药物成瘾是一种慢性复发性脑病,具有复杂的心理学、生物学与社会学病因机制。成瘾后的临床表现是多方面的,不仅出现躯体戒断症状、神经系统损害、各种躯体并发症等生理功能障碍,还严重损害了患者的心理、家庭、职业及社会功能。患者脱毒后如果未经过后续系统全面的康复治疗,其复发率很高。复发的原因也涉及躯体、心理、家庭、社会等诸多因素。因此应采取多方面的综合干预来治疗成瘾导致的各种相关问题,才有可能促进患者全面康复,减少复发的可能性。近年来,随着我国戒毒治疗专业水平不断提高,已充分认识到心理行为治疗是药物成瘾治疗中的重要环节,医学治疗只是治疗的一个方面。药物成瘾的心理行为治疗已有五十多年的历史,国际上已发展了许多有效的心理行为治疗模式,现代绝大多数主流心理治疗流派与理论都已被用于对药物成瘾的治疗。在国际上某些发达国家,药物成瘾的心理治疗已发展成一门成熟的独立分支学科,具有专职的从业人员如社工、司法人员、心理学家、精神病学家等,并有相应专业学术组织、杂志、认证管理机构等。在我国,临床心理治疗专业尚处于起步阶段,尚未分化出药物成瘾的心理治疗学科,部分戒毒工作人员尚缺乏相关毒品成瘾心理咨询与心理治疗的专业培训,因此,药物成瘾心理治疗专业在我国任重而道远。国际上许多国家制定的药物成瘾治疗原则中均强调心理行为治疗是药物成瘾治疗的一个重要内容,是药物成瘾治疗的一个不可缺少的环节,本节重点介绍心理行为治疗的主要形式与方法,希望对我国药物成瘾治疗的临床实践起到借鉴作用。

心理行为治疗的基本目标

药物成瘾治疗是一个较长时期的过程,是指利用各种条件,纠正其心理行为障碍,提高其生活能力,使之最终摆脱毒品,适应社会生活,而不只是简单地打破他们与毒品的联系,因为患者长期使用毒品,可以出现情感、思维和行为模式的改变,包括与毒品相关的态度、信念、价值观和行为等,患者的整个生活方式与正常人比较有很大的差异。因此治疗不仅要关注患者的毒品滥用问题,还要关注他作为整个人的各方面的改变,包括其认知行为模式、生活态度、价值观、生活方式等方面。上述目标都需要通过心理行为治疗来实现。心理行为治疗的目标根据患者处于不同的治疗康复阶段而有不同的侧重点,治疗早期主要以增加治疗动机、提高患者自信心与自我效能为主,治疗康复中后期主要是矫正吸毒导致的各种心理行为问题,帮助患者学习各种心理技能、提高对毒品的抵御能力、建立健康的生活方式及预防复吸为主。

治疗早期的目标

激发患者的改变动机:患者的内在想改变的动机是改变药物滥用行为的关键,因此心理行为治疗的首要目标就是帮助药物成瘾者认识到药物滥用对自己生活造成的影响,戒毒将给自己生活带来的积极意义,帮助其解决对戒毒治疗的矛盾心理,激发其戒毒治疗的动机而接受戒毒治疗。

提高患者的自信与自我效能:患者因药物滥用给自己的生活、家庭与工作带来了许多影响与危害,家人与社会对自己的冷眼与歧视,对自己缺乏自信心,认为自己一无是处,是个失败者,缺乏自我效能,只有提高吸毒者的自信心,相信自己能戒毒才能帮助患者康复。药物成瘾治疗者要对患者戒毒表示乐观,灌输希望,积极鼓励强化戒毒者在戒毒康复的道路上不断前进。

提高治疗的依从性:对任何疾病的治疗,都需要患者遵从医师的建议完成各种治疗程序。如美沙酮维持治疗需要患者每天定时定量服药,否则达不到治疗的目的;又如纳曲酮理论上是一种有效的防复吸治疗药物,但因患者依从性不高而未能达到最佳疗效。心理行为治疗可以通过帮助患者改变对治疗的态度与不正确认知,及如何应对药物治疗过程中出现的种种问题,提高治疗的依从性及治疗效果。研究证实药物治疗结合心理行为治疗可取得更好效果,而对于目前尚无有效药物治疗的药物成瘾问题,心理行为治疗就显得更为重要了。

