪、流涕、哈欠等戒断症状。

实验室检查

包括血常规、肝功能、乙肝三系、心电图、脑电图、胸腹平片、梅毒血清学、支原体检查、衣原体检查、HIV检查,这里不作详细说明,可参见第八章。现就专科特异性检查做一介绍:

尿液毒品检测

海洛因进入人体后快速代谢成单乙酰吗啡和吗啡,单乙酰吗啡再代谢为吗啡,故吸食海洛因后的检测主要是测定标本中的吗啡代谢产物,常用吗啡金标筛选试剂盒。

现就吗啡金标筛选试剂盒的原理、使用方法、注意事项做一介绍:

该试剂盒在测试区( T)的高分子膜上含有吗啡偶联物,在加样孔( S)含有抗吗啡胶体金抗体,在控制区( C)含有羊抗鼠抗体。

测试时,尿液滴入试剂盒( S)孔内,尿液在毛细效应下向上层析。如吗啡在尿液中浓度低于300ng/ml,抗吗啡胶体金抗体不能与尿液中吗啡全部结合,抗吗啡胶体金抗体在层析过程中会与固定在测试区( T)高分子膜上的吗啡偶联物结合,在测试区( T)会出现一条紫红色带,检测结果为阴性。如果吗啡在尿液中浓度高于300ng/ml,抗吗啡胶体金抗体与尿液中吗啡全部结合,在测试区( T)没有剩余的抗吗啡胶体金抗体与吗啡偶联物结合而不出现紫红色带,检测结果为阳性。无论吗啡是否存在于尿液中,一条紫红色带都会出现在质控区( C)。紫红色C线没有出现,表明试剂盒失效。紫红色C线是判定吗啡金标筛选试剂盒是否失效的标准。

该产品仅提供初步筛选结果,检测结果呈阳性时,应选用其他方法(如TLC/GC/ HPLC或GC/MS等)进一步分析。

【尿液样本收集及保存】

  1. 尿液收集在洁净的玻璃或塑料器皿中;尿液不加任何防腐剂。
  2. 尿液如不能及时进行检验,2~8℃可保存72小时;-20℃以下可长期保存。
  3. 尿液忌反复冻融;冷藏或冷冻的尿液在检测前要恢复至室温( 18~30℃),混匀。
  4. 尿液若混浊,需先离心,去除沉淀后再进行检测。

【操作方法】

  1. 从铝箔袋内取出试剂盒平放于实验台上。
  2. 用吸管吸取尿液,向试剂盒的加样孔( S)中滴加3滴( 100μl)尿液。
  3. 等待3~5分钟从观察孔中读取结果,10分钟后读取结果无效。

【结果判定】

  1. 阳性( + ) :仅质控区C出现紫红色带,而测试区T无紫红色带,表明尿液中吗啡浓度在阈值( 300ng/ml)以上。
  2. 阴性(-) :质控区C及测试区T均出现紫红色带,不论颜色深浅,均表明尿液中吗啡浓度在阈值300ng/ml以下。
  3. 无效:质控区C未出现紫红色带,表明试剂盒失效。

【注意事项】

1)试剂盒的检测结果是阳性,而当事人又不承认滥用了阿片类制剂,应询问当事人最近1~2天内使用过什么药物,分析这些药物对试剂盒检测结果是否产生干扰。如当事人在48小时内使用了含可待因或阿片成分的药物,吗啡金标筛选试剂盒的检测结果呈阳性是正常现象。

口服下列药物会使吗啡金标筛选试剂盒尿检结果呈阳性:新泰洛其、枇杷止咳露、联邦止咳露、甘草合剂、甘草片、氨芬待因片等。主要是因为新泰洛其、枇杷止咳露、联邦止咳露、氨芬待因片含有可待因成分;甘草合剂、甘草片含有阿片成分。

某些了解这些医药常识的吸毒人员可能会以此抵赖其滥用阿片制剂的事实。在这种情况下若想证明他(她)滥用了阿片制剂,可采用头发/尿液/血液进行定性分析。

 2)要注意尿样的采集时间,在实践中有这样一种情况,就是尿检对象在抓获前刚吸食阿片类毒品,且为第一次,或医护人员在发现偷吸行为后急于取尿分析,此时结果常为阴性,但这个阴性是假阴性。原因是毒品还没来得及经肾排泄入尿,故应在怀疑吸毒后至少2小时留尿结果才可靠,最好是在怀疑吸毒后4小时留尿。

3)试剂盒都有标示灵敏度,如吗啡试剂盒一般厂家标示灵敏度是300ng/ml。实际上厂家在这里省略了一个灵敏度范围,这个范围一般厂家控制在25%,试剂盒较为科学的灵敏度标示应是( 300±75) ng/ml。吗啡浓度在225ng/ml以下时,试剂盒检测结果呈阴性;吗啡浓度在375ng/ml以上时,检测结果呈阳性;吗啡浓度在225~375ng/ml范围内时,检测结果可能呈阳性,也可能呈阴性。任何一个品牌的试剂盒均是如此。

