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白癜风:从病因研究到诊断治疗总结

白癜风是一种原发性的、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失症。我国古医书中称白癜风为“白癜”“白驳”或“白驳风”。本病常见,估计人群中至少有1%~2%的人患白癜风。一般肤色越深的人发病率越高,黄种人介于白种人与黑种人之间。我国人群中患病率在0.1~2.7%。据上海市11万人皮肤病调查报道,白癜风占调查人数的0.54%。本病男女大致相等,女性初发年龄较男性早5年左右。据我们对1020例分析,初发年龄从刚出生的婴儿到年迈古稀的老年人均有,但以10~30岁组居多,占总数的62.65%,说明青少年易发病。

病因及发病机制

本病为多因性疾病,病因因人而有差异,有的病因单一,有的多种因素互为因果,有的查不到任何诱发因素。近年来研究表明白癜风可能的致病因素有以下几方面:

遗传因素

白癜风发病与遗传有一定关系。白癜风伴有高度阳性的家族史及家族聚集现象。国外报道在18.75%~40%之间,国内在3%~17.2%之间。朱光斗分析863例白癜风中,有118例(13.67%)的家族成员中共有261人患白癜风,其中Ⅰ级亲属患者150例,占57.47%,Ⅱ~Ⅲ级亲属患者111例,占42.53%。有连续3代,或父与子、女,母与子、女均患病的情况。朱氏还对另一组150例白癜风家系调查结果显示,患者家族阳性率为26%,其中Ⅰ级亲属与Ⅱ级亲属共患率无显著差异,Ⅲ级低于Ⅰ、Ⅱ级。

白癜风的遗传模式未定。单一位点、常染色体显性伴不完全外显、常染色体隐性、多因素伴高遗传率等。从单卵双生子中两个均发病引出常染色体显性基因遗传。两组(150个和298个)家系调查研究提示,寻常型白癜风明显倾向于家族内分离,不以简单的显性或隐性方式传递,但注意到白癜风与2个多态遗传标志位点(ACPI和RH)联系并提出白癜风与几条不同染色体基因相关联。诸多研究提示其遗传不按常染色体单一位点基因模式传递。总之,遗传因素在白癜风发病中起重要作用,白癜风的表型极可能由常染色体上3个或4个位点的隐性基因控制,这些位点的隐性基因必须为纯合子才能发病,这可解释大多数家庭仅有1名成员受累,仅少数家庭才会有多个患者。我们对白癜风患者染色体检测,发现畸变细胞数较健康对照组显著增多。畸变现象依次为断片、单体断裂、双着丝点及稳定性畸变。研究发现白癜风患者的黑素细胞在培养中表现出的内在缺陷进一步支持这一观点。

此外,白癜风免疫遗传研究表明,白癜风与人类白细胞抗原相关,其相关性因人种、地理人种及白癜风发病年龄、遗传背景、白癜风类型、病情轻重的不同而有所差异。

神经精神因素

神经精神因素与白癜风的发生密切相关。神经和内分泌是统一体,精神因素可导致机体的应激,使神经内分泌激素和神经递质水平增高。神经因素尚可通过免疫系统影响黑素细胞,精神创伤或生活压力等紧张性精神事件是白癜风发病或病情加剧的重要因素之一。精神紧张诱发神经递质儿茶酚胺类(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)释放增多,而酪氨酸和它的衍生物多巴都是黑素和神经递质的前体,两者可发生竞争抑制。神经递质合成增加,使酪氨酸消耗增多,黑素合成被抑制而出现皮肤脱色。

我们对904例白癜风进行分析,其中精神因素占29.65%。这些病例在起病或病情已稳定、好转甚至痊愈时,由于精神创伤,用脑过度,思想紧张等因素而使白癜风扩大、增多或复发。白癜风还与精神因素有关的疾病共存。Koga指出,白癜风并发斑秃者与单纯白癜风之比高达4:1,斑秃可发生在白癜风之前或后,亦可同时发生。白癜风伴发皮肤划痕症比率也比较高。

白癜风易发于受摩擦及外伤处。实验证实,在白斑附近及远隔部位的正常皮肤上给予搔抓刺激后,可使该处皮肤白变,且电子显微镜观察到白变处有神经纤维退行性变化,其程度与病程长短有关。临床上常见到白斑沿神经节段或皮节分布,有时见到沿口角至下颌角带状疱疹后发生的白斑,并伴局部感觉迟钝。有研究发现,在神经型白癜风中有神经纤维伸入到白斑与正常皮肤交界的黑素细胞中,这在正常皮肤中是见不到的。

白癜风常伴发自主神经功能紊乱,对皮损和正常皮肤表面温度、汗液分泌、出血时间进行研究,发现泛发性白癜风皮损处表面温度升高、出血时间延长。一般认为交感神经的影响更大,如用毒扁豆碱眼药水滴眼治疗青光眼时,眼睑上会继发白癜风。组织化学检查证实,病变部位胆碱脂酶活性明显降低,这表明局部胆碱能神经活动相对增加,提示增加乙酰胆碱的物质也会促使色素脱失。遗憾的是目前尚未从皮肤中分离出能引起黑素脱失的确切的神经化学因子以证实此种假说。