治疗中后期的目标

心理行为矫正:药物成瘾者因长期药物滥用出现一系列心理行为问题,这是成瘾后的“症状”表现之一,如情绪不稳、悲观、自卑、冲动易怒等,应采取相应的心理行为治疗对这些问题进行矫正,使成瘾者逐步走向康复。

改善家庭关系:药物成瘾后严重影响了家庭关系,家庭成员因曾受到药物成瘾者的伤害而对其失去了信心和信任,家庭成员之间缺乏交流与沟通,经常会发生矛盾,互相埋怨,互相伤害,甚至家庭破裂,这些都不利于戒毒康复。因此,家庭支持对戒毒者非常重要。心理行为治疗需要帮助戒毒者制订具体可行的计划,帮助他们改善家庭关系,与家庭成员重建相互信任与理解的关系,争取家庭成员的支持。积极的家庭支持有助于帮助其保持戒断状态。

提高解决问题的能力:患者在戒毒后面临各种问题与危机,如外在应激事件、情绪不良、家庭、失业等问题,如不能有效应对,都可导致复吸,因此心理行为治疗的目标之一就是提高戒毒者解决与应对这些问题与危机的能力,有效抵抗毒品的诱惑,降低复吸的可能性。

提高心理技能:药物成瘾者因缺乏应对挫折与压力、自我情绪调节、做决策与解决问题、自我认识等方面的心理技能而滥用药物,戒毒后又因缺乏这些心理技能而复吸,因此应对戒毒者进行心理技能训练,提高对毒品的抵抗能力。

预防复吸:戒毒后有许多因素都可能导致复吸,心理行为治疗的一个主要目标就是针对复吸的心理社会因素进行相应的干预,降低复吸的可能性,本节在后面的内容中将重点介绍预防复吸的治疗方法。

建立社会支持系统:调整药物成瘾者的生活环境,动员家庭和社会力量积极参与康复计划,建立社会支持网络,使成瘾者具有相对良好的康复环境及氛围。

建立健康的生活方式:药物成瘾者过着以毒品为中心的生活方式,生活无规律、昼夜颠倒、饮食无规律,孤僻懒散,对家庭社会无责任心,有多种反社会行为,多与药物成瘾者或贩毒者交往,无健康的社交活动与社交圈,生活在主流社会的边缘,过着与健康人完全不一样的生活方式。如果这种生活方式不改变,是无法戒毒成功的,因此,心理行为干预应该把重建健康的生活方式作为一个重要目标。

心理行为治疗的基本原则

心理行为治疗需要由受过专业训练的心理咨询师或心理治疗师、社会工作者、戒毒康复工作者、护士等专业人员实施,进行心理行为治疗时应遵循以下基本原则。

基本态度:药物成瘾是一种慢性复发性脑病,心理干预专业人员应同情理解药物成瘾者,要具有共情的能力,即设身处地从成瘾者的角度来理解接纳他,不能对药物成瘾者表现出厌恶或者鄙视的态度,对成瘾者在治疗过程中表达的观点应该持中立、非评判性态度,不去评判与争论。另外一个基本的态度是对成瘾者的改变要表示乐观,相信成瘾者是可以改变的,帮助其建立戒毒的信心,在治疗过程中需要有耐心,态度要灵活。

基本角色:药物成瘾咨询师的角色非常具有挑战性,咨询者采取不同的心理行为干预方法,可能扮演不同的角色,可能是教育者、激发者、建议者、指导者、面质者等。但一般认为药物成瘾行为改变的主体是患者本人,治疗师与患者是合作关系,药物成瘾治疗中咨询者的主要任务是激发、指导、支持、教育成瘾者并使药物成瘾者坚持治疗,应尊重患者自己的选择权利,激发患者内在的改变动机,灌输希望,提高自我效能,学习预防复吸的心理行为技能。

咨询者采用以就诊者为中心、问题解决及鼓动技巧,期望起到以下作用:强调患者的长处而非缺点;接受患者的矛盾心理;理解阻抗而不是挑战阻抗;避免攻击性面质与权利对抗;提供非评判性面质与反馈;与患者商讨共同制订治疗目标与治疗计划,而不是给其规定治疗目标与计划;强调患者在改变中应负主要责任,是改变的主体。

保密、尊重隐私原则:在心理行为治疗过程中会涉及患者的一些隐私,咨询者必须做到保密、尊重患者的隐私。除非影响到患者本人与公共安全的情况,否则在治疗前需要向患者保证治疗内容的保密性,让患者在治疗过程中有安全感,信任咨询者。