4)用试剂盒进行尿液检验后,在测试区( T)没有出现一条明显的紫红色条带,却出现两条很细的红线,这两条很细的红线在术语上称为“鬼线”,是生产工艺及技术有欠缺造成的。如在检测中出现“鬼线”,最好再进行一次检验,如仍出现“鬼线”,应更换其他批次的产品或更换其他品牌的产品。

5)试剂盒的加样量不是越多越好,应根据产品的试剂纸条宽度和工艺决定,一般说明书中都有较为准确的加样量。如FENGE毒品筛选试剂盒的加样量是3滴(大约100μl)。加样量过多可能导致检测线扩散,影响结果的观察;也可能出现尿液从试剂盒边缘渗出的现象。加样量过少可能层析不完全,控制线( C线)不出现。

6)在现场或戒毒所发现可疑粉末,可以用吗啡金标筛选试剂盒进行检测,取少量粉末用洁净水溶解,将溶液滴入试剂盒加样孔( S)进行检测。阴性结果可以肯定不是麻醉毒品,阳性结果必须送实验室进行确证分析。

7)吗啡金标筛选试剂盒可以对火锅中罂粟壳进行检测。将取来的火锅汤(底部)放入适当的器皿中,置于冰箱的冷冻层,经过一段时间,火锅汤上面的油脂凝结,弃掉上面的油脂。下层的汤经过离心、过滤得到清液,将清液直接滴入试剂盒加样孔中进行检测。

8)有时采集到尿液样本后不能及时进行检测,或样本检测后要保留一段时间以备复查。可将样本冷藏保存,4℃环境可保存4天;-4℃以下环境可保存15天。

头发/尿液中吗啡快速检测系统

该系统是一套集样品前处理和定性检测为一体的检测方法。尿液或头发经过适当的前处理,再进行薄层分析。方法是在尿液或头发样本中加入衍生化试剂,衍生化试剂与尿液或头发样本中的吗啡生成一种稳定的肉眼可见的橘黄色产物。对吗啡的检出阈值为200ng/ml (尿液)以上、2ng/mg (头发)以上。此方法可以得出吗啡检验的定性结论。这是因为人不管采用什么方式滥用麻醉毒品,毒品都会通过血液分布到全身,同时也分布到头发毛囊中。毛囊是头发生长的营养源,麻醉毒品随着其他物质一同从毛囊进入头发中。头发中没有生物活性酶,麻醉毒品一旦进入头发中就不再代谢、降解,从而稳定下来。发梢的毒品含量高于发根,因此根据头发的生长速度还可以分析人滥用麻醉毒品的历史。

免疫色谱分析法

当海洛因成瘾者本人拒绝承认吸毒时,尿液海洛因检测分析作为诊断的客观依据之一,对诊断的确定有重要作用。常用的尿液毒品检测方法主要有免疫分析和色谱分析两大类:①免疫分析包括:放射免疫测定( RIA) ;酶标免疫测定( EIA) ;②色谱分析包括:薄层色谱法( TLC) ;气相色谱法( GC) ;高效液相色谱法( HPLC) ;气质联用( GC-MS)。

免疫分析方法灵敏、快速和费用低廉,但分析所采用的抗体特异性低,容易产生交叉反应。确证实验的方法应该具有高灵敏性和高特异性。多数色谱分析可作确证分析,但仪器昂贵。而薄层色谱法( TLC)既可作筛选实验,偶尔也可作确证,灵敏性虽然不如免疫分析,但方法简便、快速实用、结果可靠且不需要特殊仪器,一般医疗机构均可进行,故被卫生部药政管理局推荐编入《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》一书中。故《实用戒毒医学》仅介绍薄层色谱法进行尿液毒品检测,需深入一步了解其他方法的请参考其他书籍。

【薄层色谱法( TLC)的尿液毒品检测方法】

量取尿样5ml (如吗啡含量过底可适当增加取样量),加入浓盐酸0. 5ml (取样量的1/10量),在高压消毒锅中( 15psi)加热,水解半小时,过滤,加氢氧化钾-硼酸钠缓冲液(氢氧化钾114g溶于100ml水中,所组成的溶液和硼酸钠饱和水溶液1∶3的混合液) 约2ml,pH至9,用15ml异丙醇( 3∶1)混合溶媒提取1次。用力振摇1分钟,静置分层后,分出有机层。用5ml水洗涤1次,将有机层通过无水硫酸钠过滤,蒸去溶媒,加入甲醇0. 2ml溶解,然后再进行薄层色谱分析。