对白斑及其边缘神经肽和神经标志免疫反应的研究发现:白斑及其邻近正常皮肤神经肽增多,特别是神经肽Y与去甲肾上腺素共存,发挥类似交感神经兴奋时所产生的效应,而参与白癜风的发病。神经肽Y诱导黑素细胞树突化,参与细胞粘连、细胞迁移和形态的调节,参与黑素的合成、黑素小体转运到周围的角质形成细胞中去。

白癜风与内分泌之间的关系较密切。我们统计分析的1020例白癜风中,有内分泌因素的占17.36%。研究发现,黑素细胞刺激素促进黑素细胞分化、增殖、树枝突发育与运动,增加角质形成细胞内游离黑素;性激素促使黑素合成;肾上腺素、甲状腺素不利于黑素合成;褪黑激素是黑素合成生理性抑制剂,可与黑素细胞膜上特异性褪黑激素受体结合而发生白变。

黑素细胞自毁

Lerner于1971年提出这一假设,认为白癜风的发生是由于其表皮黑素细胞功能亢进,促使其耗损而早期衰退,并可能在黑素合成过程中产生的一些中间产物(如酚化合物)、高活性基因(如正醌)等过度产生或积聚所致。这些物质对正常或恶性黑素细胞自身有毒性作用。正常情况下,黑素细胞有自身保护机制将这些毒性物质清除。一旦这种保护机制障碍或大量毒性物质堆积,会使黑素细胞损伤、破坏、死亡而发生白癜风。这可解释白癜风在肤色深的黑人中患病率较肤色淡的黄种人与白种人高,以及在正常皮肤颜色深的部位易白变的原因。我们发现96.64%的病例中,其白斑的发生、加重与季节因素有关,特别在春末夏初这段期间较易发生新白斑,其中5.45%的病例有曝晒史,在严重晒伤或晒黑后发病。实验证明,酪氨酸的儿茶酚或酚衍化物能破坏培养的黑素细胞,如儿茶酚、对叔丁酚、对苯二酚、丁基酚、甲基儿茶酚、4-异丙儿茶酚等是皮肤脱色剂,它们通过有毒的醌基破坏黑素细胞,使其变性或死亡。人们由于职业或频繁使用某些日用生活品等原因,接触并吸收了这些化学品后可诱发白癜风。白癜风发病率有逐年增高的趋势,其原因之一可能与工业上越来越多地生产、使用一些酚类化合物有关。

正常情况下,因黑素小体膜的屏障作用,毒性黑素前体物质(酚、醌类中间产物及一些不稳定产物形成的自由基)不能进入胞质和胞核内。由于遗传性或先天性缺陷,黑素小体膜完整性受破坏,发生毒物泄漏,对黑素细胞造成损伤。而且黑素细胞破坏会释放抗原物质而成为免疫损伤的靶,继发免疫反应,使黑素细胞再次成为免疫反应的靶细胞。

免疫发病学说

自体免疫与白癜风的发病关系日益引起人们的重视。已有较多的临床资料与临床经验注意到自体免疫性疾病与白癜风伴发及两者之间的关系。据研究:

  1. 国外报道20%~30%的白癜风伴发自体免疫性疾病,而国内统计白癜风伴发自体免疫性疾病为4.76%~6.69%,较国外为低。
  2. 白癜风患者的家族成员中自体免疫性疾病的发病率也比一般人群高。
  3. 自体免疫性疾病患者发生白癜风比率较一般人群高10~15倍。
  4. 白癜风患者同形反应率高。在我们统计分析的904例患者中,有127例(占14.05%)发生由各种原因引起的同形反应,从而使病情加重。
  5. 对一种称为边缘隆起白斑的白癜风,以及进展期白斑边缘和晕痣的组织病理示淋巴细胞或单核细胞浸润,或两种细胞兼有之。这两种细胞与免疫功能有关。
  6. 有些病例虽不伴自体免疫性疾病,但血中可检出多种器官特异性自身抗体。

随着白癜风免疫学研究的深入,注意到细胞免疫现象,即由体内T淋巴细胞发挥特异性免疫现象致黑素细胞损伤或破坏:

  1. 我们对120例白癜风患者以1:1万旧结核菌素做皮内试验,结果94例(78.33%)呈阴性。
  2. 对90例患者以植物血凝素用皮内注射法进行皮肤试验,显示治疗前白斑处的皮试反应强度明显低于自身正常肤色处,以及正常肤色处的植物血凝素皮试反应强度治疗后比治疗前明显增强。
  3. 较多报道白癜风患者的淋巴细胞转化试验、自然花瓣形成试验亦显示出低下现象,但也有报道培养的黑素细胞可增强患者淋巴细胞转化。
  4. 对白癜风患者外周血T淋巴细胞亚群研究显示T细胞亚群变化与皮损类型、病程长短关系不大,而与病情活动有明显关系,进展期病人T4明显下降,而静止期T细胞亚群值接近于对照组,提示细胞介导免疫的异常。
  5. 可溶性白介素2受体(sIL-2R)在免疫调节中有重要作用,涂彩霞等(1997年)检测白癜风患者血清及白斑部位sIL-2R水平,结果SIL-2R明显高于正常人,进行期明显高于稳定期,白斑处皮肤组织液中含量明显高于无病变部位,提示sIL-2R与白癜风发病及其活动性有一定关系。此外,AI Radei等也观察到白癜风脱色斑边缘T细胞增加及白斑部位进展期皮肤组织液sIL-2R含量明显高于静止期,这些提示白癜风患者除有外周T细胞活化外,还可能有局部T细胞活化,支持细胞免疫参与白癜风发病学说。
  6. 细胞间黏附因子(ICAM-1)可促进白细胞与黑素细胞黏附,使黑素细胞受损、破坏。而活动性白斑边缘黑素细胞表达ICAM-1增加。
  7. 表皮的朗格汉斯细胞检查发现白斑处,特别在白斑边缘活动区朗格汉斯细胞密度增加,与临近正常皮肤朗格汉斯细胞比较,其形态变圆、变小、大小不等、形态不一、树枝突变短、变细等。

