吸毒成瘾者动机强化治疗

动机强化治疗( motivational intervention)是基于药物成瘾者的特殊性发展起来的,对于其他一般心理行为问题,咨询者一般要求来访者能认识到自己有心理问题而前来求助,即要求对方具有“治疗动机”是进行心理治疗的前提,如果来访者没有“治疗动机”,认为再高明的咨询师也是无能为力的。但大多数药物成瘾者并没有很强的“治疗动机”,面临缺乏“治疗动机”的药物成瘾者,就需要特别的治疗技巧,动机强化治疗就是针对药物成瘾这一特点而发展起来的。动机强化治疗采用一定的治疗策略强化患者做出改变自己吸毒行为的动机,帮助患者认识目前存在的或潜在的问题,认识自己的矛盾心理,并帮助他们去处理那些问题而做出改变。

动机强化治疗的理论基础

动机强化治疗认为:药物成瘾者的内在戒毒动机是发生改变的真正动力与关键因素。药物成瘾者的戒毒动机不是指其内在拥有的某种特征,不是固定不变的,而是表现在戒毒者的态度、认知、情绪及行为的改变过程中,戒毒动机是多维度的、动态变化的,受内在因素如个人的知识、态度及外在因素如环境、家庭、治疗等因素的影响,因此咨询者可以采用一定的治疗策略来影响这些因素而激发戒毒动机而促进改变。动机强化治疗者主要扮演激发者的角色,有时兼做教育者和合作者的角色,其目的是应用一定的心理治疗技术来激发药物成瘾者自身的改变动机,然后制订计划,采取行动改变的过程,就像一个向导带领药物成瘾者走向康复的过程。

改变阶段理论

动机强化治疗主要是基于美国心理学家DiClemente博士提出的改变阶段理论而发展起来的心理治疗技术,改变阶段理论认为药物成瘾的康复是一个长期的过程,需经历不同的阶段,根据药物成瘾者的内在动机把康复过程分为以下六个时期或者六个阶段:

无意图期( precontemplation) :或者翻译为懵懂期、不考虑改变阶段,在药物成瘾早期,吸毒者还未认识到吸毒给自己身体、心理及家庭带来的危害,因此不认为自己有问题而无改变自己的药物滥用行为的打算;在药物成瘾后期,有的吸毒者否认吸毒对自己生活的影响或不相信自己有能力康复,而不愿意改变自己的行为也属于无意图期。

思考期( contemplation) :或者翻译成考虑改变期,当药物滥用的后果越来越明显时,患者开始思考并认为自己可能有问题,但对是否需要改变处于矛盾状态,反复考虑是否要改变自己的行为,权衡改变的得失。

准备期( preparation) :药物成瘾者经过反复思考,认为自己使用药物的行为给自己带来了许多不良后果与问题,必需采取行动改变自己,开始着手准备改变,并制订具体的行动计划,如收集戒毒治疗方法及治疗机构的信息,对治疗时间、治疗费用、家庭事务等进行安排,为治疗作充分准备。

行动期( action) :药物成瘾者做好改变的准备后,便采取具体的行动来改变自己的药物滥用行为,如求助于专业机构及专业人员进行戒毒治疗,或者自己采取其他方法戒毒,停止药物滥用行为。

保持期( maintenance) :药物成瘾者经过努力,采取一系列行动改变了药物滥用行为,如经过脱毒治疗停止了吸毒,这时如何保持已发生的改变是治疗成功的关键,也是对药物成瘾者康复的最大挑战。

复吸( relapse) :药物成瘾者在保持期虽然经过种种努力,但因为各种原因又开始药物滥用的行为,又再次回到药物成瘾状态。

每个药物成瘾者所经历的康复阶段、处于每一阶段的时间均不相同,并可多次循环经历这些阶段,所处的阶段及时间与药物成瘾者心理、生理、家庭、社会等多种因素及治疗模式有关。有的药物成瘾者长期打算戒毒而不采取行为,有的一旦认识到吸毒对自己的影响便努力改变自己的行为;有的药物成瘾者戒毒治疗后保持很长时间才复吸或者保持长期戒断状态,有的戒毒治疗后短期内即复吸,复吸后又重新回到第一个或者第二个康复阶段,循环经历改变的阶段;大多数药物成瘾者可能要经过多次循环才能最终成功保持戒断状态。药物成瘾康复的过程是一个螺旋式上升的过程,过程中可能会经过多次反复与倒退,药物成瘾者从中不断总结经验、吸取教训,直至最后成功。

促进改变的策略

在药物成瘾康复的过程中,治疗者可采取许多策略来影响药物成瘾者改变自己的态度、认识、情绪及行为,帮助他们成功度过上述几个康复的阶段,最终走向康复。改变一般发生在认识过程与行为过程两个层面。