良好的治疗关系:良好的治疗关系在心理行为治疗中起着非常关键的作用。药物成瘾者需要感到被人理解,或者有人支持他;治疗师需要向患者表达他们理解其戒毒过程中的艰辛付出,需要得到支持。因此如何取得患者的信任,让患者觉得你可以帮助他、支持他,建立良好的治疗关系是成功心理行为治疗的第一步,后期治疗的效果是通过良好的治疗关系而起作用的。避免让患者感觉处于一种操纵性或评判性的治疗关系中。

心理行为治疗的基本技巧

不论采用何种心理行为治疗模式,都会使用下列心理咨询的一些基本技巧而实现一定的治疗目标,这些基本技巧也可应用于其他疾病的心理行为治疗。

一、倾听

倾听是建立治疗性咨询关系的基本要求。倾听体现了咨询师的真诚态度及对患者的尊重与重视。倾听可帮助咨询师准确了解患者的想法与问题。咨询师通过眼神交流、躯体姿势、言语等表示自己对患者的关心与兴趣。倾听是咨询初期的重要技巧。初学者往往还没听明白患者说了些什么的情况下,就开始进行指导和劝说,这样治疗就会失败。因此,从倾听角度来理解,心理咨询过程中,“听”比“说”重要,“说”得越多咨询效果可能越差。倾听不仅要听懂通过语言表达出来的意义,还要听得出“话外音”,这些话外音往往是患者想表达又难以启齿、想讲明白又要省略或用喻义表达出来的内容,有时话外音传递的信息明显重要于明确表达出来的信息。倾听的同时,要密切关注到患者在叙述时的身体语言所传递的信息,例如眼神、表情、姿势、动作、声调、语速等,结合听到的语言对患者传递信息做出完整的判断。倾听也是一种让患者宣泄的形式,很多有情绪问题的患者是因为在家和单位没有人倾听他(她)的诉说有关。

二、共情

即接纳和理解患者在讲述过程中的看法、感受和情绪反应,设身处地地站在患者的角度去理解他所面临的问题。可以明确向患者表达自己的感受,例如,“我能理解你此时的心情”、“受到如此的待遇,我能理解你当时为什么要发脾气”、“从你的情绪中,我可以感受到你受了委屈”。咨询师要对患者表现出来的情绪反应表示出有必然理由的接纳,不能站在自己的立场上,以自身的价值观、道德标准和人生经历来评判患者;不能以第三者的态度来冷眼观望、泰然处之患者的情绪反应;也不能由患者的情绪控制自己的情绪,随着他的哭泣而流泪,看着他的愤怒而怒火中烧。

三、提问与澄清

咨询师对自己关注和感兴趣的问题要进行深入的了解,这主要靠倾听和提问来完成。提问的方式不同可能收到的效果也不同。开放式提问常常运用“什么”、“为什么”、“怎么”等词在内的语句发问,让患者对有关问题或事件给予较为详细的回答。开放式提问能使患者更多地谈出有关情况、想法和情绪反应。封闭式提问的特征是可以用“是”或“不是”来回答,具有收集信息、澄清事实、缩小讨论范围、让话题能集中于探讨某些特定问题上等功能。封闭式提问可以帮助咨询师把患者偏离主要问题的话题引回到原来的话题上。但过多地运用封闭式提问会使患者在咨询过程中处于被动回答的地位,对咨询关系可能产生破坏作用。在咨询中,通常把开放式提问和封闭式提问结合起来使用,进一步澄清问题的因果和来龙去脉,这样既能更好地了解患者心理问题发生的原因、背景、发展过程,以便采取针对性咨询方案,同时帮助患者更好地理清思路,提高其认识问题和解决问题的能力。

四、鼓励和重复

鼓励是对患者所说的话仅以简短的词语进行反应,如“嗯”、“讲下去”、“后来呢”等词句来鼓励对方继续交谈。可同时结合点头、目光注视等躯体语言,使患者真正感受到咨询师在认真听他讲话,真诚希望他讲下去。重复是指咨询师对患者所说话中“关键词语”的注意,抓住了其症状的核心,展现了对患者的理解;通过强调患者所讲内容的某一词语,可以引导咨询谈话朝着某一方向纵深发展。