总之,前述的体液免疫与细胞免疫现象客观存在,它们对黑素细胞的破坏作用在白癜风发病机制中的地位可能还需进一步评价。

此外,用糖皮质激素治疗白癜风多能取得疗效,而且在白斑好转、消失的同时,血液中那些异常的免疫指标也随之好转及恢复正常。

细胞因子因素

角质形成细胞与黑素细胞在结构与功能上有密切关系。角质形成细胞对黑素细胞增殖、数量、树突形成、游走及黑素合成有重要调控作用。早在1994年Schallreuter等就已推测白癜风是角质形成细胞原发性功能障碍的疾病,黑素细胞受累和免疫改变是继发的。角质形成细胞中硫氧还蛋白还原酶(thioredoxin reductase)活性明显降低,导致细胞表面的自由基增多,自由基过多可损伤角质形成细胞和黑素细胞,导致角质形成细胞空泡变性、吞噬黑素体能力降低而影响黑素的正常代谢。角质形成细胞还可通过合成和分泌多种细胞因子影响黑素代谢。这些细胞因子有黑素生成因子、阿黑皮素原及其衍生物、内皮素、神经肽、干细胞因子及一氧化氮等,黑素生成因子与黑素细胞相关受体结合,活化腺苷酸环化酶,提高细胞内环磷腺苷(cAMP)水平,增强酪氨酸酶活性,刺激黑素细胞分泌、增殖,促进黑素形成;内皮素与黑素细胞内皮素受体结合,刺激黑素细胞增殖、增加酶活性、合成黑素。稳定期白斑中角质形成细胞内皮素-1分泌大增,外毛根鞘无活性黑素细胞被激活,并向脱色区游走。神经肽中的神经纤维生长因子与成纤维细胞生长因子对黑素细胞生长起调节作用,通过激活黑素细胞基因表达或促进黑素细胞有丝分裂而发生作用;干细胞生长因子在cAMP作用下促进黑素细胞增殖和黑素合成;一氧化氮是在一氧化氮合酶的催化下生成的,其过量合成可引发自由基级联反应,导致细胞损伤。

角质形成细胞还可在外界因素如中波紫外线、接触过敏性皮炎等刺激下既释放细胞因子又释放炎症介质;花生四烯酸在5-脂氧合酶与环氧化酶作用下分别代谢为白三烯和前列腺素,通过增加腺苷酸环化酶等途径,增强黑素生成因子正向调节及酪氨酸酶活性,使黑素细胞增殖,黑素合成增多,致色素沉着。

其他原因

自由基因素:随着对白癜风发病机制研究的深入,发现患者自由基防御系统中某些酶活性降低,表皮内过氧化物积聚,造成氧化应激、干扰生物嘌呤循环,直接或间接损伤黑素细胞而白变。

微量元素相对缺乏说:不少报道及我们的经验提示白癜风患者血液及皮肤中铜或铜蓝蛋白值低于正常对照组,其结果导致酪氨酸酶活性降低,从而影响黑素的代谢。

如上所述,有关白癜风的发病机制众说纷纭,每种说法有其一定的依据,也有其一定的片面性,但也提示不同患者或型别(亚群)的发病机制可能不同。综合各家观点,一般认为,其发病是具有遗传素质的个体,在多种内外因子的激发下表现为免疫功能、神经精神及内分泌、代谢功能等各方面的紊乱,导致酶系统的抑制或黑素细胞的破坏或使黑素体的生成或黑化障碍,致使色素脱失。

临床症状

全身任何部位的皮肤均可发生。损害处皮肤颜色减退、变白。好发于易受摩擦及阳光照晒的暴露部位以及褶皱部位,掌跖、黏膜及视网膜亦可累及。特别是颜面部(如眉间、眉毛内侧、鼻根与颊部内侧相连部位、耳前及其上部,包括前额被发部之发际,帽沿处以及唇红部)、颈部、腰腹部(束腰带)、骶尾部、前臂伸面与手指背部等。躯干与阴部亦常可发生。白斑多数对称分布,亦有不少病例损害沿神经节段(或皮节)排列。在对称分布于眼睑及四肢末端的病例常见掌跖部白斑。除皮肤损害外,口唇、阴唇、龟头及包皮内侧黏膜亦常累及。初发于手侧缘者有发展成肢端性白斑倾向,初发于脐部者有发展成泛发性白斑倾向。