认识过程:主要强调药物成瘾患者的内在态度与认知过程,即如何看待自己的问题。帮助患者增强意识、突然觉醒、自我再评估、环境再评估、改变社会环境等策略均可促进药物成瘾者改变其认知过程。

行为过程:主要侧重于患者的行为和行动,在改变过程中更为重要,如何帮助控制促发因素、应对条件反射、行为强化、提高自我效能、建立帮助支持系统等策略均可影响药物成瘾者行为改变的过程。

促进改变的策略:治疗师可通过许多策略来促进药物成瘾者改变自己的认识与行为过程,这些策略包括:促动性交谈技巧、心理教育、澄清价值、决定权衡、解决问题、设定目标、预防复吸计划、果断性训练、角色扮演、认知技术、调整环境、角色澄清、行为强化、加强社交技能、澄清需求、评估和反馈等。由于药物成瘾者处于不同的康复阶段,治疗师应根据药物成瘾者所处的不同阶段采取不同的促进改变的策略,即必须在正确的时间提供正确的帮助,才能成功促进其改变。例如:对于一个尚未认识到自己的问题、没有治疗动机的药物成瘾者可应用促动性交谈、澄清价值、决定权衡等技巧来帮助其发现并认识到自己的问题,进而采取行动改变自己的问题;对于一个戒毒动机强、处于行动阶段的药物成瘾者,应该采用预防复吸、行为强化、社交技能训练等来帮助其预防复发,保持戒断状态。具体每个阶段应使用的改变策略见下表。

改变阶段相关策略

改变阶段相关策略

动机强化治疗的基本原则

动机强化治疗是以来访者为中心的一种咨询模式,它能够暴露和解决求询者在使用药物中出现的矛盾心理,促使其发生改变。这种方法对处于犹豫或者思考阶段的来访者尤其有效。动机强化治疗是通过使用促动性交谈技术( motivational interviewing,MI)来实现的,促动性交谈是一种心理咨询策略与技巧,是一种与来访者的人际交往方式,治疗师首先需要与来访者建立一种信任、合作的治疗关系。在帮助来访者过程中,治疗师接纳、理解对方的感受与需求,通过与患者共同探索其内在的动机与价值观来达到解决其矛盾心理,引导来访者自己发现问题、认识到改变的必要性,并帮助其选择如何解决问题的方法。动机强化治疗以来访者为中心,激发药物成瘾者积极改变自己的内在潜能,尊重来访者自己的内在需求与选择,强调改变是来访者自己的责任,他们自己是改变的主体。促动性交谈的基本原则有:

表达共情( express empathy)

是指咨询者从对方的角度来尊重与理解患者的经历及其感受与需求,提供支持、引导性的咨询是促进改变的条件。咨询师要认识到药物成瘾者存在矛盾心理是非常普遍的、也是正常的反应,只有患者自己才能决定是否改变自己的行为,患者是改变的主体,只有接受才能促进改变,需要建立非评判性、合作性的咨询关系。对患者表达尊重、接纳与理解,并不等于认同患者的观点与行为,咨询师的作用主要是在康复的过程中提供支持,咨询过程中主要是多听而不是多说,进行婉言劝说、建议与指导。

呈现差距( develop discrepancy)

是帮助引导来访者集中注意力发现其目前的行为与其理想的或希望的生活之间的差距,当来访者认识到其目前状态与期望之间的差距与药物滥用有关时,会强化其改变药物滥用行为的愿望。咨询者在访谈过程中需要认真倾听来访者的话语,当患者表示认识到目前行为后果或潜在后果与其个人价值有冲突时,放大并聚焦于此,引起对方的关注,启发患者自己讲出改变的理由并承诺改变现状。除交谈外,咨询师还可以用其他的方式来发现并帮助患者发现差距,如评定其药物使用的严重程度、体检发现使用成瘾药物对躯体的不良影响等均可用来帮助患者认识到自己吸毒的不良后果。

避免争论( avoid argumentation)

指在咨询过程中,需要尊重与接纳患者的观点与看法,而不是试图说服来访者。与患者争论或认为其存在问题或者需要改变会引发更大的阻力,只有来访者自己说出改变的理由,才有可能做出改变的计划并付出行动,取得进步,咨询者的目标是“与来访者一起前进”,应该尽量避免与来访者争论,避免争论的具体策略有选择性同意、双向反馈、重建解释等。

化解阻抗( roll with resistance)