五、沉默

患者在咨询过程中对某一事物或某一观点有了新的想法和领悟时,他的沉默表示他正在思考他刚刚领悟到的问题实质,咨询师应该在等待中注视对方,等待对方言语或非言语信息的变化,也表明咨询师了解对方正在进行思考。如果沉默是因为患者不知道自己该说什么好,也不知道咨询师希望自己说什么,咨询师略等片刻后,可以提问的方式打破这种沉默,或者以总结方式提示对方目前谈论的话题而引导其继续说下去;如果允许沉默持续下去,就会使患者越来越紧张,而且会耽误会谈时间。沉默也可能因为患者的害怕、愤怒或内疚而引起。害怕时,他的非言语行为可能会退缩、逃避表现;愧疚时,可能会回避咨询师的目光,行为踌躇不安;愤怒时,可能会有不服气、发脾气的表现;对于以上几种情况,均可以以真诚的态度鼓励患者对他所担心、害怕的事开诚布公地讨论。

六、简述或反馈

咨询师把患者的主要言谈内容加以综合整理后,再反馈给对方。目的是表现咨询师对患者所谈问题的理解程度,并把患者分散讲出来的问题联系起来,最好引用患者言谈中最有代表性、最敏感、最重要的词语,如果咨询师能以自己的词语对患者的话进行复述,而关键性词语仍然使用患者的原话则效果更好,说明咨询师认真倾听并理解了患者的感受与问题。

七、指导

就是告诉患者应该做些什么事、说什么话、进行某种训练等等,一般应该在建立良好的咨询关系之后使用。

八、解释

咨询师运用某一种理论或个人经验,描述患者情绪、行为问题产生的原因和可能的影响因素。解释实际上是给患者提供一种新的视角,使他们从一个新的、更全面的角度来重新认识自己和自己的问题,促使其产生认知或行为的改变。解释是一种具有创造性的技巧,根据患者的不同问题,可以创造出不同的解释。解释是咨询技巧中最为复杂的一种,运用得当会促进咨询效果的产生,否则会阻碍咨询的顺利进行。

九、重构

是咨询者根据来访者谈话的信息,从另外一个角度提供可能促进其行为改变的不同的解释或意义,重构帮助患者将可能没有考虑到的一些行为与后果联系起来。例如,某个人称自己能喝很多酒而不会醉而感到自豪,咨询者可以用重构的方法回应她:“饮酒早期,当你的身体对酒精的耐受性较低时,身体比较敏感而容易醉,而长期饮酒身体会产生耐受性,你喝很多酒不会醉是身体耐受性的表现,表示饮酒问题更加严重”。通过对这种自吹行为的重构,咨询者能帮助对方意识到这是他长期酗酒损伤所致的有害结果。

十、总结

是心理行为治疗中最常用的技巧之一,总结可以体现咨询者在认真倾听,并表示理解及重视对方的谈话。总结有助于澄清咨询的目的和意义。总结常用于治疗结束时,对患者的观点、感受与行为等进行小结,可起到升华的作用,让患者更了解自己的问题及下一步的目标。总结还可以用于治疗的开始,治疗开始时总结前次治疗内容,重述治疗目标,能起到承上启下的作用,顺利平稳过渡到本次治疗。

十一、面质

咨询师通过表述或提出疑问的方式指出患者言行中矛盾或不适合的地方,引导患者了解自己目前行为与目标之间的差距而认识到自己需要改变,或者引导患者面对他正在回避的问题。

十二、咨询师的自我暴露

有时为了患者的利益,咨询者与患者分享自己的个人经历、情感、态度与观点。

心理行为治疗的主要方法

针对药物成瘾的心理社会原因、药物成瘾后的心理行为表现、复吸的原因及影响成瘾者康复的心理社会因素,发展了许多针对药物成瘾者的心理行为干预的方法与策略,从不同的角度与层面来帮助矫正成瘾者的心理行为问题。根据不同的理论基础,心理行为治疗又可分为动机强化治疗、认知行为治疗、行为强化治疗等;而根据心理行为治疗形式,可有个体治疗、集体治疗、家庭治疗等。这些治疗方法可单独或联合应用于不同的治疗形式与治疗场景中,是各种药物成瘾治疗的基本方法。

根据治疗理论基础分类

动机强化治疗:是采用一定的治疗策略强化患者做出改变自己吸毒行为的动机为目标的治疗方式,主要是帮助患者认识目前存在的或潜在的问题,并帮助他们去处理那些问题。动机强化疗法适用于那些不愿意改变自己或对是否改变自己处于犹豫不决或矛盾状态的患者,在药物成瘾治疗中应用非常广泛,许多研究证实其是一种非常有效的心理治疗技术,可以单独作为一种治疗方法或者与其他心理行为治疗联合使用。

