月经疹

月经疹(Exanthema Menstruale)是指与月经周期密切相关的发疹性皮肤病。一般在月经来潮前数天发生,月经结束后渐消失,周期性发生。由黄体酮引起的称自身免疫性黄体酮皮炎(autoimmune progesterone dermatitis,APD),若系雌激素产生的则名自身免疫性雌激素皮炎(autoimmune estrogen dermatitis,AED)。此外,还包括经前综合征(premenstrual syndrome,PMS)、原有皮肤病加重和痛经疹。

病因及发病机制

生育期妇女体内的性激素(雌激素和黄体酮)随排卵周期而发生变化,这一变化会使女性皮肤的生理功能也发生改变如皮脂分泌、皮肤敏感性等,从而可加重或发生某些皮肤病。此外,机体也可对某种性激素产生自身免疫反应,由此引起过敏性发疹。

月经周期后半期机体代谢率增高,皮肤血液循环加快以及皮肤耐受性降低,可引起颜面潮红、皮肤瘙痒和炎症加重等。

许多研究表明PMS主要是由于黄体酮的周期性变化,然后影响中枢神经递质和周围组织所致,而黄体酮撤退则可能是PMS的激发因素。PMS发生在排卵周期的特定时间——晚黄体期,此期女性可出现痤疮和皮脂溢出增多,并有精神和行为症状,可能与雌激素和黄体酮作用有关。

APD周期性发生符合体内黄体酮的动力学变化,但确切的发病机制仍不清楚,可能是对体内黄体酮或其代谢产物发生的一种自身免疫反应。间接免疫荧光检查发现部分患者体内有抗黄体酮的自身抗体(IgE或IgG4)。有研究显示体外干扰素γ释放增多,提示Th1细胞因子参与了本病的发生。此外,黄体酮皮肤试验可出现即刻型(30分钟)和迟发型(24~48小时)反应,表明Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应与本病发生有关。患者嗜酸性粒细胞增高,治疗后嗜酸性粒细胞下降。

临床症状

  1. 经前综合征(premenstrual syndrome):典型的PMS在经前7~10天开始出现症状,逐渐加重,至经前2~3天达高峰,月经开始后4天内症状消失。PMS可有许多症状,严重程度不一,主要是精神症状和躯体症状。严重者几乎都有精神症状,表现为焦虑(70%~100%)、抑郁(约35%)、失眠、健忘等。躯体症状以经前头痛最为常见,其次是乳房胀痛或体重增加、盆腔痛,也可出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、尿频等。约一半患者有低血糖症状,患者基础代谢率增高,可有甲状腺肿大,前列腺素、血管紧张素及醛固酮增高。皮肤表现主要是痤疮(70%)、头皮多油(30%)、头皮干燥不适(50%),还可有手足及面部水肿,眶周皮肤色素沉着。
  2. 原有皮肤病加重:月经前面部炎性疾病如酒渣鼻、痤疮、红斑狼疮皮疹加剧或易激惹,单纯疱疹和口疮常定期发生。银屑病、扁平苔藓和湿疹有不同程度的加重,肛门和生殖器瘙痒明显增剧。
  3. 自身免疫性黄体酮皮炎:Géber于1921年首次报道1例与月经有关的荨麻疹,并证明病情的变化与黄体酮波动有关。1964年,Shelley将本病命名为自身免疫性黄体酮皮炎(国内也有称本病为月经疹)。APD多见于20~30岁,在月经前5~10天开始出现皮疹,经前达高峰,但也可发生在妊娠早期。好发于面部、躯干、四肢、口腔黏膜和外阴,有时发疹呈固定性,即每次发作均在同一部位(下图)。皮疹有风团、丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱、紫癜等,类似湿疹、多形红斑、汗疱疹或荨麻疹等,黏膜损害主要是口腔和生殖器溃疡。有不同程度瘙痒。月经开始后皮疹逐渐自行缓解,并随月经周期反复发生。
  4. 自身免疫性雌激素皮炎:皮疹为瘙痒性丘疹和风团,形似湿疹或荨麻疹。在月经开始前发生或加重,并随月经呈周期性发作,妊娠期和绝经后皮疹消退。
  5. 痛经疹:可能属APD,见于痛经的女性,月经来潮时发生,皮疹为红斑、风团、丘疹、水疱等,好发于面部、躯干和四肢。

月经疹症状:每次月经前数日,在背上部脊椎两侧同一部位皮肤发生湿疹样皮损

每次月经前数日,在背上部脊椎两侧同一部位皮肤发生湿疹样皮损(南京医科大学第一附属医院 李敏提供)

月经疹症状:每次月经前口唇发红、肿胀,表皮剥脱

每次月经前口唇发红、肿胀,表皮剥脱(南京医科大学第一附属医院 李敏提供)

诊断及鉴别

本病皮疹缺乏特异性,主要是根据皮疹在月经前发生或加重,月经开始后逐渐缓解和消退,随月经周期反复发生。经前综合征除皮疹外尚有精神症状和躯体症状;自身免疫性黄体酮皮炎患者黄体酮皮内试验阳,雌激素皮内试验阴性,而自身免疫性雌激素皮炎则反之;痛经疹除皮疹外,尚有痛经。

实验室诊断:

  1. 黄体酮皮内试验:在前臂屈侧皮内注射黄体酮水溶液0.01mL(50mg/mL),使局部产生0.3~0.4cm大的皮丘,30分钟内出现风团为即刻型反应阳性,若在24~96小时内产生浸润性结节则为迟发性反应阳性。
  2. 激发试验:口服或肌内注射黄体酮后,皮疹复发或加重。

预防及治疗

  1. 经前综合征:在黄体期补充黄体酮可有效;达那唑(danazol)200mg/d能减轻乳房痛,对严重PMS患者,可用达那唑200mg,每日2次;5-羟色胺类抗抑郁剂能有效减轻PMS的症状;有明显焦虑和易怒的患者可选用阿普唑仑(alprazolam),它是惟一在黄体期用药有效的药物,剂量应个体化;螺内酯可减轻水钠潴留,对精神症状也有效;还可选用维生素E、维生素B6等。
  2. 自身免疫性黄体酮皮炎:可选用人工合成的雌激素如炔雌醇(ethinylestradiol),主要是抑制排卵,使血清黄体酮水平下降,用量为0.035mg/d;对雌激素治疗无效者可用他莫昔芬(tamoxifen),它是一种抗雌激素药,有较强的抑制排卵的作用,用法是20mg/d,连续用2个月;达那唑能抑制促性腺激素、雌激素和黄体酮的分泌,用法为200mg,每日2次,连用3日,于月经前数日开始口服,能较好地控制皮疹的发生;糖皮质激素仅对部分患者有效,瘙痒剧烈可选用抗组胺药。对药物治疗无效且症状严重者可做两侧卵巢及子宫切除。
  3. 自身免疫性雌激素皮炎:他莫昔芬10mg,每日1~3次,于月经前10~14日开始用,但有增加子宫内膜癌的危险。

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