是运用各种咨询技巧取得来访者的信任与配合,改变一般会有不适应感,需要承诺与付出努力,来访者在治疗早期具有阻抗是很常见、也是可理解的现象,发现来访者有阻抗时应该改变咨询策略来化解阻抗,支持与推动改变,责怪对方缺乏动机与阻抗均不利于改变。应对阻抗可采用简单回应、放大、双向反馈、转移注意力、调整性同意、重建解释、激将法等方法。

支持自信( support self-efficacy)

指支持患者的自信心,提高自我效能感,促进改变。产生改变动机的一个重要前提是来访者必须相信改变是可能的,当发现差距后,还要认为改变是可能的,自己有能力改变自己的行为,才可能出现改变的动机,否则就以阻抗、否认等来减轻内心的不适感。许多药物成瘾者难以改变是由于他们没有自信,不相信自己有能力改变,咨询师首先要相信患者能够改变,并帮助患者建立自信,让对方看到希望、对改变表示乐观、并有可行的方法达到目标,可利用药物成瘾者既往成功的经历或有相同经历者的成功经验来帮助其建立自信,并帮助将药物成瘾者的治疗目标分解成许多可行的、具体的步骤。

动机强化治疗的技术要点

动机强化治疗强调改变的主体是药物成瘾患者本人,关注患者自身的能力与长处,以患者为中心,强调患者的选择与个人改变的责任,肯定自由选择,支持自信,鼓励对改变的乐观看法,强调从患者那里激发出其个人目标。动机强化访谈是以来访者为中心的一种咨询模式,主要运用开放式问题( open-ended questioning)、回应性倾听( reflective listening)、引发关注点( elicit concerns)、支持肯定( affirmation)、总结( summarizing)等基本技术与药物成瘾者讨论其药物使用相关问题,暴露和解决来访者在使用药物中出现的矛盾心理,促使其发生改变,这些技术要点是为了实现动机强化访谈的基本原则。

开放式提问( open-ended questions)

咨询者向患者提出的问题没有单一的答案,是以中立的态度引发出更多的信息,可促进对话、鼓励患者多谈,避免咨询师过早做出判断,保持良好的交流,更好地理解患者的观点和感受,开放式提问法有利于建立良好的治疗关系,也是表达共情的基础。与开放式提问相对的是封闭式提问,多用来澄清问题、转换话题、结束谈话等。开放式提问多以如何、哪些、为什么等方式来提问,例如:“请告诉我,你是什么原因来到这里?”、“你如何看待戒毒治疗?”、“能告诉我你吸毒时的情况吗?”、“对于吸毒,哪些感觉是你比较喜欢的?”等,患者可以提供很多咨询者想知道的信息。而封闭式提问多以“是否”等让患者选择答案的方式来提问,例如:“你是否吸过毒?”、“是警察送你来的吗”等,患者只能选择回答是或否,给人以审问、不耐烦、证实自己判断等感觉,不会引发对方提供更详细的信息。

回应性倾听( listen reflectively)

指咨询者在倾听过程中积极反馈,检查你是否真正听明白了对方的意思,而非“我知道你的意思”,表示你准确理解了对方的问题与感受,可加强通情的咨询关系,鼓励进一步探索患者的问题与感受。在咨询初期,更需要主动性倾听,可减少阻抗,保持交流进行,可帮助澄清患者的真实想法、表示尊重理解对方,有助于强化治疗性关系。

引发关注点( elicit concerns)

引发关注点可实现基本原则中提到的呈现差距,指咨询者在倾听的过程中发现来访者最关注的问题,如药物成瘾者打算结婚生子,与其讨论吸毒行为如何影响他实现这一希望,当来访者认识到目前行为后果或潜在后果与其个人价值有冲突时,放大并聚焦于此,引起对方的关注并承诺改变现状。

支持肯定( affirmation)

指诚恳地对来访者进行肯定,可帮助患者建立自信,强化患者过去成功的经历,有助于建立自信、防止挫折感。肯定患者面临的困难,告诉对方“我听到了、我理解”,理解患者的经历与感受,帮助患者发挥主观能动性,支持对方采取行动来改变自己的问题,向对方表示“我会与你在一起、支持你”,多对对方讲一些支持肯定性话语,引导对方多表达自我激励言语,让患者投入治疗中,治疗师要使患者认识到改变后的生活会更好,然后采取行动改变自己,不是说服其必须改变,而是引导患者说出自己关心的问题及想法,希望患者自己认识到需要改变、希望并相信自己能够改变,支持肯定可实现支持自信这一基本原则。

小结( summarize)

是心理行为治疗的一个基本技巧,定期进行小结非常重要,小结时对来访者的问题与感受进行升华并给予正性的反馈,强化患者的改变动机,表示你认真听了,有利于患者为行动做准备,应该对患者使用药物的正负两方面影响进行小结,有助于理解其矛盾心理、发现差距。小结可作为每次治疗开始与结束的方法,起到自然过渡的作用。小结可作为一种治疗策略,对交流过程中的内容进行选择性小结,强化患者的积极方面;也可请患者纠正或补充小结的内容,还可能引起进一步讨论和评论,帮助患者反思自己的想法与经历,帮助咨询师发现忽略的问题或未准确理解的问题。