认知行为治疗:是根据认知过程影响行为的理论假设,通过认知和行为技术首先改变患者的不良认知,从而矫正不良行为的一种心理治疗。对药物成瘾者的认知行为治疗,由Beck等于20世纪70年代中期首先开展,其理论基础是通过识别和改变患者不合理的认知,来减少或消除不良的情绪或行为(如药物滥用) ;其治疗的主要目的在于改变导致药物成瘾者适应不良行为的认知过程,对导致药物使用的一系列事件进行干预,帮助患者有效地应付对药物的心理渴求以及培养远离药物的各种技能。

行为疗法:行为疗法是基于实验心理学的成果,应用行为医学的某些理论(如经典条件反射、学习理论、强化作用、操作条件反射等),帮助患者消除或建立某种行为,从而达到治疗目的的方法。具体包括以下几种:

  1. 线索暴露疗法:主要目标是帮助药物成瘾者有效地应付心理渴求,促进和发展不使用毒品的行为。这种疗法主要用于静脉注射的药物成瘾者,主要是逐步对诱发药物渴求的有关线索(如注射器)进行脱敏,其主要目的是说明渴求可以随时间的推移而减轻,并且能够通过训练而加以控制,从而在心理上逐步改变患者对渴求的一些错误观念;同时可结合场景的回避(回避与吸毒有关的场所、人物和注射器等)、放松技术等来减少渴求感,从而降低复吸率。
  2. 社区强化方法( community reinforcement approach,CRA) :是以社会学习理论为基础的治疗性干预措施,强调行为与环境的交互作用、观察学习及自我调节过程的作用以及认知过程的重要性,包含许多强化操守的行为治疗技术。
  3. 行为强化治疗( contingency management) :又翻译为列联管理,是根据操作性条件反射理论,运用奖励和惩罚相结合的方法,建立强化目标行为,帮助药物成瘾者减少使用毒品,促进保持戒断与康复。

根据治疗形式分类

个体咨询或治疗:是指采用咨询者和来访者一对一的形式,在安静、安全、相对独立的空间中,针对患者个人的心理问题进行的咨询形式。

小组咨询或治疗:是相对于个体治疗或咨询而言,指以小组为单位进行心理治疗的形式。由具有相似心理问题的患者组成一个咨询团体(因此又称团体咨询),通过团体内个体间互动,促使个体在交往中观察、体验、学习、认识和改善与他人的关系;学习新的待人接物态度和合适的行为方式,培养良好的社会适应能力。

家庭治疗:是以患者的家庭为治疗单位,家庭治疗的各种理论取向包括结构的、心理动力的、系统的、行为的等途径,家庭治疗在患者戒毒一段时间后开始进行,它涉及核心家庭成员、成瘾者的配偶(婚姻治疗)、同胞兄妹、所有家庭成员或主要社会支持人员。治疗者指导他们如何面对成瘾者以帮助他们康复,包括鼓励家庭支持成瘾者保持操守,向家人提供成瘾者与有关药物的态度,要求家人督促成瘾者参加治疗或自助集体,支持成瘾者适应社会和工作,指导他们如何保持良好的婚姻关系和有效的相互交流,如何解决分歧,改善人际关系,如何与药物滥用的同伴接触等。

其他治疗方法

以上治疗均需要咨询者与来访者见面,受到咨询人力、物力、工作时间、工作地点、交通等因素的影响,还有的来访者因担心暴露隐私而不愿意与咨询者见面。随着现代信息技术的发展,发展了一些远程咨询方法,如电话咨询、网络咨询等咨询技术,但这些治疗方式对咨询者与来访者间治疗关系的建立有很大的局限性,一般用于药物滥用问题较轻的早期患者,远程咨询可与见面咨询相结合使用可取得更好效果,如治疗早期需要见面咨询,治疗中后期治疗稳定后,可减少见面咨询频率,结合远程咨询来维持治疗效果,以提高咨询的效率,治疗过程中有需要时可增加见面咨询的频率。

上述这些心理行为治疗中,目前研究显示,动机强化治疗、认知行为治疗与行为强化治疗,还有针对青少年药物滥用问题的家庭治疗是最具有循证基础的心理行为治疗方法,本节后面的内容将重点介绍。

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