初期多为指甲至钱币大,近似圆形、椭圆形或不规则形。也有起病时即为点状减色斑,境界多明显。有的边缘绕以色素带。在少数情况下白斑中混有毛囊性点状色素增强,后者可增多、扩大并相互融合成岛屿状。白斑处除色素脱失外,患处没有萎缩或脱屑等变化。白斑上毛发可失去色素以至完全变白,亦有毛发历久不变者。

白癜风患者症状:皮损处色素完全脱失,呈乳白色,边缘清楚

白癜风患者症状:皮损处色素完全脱失,呈乳白色,边缘清楚

白斑的数目不定,可局限于身体的某部位而很少变化或自行消失。多数病例往往逐渐增多、扩大,相邻的白斑可相互融合而连成不规则的大片,泛发全身,如地图状。有时正常的皮肤残留在白斑之中,被误视为色素沉着,如发生于面部者常被误为黄褐斑。

有些白斑的边缘有一条稍隆起的炎症性暗红色轮,可持续数周之久。早期多无症状,故易于忽略。对于边界模糊而又无色素再生的初期白斑,有时难以辨认,不能早期诊断。色素脱失的程度因人而异,而且在同一人体,随着部位不同而显示不同色调,其色调可多至3种,即自内向外表现为白色、灰白色、近正常肤色之三色反应。有的完全变白,周围皮肤微红或呈灰白色。这些表现大致能帮助观察黑素生成及其消减程度。

参照白癜风的可能病因、有关实验指标并结合白斑的形态、部位、分布范围和治疗反应,白癜风可分为两型、两类、两期。

两型

即寻常型和节段型:

寻常型:包括:

  1. 局限性(单发性):单发或群集性白斑,大小不一,局限于某一部位;
  2. 散发性:散在性、多发性白斑,往往对称分布,白斑总面积不超过体表面积的50%;
  3. 泛发性:多由散在性发展而来。白斑多相互融合成不规则大片而累及体表面积的50%以上,有时仅残留小片岛屿状正常肤色;
  4. 肢端性:白斑初发于人体的肢端或末梢,如面部、手足指(趾)等部位,而且主要分布在这些部位,少数可伴发躯体的泛发性白斑。

节段型:白斑为一片或数片,沿某一皮神经节段支配的皮肤区域走向分布,呈节段性。

两类

根据病变处色素脱失情况,白斑分为完全性和不完全性两类。

  1. 完全性白斑:为纯白色或瓷白色,病变处黑素细胞消失,对二羟苯丙氨酸(DOPA)反应阴性,没有黑素生成能力,采用药物内服外涂已没有效果。
  2. 不完全性白斑:脱色不完全,白斑中有色素点,病变处只是黑素细胞数目减少或功能减退,DOPA反应阳性,还有黑素再生能力,药物治疗有效。

两期

即进展期和稳定期。根据病情发展,白癜风又可分为进展期和稳定期。在进展期,白斑增多,原有白斑逐渐向正常皮肤移行、扩大,境界模糊不清,容易产生同形反应并加重病情。在稳定期,白斑停止发展,境界边缘色素加深。

本病一般无自觉不适。少数病例在发病之前或同时,以及白斑发展蔓延时局部有痒感。患处曝晒日光后,特别是浅色肤种人易出现潮红、疼痛、痒,甚至起疱。有的患者甚至阴天在户外短时间暴露也会发生上述症状。在进展期,脱色斑片常可见到由于外用药物的强烈刺激而使白斑扩大。不少病例还可在遭受机械性、压力、搔抓和摩擦(如紧身衣、过紧的胸罩、裤带、月经带、疝托等),使原先正常的皮肤白变或原来的白斑扩大的同形反应现象。其他形式的局部刺激,如烧伤、晒伤、放射线、冻疮、感染等也可有此反应,甚或因此反应而泛发全身。

一般夏季发展较快,冬季减慢或停止蔓延。病程长短不一,常在曝晒、精神创伤、急性疾病或手术等产生严重的应激状态下迅速扩散。也可缓慢进展或间歇性发展,或可长期稳定不变,或有一部分先在患部出现一些色素沉着的斑点,以后逐渐增多和扩大,而缓慢恢复正常的肤色。完全自愈者较少,亦有不少愈后复发者。故有人认为白癜风是一种慢性进行性发展的疾病。

如同皮肤一样,眼内也有黑素细胞,一旦受累也可引起相应的病变,其病变归纳有脉络膜视网膜上皮局限性或弥漫性脱色或变性、色素斑或斑点、色素分布不均、眼底呈豹纹状、视盘萎缩、视网膜动脉变狭与骨针(bone spicule)样形成、夜盲等。一般无视力障碍,这是由于白癜风眼部病变大多局限在周围而不靠近角膜之故。