( 1)薄层色谱分析的设备:①吸附剂: 0. 2%甲基纤维素钠水溶液调制铺板;②点样量:供试液10μl、吗啡对照品甲醇溶液( 1mg/ml) 10μl;③展开剂:系统A:乙酸乙酯∶甲醇∶浓氨水=85∶10∶5 ( v/v/v) ;系统B:甲醇∶浓氨水=95∶5 ( v/v)。展开后的薄层板在空气中放置,使氨蒸气挥发尽,或用热吹风机吹去板上遗留的氨蒸气;④显色剂:稀碘化钾试剂( dragendoff试剂) :取次硝酸铋0. 85g,加冰醋酸10ml与水40ml溶解后即得。临用前取5ml,加碘化钾溶液( 4g碘化钾溶于10ml水中) 5ml,再加冰醋酸20ml用水稀释至100ml即得。显色前可在紫外灯下( 254nm)观察暗斑。

( 2)检验结果的判定:①根据样品中是否有同标准吗啡斑点相同Rf值的斑点来判定有无吗啡存在,并将样品显色点与定量点样的标准吗啡色点比较,可粗略估计尿样中吗啡的含量;②薄层展开后,样品斑点如在标准吗啡斑点相同位置处出现含糊不清的可疑色斑,则需采用制备薄层的办法,把样品的可疑色斑富集后,再进行薄层色谱分析,如此使结果更明确并可提高检出的可能性。

本方法对于尿液中同时存在其他戒毒药、镇痛药如美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶、二氢埃托啡时不干扰吗啡的测定。

纳洛酮促瘾试验

主要用于诊断患者是否为阿片类物质依赖、判断住院期间有无偷吸、判断有无复吸和出院时是否充分脱毒,也用于纳曲酮( NTX)维持的治疗前准备。纳洛酮促瘾试验可选择如下的方法进行:

  1. 静脉促瘾法:①吸0. 4mg纳洛酮于注射器中准备;②先由静脉注入0. 2mg,观察30秒钟,看是否出现戒断症状,如否,再注入余下的0. 2mg,以CINA量表观察戒断症状的出现与否,共需观察3次共20分钟。
  2. 重新催促法:对于一些在不久前刚吸入大量海洛因的成瘾者,以上剂量与观察时间可能不够,需要重新催促,纳洛酮剂量为0. 4~0. 8mg视情况而定,注意应在上次注射纳洛酮后30分钟内进行,因为纳洛酮的半衰期为1小时左右,间隔时间过长起不到剂量叠加作用。观察时间可延长到1小时,观察方法如前。
  3. 皮下注射促瘾法:对于一些静脉功能不好的对象,可以试用皮下注射,可直接经皮下注射0. 8mg的纳洛酮,以CINA量表观察45分钟,如不能确认为阳性,应重新进行促瘾试验,方法为再次从皮下注射1. 6mg的纳洛酮,以CINA量表观察1小时。

以上方法对已经出现明显戒断症状者、严重躯体疾病者禁用,最大剂量不超过12mg。

当纳洛酮促瘾试验与吗啡尿检均为阳性时,诊断为阿片类依赖是没有问题的。但由于纳洛酮促瘾试验多用于吗啡尿检阳性而本人又坚决否认吸毒的对象,故需要注意以下两个问题:

一为纳洛酮促瘾试验阴性是假阴性。通常是由于受试者在接受促瘾试验前不久刚吸食了大量毒品,注射0. 4~0. 8mg纳洛酮不足以完全阻断阿片受体,因而出现假阴性结果,此时加大纳洛酮用量至2. 0~5. 0mg则能促发阳性反应。但要警惕出现严重戒断症状的一系列后果。

二为尿检结果为假阳性,原因在近期使用了含阿片的药物,故应详细的询问病史,以印证是否确实滥用了相关药物。

血清学检查

海洛因成瘾者,可有淋巴细胞和多形核白细胞增多,血红蛋白增加,尿素氮增加;肝功能检查可有血清蛋白增加,其中球蛋白增加更多,转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶也有增加,但并不具有特异性。

海洛因的认定问题

海洛因是以二乙酰吗啡或盐酸二乙酰吗啡为主要成分的化学合成的精制阿片类毒品,单乙酰吗啡和单乙酰可待因是只有在化学合成海洛因过程中才会衍生的化学物质,属于同一类的精制阿片类毒品。海洛因在运输、储存过程中,因湿度、光照等因素的影响,会出现二乙酰吗啡自然降解为单乙酰吗啡的现象,即二乙酰吗啡含量呈下降趋势,单乙酰吗啡含量呈上升趋势,甚至出现只检出单乙酰吗啡成分而未检出二乙酰吗啡成分的检验结果。因此,不论是否检出二乙酰吗啡成分,只要检出单乙酰吗啡或单乙酰吗啡和单乙酰可待因的,根据化验部门出具的检验报告,均应当认定送验样品为海洛因。

海洛因进入吸毒者的体内后,很快由二乙酰吗啡转化为单乙酰吗啡,然后再代谢为吗啡。故在海洛因成瘾者或中毒者的尿液或其他检材检验中,只能检出少量单乙酰吗啡及吗啡成分,而无法检出二乙酰吗啡成分。因此,在尿液及其他检材中,只要检验出单乙酰吗啡,即证明涉嫌人员滥用了海洛因。

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