动机强化治疗的基本步骤

动机强化治疗采用动机强化访谈的基本技术,通过反馈( feedback)、责任( responsibility)、建议( advice)、提供改变菜单( menu of alternative change options)、共情的咨询方式( empathy)、自我效能感( self-efficacy)等步骤来帮助药物成瘾者认识自己的问题,做出决定改变自己药物成瘾行为的过程,以上步骤各单词的首个字母大写缩写在一起称为FRAMES模式。

反馈( feedback):是咨询者通过对患者药物使用的方式与相关问题进行评估,个体化反馈信息,让患者了解目前自己药物滥用给自己身体、心理与生活带来的影响,了解滥用严重程度,思考自己的问题及解决方法。

责任( responsibility):指对于药物滥用问题如何处理,咨询者尊重患者自己选择,强调改变是患者自己的责任。咨询者应该传达一些信息,比如“关于你的使用药物行为,你愿意做什么决定权在于你”、“没有人能替你做出决定”等,以保证来访者对其行为及相关后果保持个人控制力,患者有了这种对自己生活的控制的意识后,将会有更大的动机去改变自己,对改变的阻抗也将会更低。对患者讲一些诸如“我认为你应该……”、“我很关注你的药物使用问题”等话语,都可能会导致其产生阻抗,从而使其固守他们当前的药物使用模式。

建议( advice):指咨询者以非评判性方式为患者提供一些如何减少或者停止药物使用相关危害方面的建议。来访者往往没有意识到他们当前使用药物的方式可能会带来健康及其他方面的问题,或者使一些已经存在的问题更加严重。为患者提供一些明确的停止或减少使用药物的建议,可以减少他们未来问题的风险,增加他们对个人危险的意识,同时还为他们提供了考虑改变自己行为的理由。决策矩阵( decision matrix)是分析药物使用问题的一种很有用的工具。咨询者可以用一些简单的话语客观地提出自己的建议,例如“减少你的危险(例如抑郁、焦虑)的最好的办法就是减少或停止使用药物。”

改变菜单( menu of alternative change options):指咨询者根据来访者的问题为其提供多种可供选择的改变策略,让来访者自己选择最适合他们实际情况的方法,让他们感觉到这种方法可能最能够帮助自己,这样可加强来访者的自我控制感、责任感和激发其改变的动机。来访者的选择要与他们的行为改变阶段紧密相关,如可以通过下面的一项或多项选择来为来访者提供帮助:鼓励求询者保持每天写使用药物的日记(地点、时间、方式、和谁一起使用以及使用原因等) ;帮助来访者拟定自己的使用药物指南;识别高危险情境,制订应对策略;找出一些可以避免使用药物的替代活动:个人爱好、运动、聚会、健身等;鼓励求询者发现一些在他们想要进行行为改变时可以支持他们的人;提供一些自助的资源和书面的信息;鼓励求询者把他们通常用于购买药物的现金储存起来等。

共情( empathy):是咨询的一种基本技巧,有效的干预应当是一种热情、尊重、理解地咨询方式,这能够让来访者感到舒服、安全与受欢迎,有助于咨询者与患者建立起良好的、互相信任的治疗关系,并能促使来访者保持在咨询和治疗过程中,提高积极的咨询和治疗效果。

提升自我效能感( enhance self-efficacy):指帮助药物成瘾者建立自信与乐观情绪来鼓励改变,让其相信他们有能力对其使用药物行为做出改变。相信自己能够改变者要比那些觉得自己无助或无力的人成功的可能性要大得多,咨询者应该帮助来访者建立自信,提升其自我效能感,他们往往更相信他们自己说出来的,而不愿意相信其他人告诉他们的。

总之,动机强化疗法主要适用于那些不愿意改变自己或对是否改变自己犹豫不决的人,动机强化治疗强调个体对自己的行为具有选择的权利和责任,其工作重点是启发患者对自己的问题的关注,而不是告诉他们应该做什么;探索和反馈患者的感觉,而不是给他们贴标签或加以纠正。动机强化治疗在药物成瘾治疗中应用非常广泛,许多研究证实其是一种非常有效的心理治疗技术,尤其在治疗早期使用有助于建立良好的治疗关系,降低患者的阻抗,提高治疗动机。可以单独作为一种治疗方法或者与其他心理行为治疗联合使用,可以说是药物成瘾心理行为干预的基本技术之一。

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