组织病理

表皮黑素细胞及黑素颗粒明显缺少,基底层多巴染色阳性的黑素细胞往往完全缺乏。白癜风的组织改变与黑素细胞受破坏符合。在较早的炎症期可观察到所谓白癜风隆起性边缘处的表皮水肿及海绵形成,真皮内见淋巴细胞和组织细胞浸润。镀银染色和电子显微镜观察皮损部末梢神经有变性改变,无黑素细胞及黑素体,D0PA反应减弱或阴性,角质形成细胞不含黑素体,少数细胞有粗面内质网扩张,白斑边缘区可见到大而形状奇特的D0PA阳性黑素细胞,胞核固缩,核间隙加宽,粗面内质网高度扩张,部分呈环状,胞质中出现空泡,树枝状突长而充满黑素体,后者常呈聚集状态,包膜不清,溶酶体内残留黑素颗粒。

角质形成细胞变性,空泡形成,粗面内质网扩张,细胞间隙加大,桥粒减少、断裂甚至消失。朗格汉斯细胞体变大、深染、胞突消失,有深切迹,粗面内质网扩张,水泡形成,以及细胞积聚现象。有人还观察到远离白斑部位所谓正常着色亦显示上述3种细胞即黑素细胞、角质形成细胞及朗格汉斯细胞异常,较白斑边缘处变性改变稍轻,但角质形成细胞变性比白斑区显著。还观察到表皮基底板模糊、增厚甚至断裂。真皮可见淋巴细胞、组织细胞及嗜色素细胞。

诊断及鉴别

典型白癜风易于诊断。对早期脱色不完全、边缘模糊的损害需与以下疾病相鉴别:

贫血痣:这是一种先天性减色斑,多在出生时即已存在,终生不变。摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处依然如故,由此可与白癜风区别。

无色素性痣:出生时或出生后不久发病,损害往往沿神经节段分布,表现为局限性或泛发性减色斑,境界模糊,边缘多呈锯齿状,周围几乎无色素增殖晕,有时其内混有淡褐色粟粒至扁豆大雀斑样斑点,感觉正常,持续终生不变,是神经痣之一型。

获得性色素减退症(acquired hypomelanosis):该病症不是由于原发性黑素细胞的结构、功能的遗传缺陷所致的色素减退,也不是原发性黑素体合成的减少,而是一种继发性色素减退症。

易与白癜风混清的有:

花斑癣:在婴幼儿病例,其淡白色的斑常发于面颊、额及眉间,由于经常擦洗,表面不易附着鳞屑,故极易与早期白癜风混淆,应予以注意。

盘状红斑狼疮:特别是发于面颊及唇部的盘状红斑狼疮,治愈后常遗留下界限清楚之脱色素性斑片而类似白癜风,但是此脱色斑总有些萎缩及毛细血管扩张,有时尚可发现黏着性鳞屑及其下扩大的毛囊口与角质栓。

黏膜白斑:唇黏膜及会阴部白癜风常易误诊为黏膜白斑。黏膜白斑多呈网状、条纹状或片状,为白色角化性损害,常剧痒。而白癜风仅是色素脱失,表皮正常,在邻近皮肤或其他处常可找到脱色性病变。

其他:某些化学物质的局部应用可致病理性色素减退。使用氢醌霜治疗色素沉着病,在治疗过程中可发生白癜风样白皮病,或点状白皮病。又如长期应用橡胶制品的人员如戴橡胶手套的工人,穿合成橡胶制造的凉鞋均可能引起持久性色素脱失斑,其机制也在于这些制品中含有氢醌衍生物。其他化合物如盐酸噻唑胍基呋喃星(guanofaracin)、含酚杀菌剂如儿茶酚的各种衍生物,特别是对三丁儿茶酚和酚的衍生物对三丁酚、对三戊酚及羟基茴香醇、4-异丙基儿苯酚、缩巯乙胺等,实验证明这些都是酪氨酸酶的竞争性抑制剂,可抑制色素形成,有时还可破坏黑素细胞。

预防及治疗

白癜风是难治性疾病,疗程长,其治疗目的在于:

  1. 给予局部异常的黑素细胞再生黑素的能力,或刺激黑素细胞的形成,促进其发育及再生以产生较多黑素;
  2. 阻抑疾病机转的进行,使其不再继续发展;
  3. 使皮损周围色素区变淡,边缘模糊不易分辨。

故白癜风的治疗方法及治疗药物的选择应因人而异。在选择治疗方法与药物之前,首先应确定白斑的类型和期别,并因人而异地选用疗法与药物。

进展期白斑

一、糖皮质激素

治疗白癜风的机制尚不清楚。白癜风的发病机制之一是与免疫有关,如寻常型白癜风,故运用糖皮质激素有可能增强对黑素细胞的保护或是局部抑制其免疫反应、阻抑病情、赋活黑素细胞再生色素。适用于炎症或免疫反应引起的白癜风,分为系统性用药与局部外用两种。

系统性用药:适用于进展期及泛发性白斑,尤其对应激状态下白斑迅速发展及伴发免疫性疾病者,系统性糖皮质激素治疗可阻止快速进展期的病情快速发展。有时对呋喃香豆素类药物无效者,加用或换用糖皮质激素后可望获效。糖皮质激素品种繁多,使用剂量不一,笔者推荐的小剂量泼尼松治疗安全、有效:泼尼松每日15mg,分1~3次服用,连服1.5~2个月。见效后每2~4周递减1片(5mg),直至隔日服1片,维持3~6个月。国内报道有效率为74%~90%,显效率为27.5%~50.0%。应用时应注意药物的禁忌证及可能出现的不良反应。

