多囊卵巢综合征(PCOS)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome)简称PCOS,又名斯坦-利文撒尔综合征(Stein-Leventhal syndrome)。系由于卵巢多囊样变,分泌过多的雄激素,引起月经紊乱、持续排卵障碍和高雄激素血症及其相关症状。其主要临床表现有多毛、痤疮、雄激素依赖性脱发、月经稀少或闭经、不育、肥胖等。本病育龄妇女中的患病率为5%~10%。

病因及发病机制

本病的高雄激素血症和排卵停止可由卵巢、肾上腺、外周组织(皮肤和脂肪)及下丘脑-垂体异常引起。过量雄激素主要来源于卵泡膜细胞良性增生,其次是肾上腺,两者之间有双向影响,即卵巢因素可引起肾上腺分泌过多的雄激素或对ACTH过度敏感,而肾上腺雄激素过多又可使卵巢产生更多雄激素。患者毛囊内Ⅰ型5α-还原酶的活性高于正常人是产生多毛的原因。脂肪细胞内的芳香化酶增多,雄稀二酮外周芳香化增加,使雌酮(E1)水平升高。肥胖与遗传因素、胰岛素抵抗、高胰岛素血症及瘦素抵抗等有关。

用GnRH类似物可抑制血浆睾酮,表明卵巢性高雄激素血症是黄体生成激素(LH)依赖的。PCOS患者的GnRH/LH脉冲频率增高,卵巢分泌过多的雄激素在外周组织转化为E1,E1又刺激垂体,使其对GnRH的敏感性增高,产生更多的LH,形成恶性循环。

临床症状

青春期发病。有许多身体变化和生化异常。月经异常主要表现为月经稀少、闭经或功能失调性子宫出血,偶有无排卵月经。患者因排卵障碍而不孕。肥胖发生率约50%,主要是中央性肥胖(男性肥胖),即脂肪堆积在内脏和腹部及腰臀比例增大,患者多有胰岛素抵抗。

皮肤异常由雄激素增高所致,主要症状:

  1. 多毛,发生率美国约70%,日本为10%~20%,表现为毳毛增长变粗,颜色加深。多见于唇、下颌、乳晕、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处。
  2. 痤疮,青春期的严重痤疮提示PCOS。皮疹主要见于面部,也可发生在背、上胸和肩部。
  3. 雄激素依赖性脱发,表现为头顶发稀。
  4. 黑棘皮病,系重度胰岛素抵抗所致,多见于有胰岛素抵抗的多毛患者,发生在皮肤褶皱处,尤其是外阴,也可见于颈背、乳房下、腋窝、股内侧,表现为皮肤增厚和肤色加深,类似天鹅绒。

实验室检查:血清雄激素(包括T、DHT、A2、DHEA、DS)、雌酮[El增高,E1/E2(雌二醇)>1]、LH(LH/FSH>2~3)水平升高,部分患者血清胰岛素、PRL、瘦素增多。B超显示两侧卵巢体积增大(≥10mL),卵泡数增多(≥10~12个)和直径变小。

诊断及鉴别

2003年荷兰鹿特丹新的PCOS诊断标准是:

  1. 稀发排卵或无排卵;
  2. 临床和(或)生化的高雄激素血症;
  3. 多囊卵巢。

3项中具备2项可确诊,但需排除其他原因引起的高雄激素血症。需要鉴别的疾病有库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生、特发性多毛症、高催乳素血症、间质卵泡膜增生、卵巢分泌雄性激素的肿瘤、甲亢和甲减等。

预防及治疗

多毛和痤疮的药物治疗可选用:

  1. 达因-35,该药为复方短效避孕药(乙炔雌二醇0.035mg和环丙孕酮2mg),可抑制毛囊中的5α-还原酶,使性激素结合蛋白(SHBG)水平升高。
  2. 螺内酯,其抗雄激素的作用是通过抑制5α-还原酶,与二氢睾酮竞争结合雄激素受体。剂量一般为50~100mg/d,需用6个月以上可有明显疗效,用药期间须避孕,并注意防止高血钾。

此外,月经周期不规则者可用安宫黄体酮或达因-35;肥胖和胰岛素抵抗者应加强体育锻炼,控制饮食尤其是糖、脂肪等,并给予胰岛素增敏剂如二甲双胍、罗格列酮或α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖。不孕者可用促排卵药物,也可行卵巢楔形切除术或腹腔镜下多囊卵巢打孔术。

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