局部外用:以糖皮质激素配制成不同剂型的外用药,如软膏、霜剂、凝胶、溶液等外涂白斑处。局部涂用糖皮质激素制剂仅适用小于体表面积10%的小面积白斑,尤以进展期的白斑疗效为好。国内报道有效率为56%~90%,显效率为20%~60%。外用糖皮质激素种类应依皮损部位及年龄选择使用:面部及黏膜部位选用弱效的,如0.05%地奈德(desonide)霜、0.1%地塞米松霜等;其他部位选中效至强效的,如0.2%戊酸氢化可的松、0.05%卤美他松软膏等;幼小儿童选弱至中效的,而年长儿童及成人可用强效的。长期、连续在同一部位涂药易引发痤疮样皮疹、毳毛增多、毛细血管扩张、皮肤萎缩等不良反应。此外,眼周涂药要特别小心,因为有诱发眼内压增高和青光眼的报道。糖皮质激素针剂白斑皮内注射治疗白癜风的疗效不比外涂糖皮质激素治疗的效果好,并易产生局部的不良反应,而且经注射治疗无效的病例改用其他疗法亦难以取得疗效。

二、中医中药

中医药治疗适用于各型各期的白癜风,疗效肯定。中医认为情志内伤可以造成肝气郁结、气机不畅、复受风邪搏于皮肤,致气血不和,血不能营养肌肤;日久肝气横逆而犯脾,出现肝脾不和,风湿遏于络脉;肝肾同源,肝亏肾虚,营卫无畅达之机,皮毛腠理失养而致病。疏肝解郁、活血去风是治疗白癜风的主要法则。治疗时依据辨证兼用滋肝补肾、调整免疫的药物,同时考虑到有利于恢复或加速黑素细胞合成黑素,可在处方中酌情加入白芷、独活、苍术、虎杖、沙参、补骨脂等富含呋喃香豆素类物质。

基本方:全当归10g,郁金10g,白芍10g,八月扎15~30g,益母草12~16g,白蒺藜12~18g,苍耳草12~15g,茯苓10~12g,灵磁石(或自然铜)30g,随症加减。若服汤药不便,可服白驳丸、白蚀丸或白灵片等,六味地黄丸、当归丸、归脾丸亦有治疗作用。

其他:补骨脂、菟丝子、山栀子、白芷、潼蒺藜、乌梅、三季红(即夹竹桃)等,任选一种,取30~50g,侵入100mL75%乙醇或白酒中,1~2周后取液外搽,每日1~2次。

稳定期白癜风

一、光化学疗法

光敏剂加长波紫外线照射治疗疾病的方法,呋喃香豆素类药物是治疗白癜风常用光敏剂。补骨脂素是这类药物的代表。目前可供选择使用的有8-甲氧沙林(8-MOP)、5-甲氧沙林(5-MOP)与三甲沙林(TMP)3种。这些都是光敏物,使用时,需配合适当阳光或中长波紫外线照射并结合患者肤色及治疗反应随时调整照射时间(或剂量)与药物浓度,以求疗效最佳、不良反应最小。药物的作用机制尚不清楚。有认为光化学治疗能刺激白斑区毛囊内残余的黑素细胞增生及肥大,皮损边缘的黑素细胞亦有同样改变;同时皮肤经紫外线照射后能将还原黑素氧化为黑素,促使其扩散;由于临床或亚临床光敏性炎症反应,破坏了皮肤中的巯基化合物,使其活性增加,黑素细胞内黑素体增多、移动加快、黑素细胞树枝状突运动加快,从而加速黑素合成代谢,使白斑的色素逐渐恢复;有人认为是抑制了表皮中某种能破坏黑素细胞的有毒生化过程;还有人认为其可影响免疫系统功能。光化学疗法分外用与内服两种

内服法:用于白斑>20%体表面积的稳定期白斑。8-MOP按0.3~0.6mg/kg或TMP按0.6~0.9mg/kg顿服,隔日或每周服2次,至少连服3个月。服药1.5~2小时后照射阳光或中长波紫外线。照射时间因人而异,从1~5分钟开始,以达到轻度红斑或亚红斑为度,依疗程中皮肤色泽加深情况,逐渐增加照射剂量,最长≤30分钟。要求每次照射产生一定程度光毒反应,以达最大程度色素再生。需注意疗效不随光毒反应的强度而增加,照射时应避免水疱反应。从8-MOP与TMP的光敏效果看,以TMP为好,且副作用小,故治疗白癜风更为有效。有学者比较了TMP与8-MOP,发现色素再生的必要光能量分别是产生红斑的光能量的1/30与1/2,而且TMP对肝功能影响轻微。亦有认为两者疗效相近。治疗期间忌食酸橙、欧芹、芹菜、芥菜、胡萝卜等食物,以免影响疗效。

外用法:用于12岁以上的稳定期白癜风患者,更适用于局限性或几块散在白斑。使用8-MOP的酒精液或0.3%软膏,依皮肤类型选择浓度,涂药面积≤20%体表面积。每日、隔日或每周2次。涂药30~60分钟后照日光或长波紫外线,每次照射从30秒逐渐增至10分钟。外涂治疗易刺激局部产生红斑、肿胀及水疱反应。低浓度不影响疗效,又可减少不良反应。外涂药可避免内服药物所可能引起的一些不良反应。光化学疗法治疗白癜风的效果是肯定的,但对此疗法的评价不一。有效率在30%~60%,相差悬殊。疗效与年龄、型别、病期、病程、部位及肤色有关。起效慢(需3周~3个月)、疗程长(需连续治疗100~300次),且多认为其复发倾向明显而且治疗后肤色反差加大,美容效果差。此外,尚有一些禁忌证及毒副作用限制了其应用。中药补骨脂及其提取物制斑素(包括白芷、独活、无花果叶等)亦属此类物质并已用于临床,如有用1%牛尾独活酊及杭白芷酊或软膏配合日晒治疗白癜风获效的报道。复方氮芥酊(每100mL 95%乙醇中含盐酸氮芥与非那根各50mg),盐酸氮芥曾是我国20世纪60年代治疗白癜风的主要外用药,药物起效快,但再生色素于停药后易消失。该药物局部反应多,其中接触性皮炎发生率在50%以上,常因强烈反应使白斑扩大、蔓延,甚至泛发全身,目前已较少应用。10%~20%香柠檬油酊、1%斑蝥酊也可用于稳定期白癜风。

二、光疗

是利用不同波长光源的物理特性治疗各种皮肤疾病,常用的有激光、紫外线和红外光等。

窄波紫外线(UVB 311nm):1997年Westerhof等首次报道单独照射治疗白癜风,起始剂量为0.075J/cm2,以后逐次渐增20%,直至出现局部红斑,并与PUVA比较,结果PUVA治愈率为46%,UVB为67%。认为该波段紫外线照射无光变应性反应,光毒性小,色素恢复较一致,色差小,疗效好。长期照射皮肤无过度角化,疗程更短,安全性大。

单频准分子激光(UVB 308nm):这是一种新型的紫外线光源,又称靶式UVB(targeted UVB)。与传统的紫外线疗法相比有3个特点及1个不足:

  1. 需要的治疗次数及累积照射剂量更少;
  2. 患者依从性好;
  3. 其光束仅几厘米,仅使受累的皮肤暴露于照射光中,故更安全;
  4. 对全身泛发皮损治疗耗时、困难。

对进展期白癜风亦可单独进行窄波紫外线及单频准分子激光照射治疗。有认为对窄波UVB无效者改用单频准分子激光治疗亦可获效。对光疗无效病例可酌情改用药物或手术治疗。

三、手术治疗

当患者应用药物疗法无效且处于稳定期的局限性小面积白斑,特别是节段型者,可考虑应用外科或内外科联合疗法。手术治疗白癜风的方法有移植治疗、纹色法与皮肤磨削术3种,其中移植治疗应用较广,又可分为组织移植与细胞移植。手术治疗不适于幼小儿童,因其依从性差。

组织移植:即采用不同的取皮法从患者自身肉眼正常的皮肤处取下供皮并将其移植到白斑处的一种治疗方法。组织移植包括全厚层钻孔移植、薄层削片移植、单株毛囊移植与发疱移植等。

细胞移植:目前有两种即表皮细胞悬液移植与培养的黑素细胞移植,后者是借用细胞培养术来增殖黑素细胞的数量,然后将其移植到白斑处的一种手术。一般从患者皮肤中分离黑素细胞进行培养、增殖,最后进行移植。近年有学者报道用同种异体黑素细胞培养后移植治疗白癜风。

在上述几种移植治疗中,细胞移植的临床经验不多,薄层削片移植和负压吸疱移植成功率高,经移植未达到复色的缝隙可采用全厚层钻孔微移植来弥补。

移植成功率受多种因素影响,研究表明白斑处有微环境的改变,此外,黑素细胞体外培养后有无变化,染色体的正常核型有无畸变可能,移植片对人体有无不良影响以及远期效果等均需做进一步观察与研究。

四、遮盖疗法

遮盖疗法是指用含染料的化妆品涂搽白斑处,使白斑颜色接近周围正常皮肤色泽的一种疗法,故又称美容疗法。疗效短暂,多因社交需要而使用,可给患者带来自信。需指出的是,常用、久用遮盖剂者会影响白癜风的治疗效果。

五、脱色疗法

又称逆向疗法,使用脱色剂外涂久治不愈的白斑边缘着色过深的皮肤,使之变淡,接近于正常皮肤色泽,即减轻色差,达到美感的目的。对多种治疗无效且白斑面积达50%~80%体表面积者,可推荐行脱色疗法。常用的脱色剂有3%~20%氢醌单苯醚霜、3%~20%过氧化氢液等。但外用这些脱色剂不一定能达到预期的效果,且所需脱色时间亦较长,一般要外用10个月或更长时间;少数病例应用脱色剂脱色的部位还有可能诱发新的白斑;外用脱色剂还有一些不良反应。

近年来有应用调Q红宝石激光或局部外涂4-对甲氧酚(4-methoxylphemol)去除残留色素的报道。但是治疗一段时间,仍会有一些病例出现毛囊口色素沉着,这是由于毛囊的黑素细胞位置较深,一般的脱色治疗难以达到。激光仅选择性破坏黑素,而不能破坏外毛根鞘无色素的黑素细胞。

六、一些治疗白癜风的新药

国外发现一些药物兼有治疗白癜风的功效,如卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏、凯林凝胶、前列腺素E2凝胶、他克莫司软膏、米诺地尔酒精溶液及苯丙氨酸内服及外用。有关这些药物治疗白癜风的安全性及疗效大多处在验证之中,尚缺大样本及多中心的临床研究报道。

坚持治疗,愈后巩固一段时期有助于防止复发。进行期慎用刺激性药物,勿损伤皮肤,避免机械性摩擦,衣服宜宽大适身。注意劳逸结合、心情舒畅,积极配合治疗。对因郁致病,又因病致郁的患者进行心理疏导。平时尽可能少吃维生素C,因为维生素C能使已形成的DOPA醌还原成DOPA,从而中断了黑素的生物合成。另一方面,维生素C既会减少肠道吸收铜离子,又能降低血中血清铜氧化酶活性,从而影响酪氨酸酶活性,平时宜多进食豆类及其制品。注意室外锻炼身体,适度接受日光浴。

蓝色白癜风

蓝色白癜风(Blue Vitiligo)由Ivker等于1994年首先报道,系指伴有加杂症,如感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的白癜风患者,特别是进展期白斑,在接受某些药物(如博来霉素、叠氮胸苷等)治疗的过程中,通常于治疗后3~6周开始,大部分白斑呈蓝色调,将此称为蓝色白癜风。蓝色调发生的可能原因与炎症后色素沉着及廷德耳效应(Tyndall effect)有关。以后随着白癜风病情的控制,黑素的再生、着色,蓝色调会逐渐消失。

白斑出现蓝色调前局部无炎症及瘙痒症状,发生蓝色白癜风的同时或之后,可出现蓝色的甲半月及甲纵行黑素带。有时黏膜亦可受累。蓝色损害的组织病理示表皮无黑素细胞,真皮有大量噬黑素细胞。电子显微镜示表皮内未见细胞内包涵体,真皮内无异物。发生蓝色白癜风的患者往往HIV阳性。

分别治疗HIV感染和白癜风。

五色白癜风

五色白癜风(Pentachrome Vitiligo)系指在未经治疗的进展期白癜风患者皮肤上观察到5种深浅不同的颜色,由内向外依次为白色、淡褐色、棕黄色、深褐色和周围皮肤正常肤色。原因不明。任何部位均可发生,常为多发性、对称分布。但是,大部分皮损为白色或棕黄色。Koebner现象阳性,Wood灯照呈白色。组织病理示脱色处表皮无黑素,DOPA染色阴性。棕黄色处表皮黑素及黑素细胞减少。色素增加处表皮黑素及黑素细胞数目增加。在脱色处和色素增加处真皮可见少量淋巴细胞和噬黑素细胞。

治疗方法同白癜风。

晕痣型白癜风

本病又称离心性后天性白斑、晕痣(halo nevus),可能是白癜风的一型,有时和白癜风同时发生。通常是指围绕色素痣的局限性色素减退。此后痣本身也可退色而皮损继续发展。1887年Hebra首先记载了以色痣为中心的白斑,1916年Sutton进行详细研究,并认为是白癜风的一个少见病种,故又称为Sutton白斑或Sutton痣。与此同时日本人筱本更从组织上确认了以痣为中心的白斑,其性质与白癜风一样。1923年Stokes结合临床和组织学研究,确定了中心痣是痣细胞痣。1936年Feldman和Lashinsky建议使用晕痣为病名。

晕痣与白癜风在同一患者中的发病率文献中报道不一,据统计资料有1%~47.8%的晕痣患者发生白癜风,约有0.5%~50%的白癜风患者伴发晕痣,其中又以泛发性白癜风患者的晕痣发病率高。由于晕痣的白晕与白癜风的脱色,两者的临床表现均为呈白色的色素脱失斑,在组织病理学和超微结构方面的改变也相类似,又由于有的病例当晕痣中央痣消失后,其白晕扩大,随之身体其他部位陆续发生新白斑的病例,因此研究者大多认为晕痣是白癜风的一种类型。也有不少人对此持有不同的看法。有关本症详细情况请参阅:http://www.tsu.tw/edu/2297.html

豹斑状白癜风

豹斑状白癜风(Leopard Vitiligo)是指在典型的鱼鳞病皮损中兼有广泛豹点状色素脱失,如豹斑状。在脱色斑内毛发变白。有家族史。1986年Bhargara首次报道此病,患者为男性印度籍黑人。该患者先有寻常性鱼鳞病,20岁时在鱼鳞病损害内出现广泛豹点状色素脱失,极似豹皮。患者有兄妹8人,2个妹妹有同样疾病,而3个哥哥及1个小妹没有鱼鳞病及白癜风。

治疗:本病无特殊治疗方法。

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