卵巢过度刺激综合征的治疗和预防

选择合适体外受孕对象是预防卵巢过度刺激综合征的重要措施

凡有严重自身免疫性疾病(如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮)、肝功能障碍、严重肾脏病变、高凝状态及既往有血栓栓塞性疾病者不宜接受体外受孕。

系统性红斑狼疮或原发性抗磷脂综合征(primary antiphospholipid syndrome,PAPS)由于本身的高凝状态,行体外助孕时,更易发生血栓栓塞性病变及其他并发症。给予肝素治疗后又易发生骨量减少,妊娠后易并发妊娠中毒症、多胎妊娠和糖尿病,产后易并发肾炎、肋软骨炎和精神抑郁,并可使自身免疫性疾病病情恶化。分娩的婴儿抗磷脂抗体阳性,可出现性早熟、新生儿狼疮和先天性畸形(如肺动脉狭窄)等。因此,患这些疾病的母亲和婴儿,其并发症均明显高于一般的体外助孕者。

GnRH-A诱导排卵降低卵巢过度刺激综合征发生率与多胎妊娠率

与HCG相比,排卵率、妊娠率相似,多胎率减少,而对卵子数量和质量无影响,但黄体期血E2和孕酮较低,可能出现黄体功能不足,使流产率增加,应适当进行黄体支持治疗。用孕酮支持黄体功能较HCG明显减少卵巢过度刺激综合征的发生,但如E2不很高,也可补充HCG。GnRH-A诱发排卵有利于减少黄体期卵巢过度刺激综合征的发生,虽然仍可见多个增大的黄体化囊肿,但其功能较差,血E2、孕酮较低,因此临床症状较轻。超促排卵治疗宜采用GnRH-A长程方案(即从治疗周期前1周期的黄体期使用到HCG注射日)。PCOS超排卵前宜用GnRH-A1周期,既可降低卵巢过度刺激综合征发生,又可治疗其雄激素过多。GnRH-A诱导排卵的适应证为:对HMG/FSH促排卵或助孕技术超排卵治疗高度敏感,有卵巢过度刺激综合征高危的患者。以前使用FSH发生重度卵巢过度刺激综合征的PCOS患者可以选用HMG或重组的人FSH(小剂量递增法)治疗。重组的人FSH仅有FSH样活性,而无LH活性,效果与HMG相似,用于有重度卵巢过度刺激综合征史的PCOS者较为安全。

近年来,多数人主张用小剂量FSH刺激法诱导排卵,尤其是对多囊卵巢患者可明显降低卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠的发生率。例如,以重组的人FSH(rhFSH)75U/d治疗,共用14天,必要时再稍增加剂量,用此法的排卵率与常规方法相当。小剂量HCG加FSH/GnRH也有助于卵巢过度刺激综合征的预防。

Gal等报道,在排卵诱导期用小剂量的酮康唑(ketoconazole)可降低多囊卵巢的卵巢类固醇激素生成量,协助控制对卵巢的过度刺激。此外,二甲双胍可预防卵巢过度刺激综合征的发生。

轻度卵巢过度刺激综合征不需特殊处理而中度卵巢过度刺激综合征以补液为主

鼓励轻度卵巢过度刺激综合征患者多进水,大多数患者可在1周内恢复,但应作门诊监护,症状加剧者应作相应处理,继续观察4~6天。中度卵巢过度刺激综合征的治疗以卧床休息和补液为主,腹痛者可给少量镇痛剂,但应考虑到药物对胚胎的影响(如受孕成功的话),多数病例在采卵或人工授精后1周内病情缓解。门诊监护时,如病情加重应住院治疗,如超过1周仍无缓解,表明可能是滋养细胞产生的HCG持续刺激黄体所致。

重度卵巢过度刺激综合征纠正低血容量和电解质与酸碱平衡紊乱

常规治疗

晶体液不能维持体液平衡,应选用白蛋白(50%)、血浆或低分子右旋糖酐。每日记录液体进、出量及腹围和体重,也可用中心静脉压监测补液。卵巢过度刺激综合征血栓形成并不多见,有异常表现时,应鼓励患者活动下肢,必要时使用肝素(5000U,每天2次),避免使用利尿剂。大量腹腔或胸腔积液导致呼吸窘迫者,可作腹腔穿刺或胸腔穿刺放液(量宜小)。腹腔穿刺放液不仅可迅速缓解症状,而且可去除过度刺激卵巢向腹腔内释放大量AT-2。对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水和电解质紊乱者可行血液透析,不主张穿刺放液。多数病例在黄体中期后病情减轻,完全缓解要到下次月经后。妊娠成功者可能病程较长,病情较严重。白蛋白可结合和灭活尚未知晓的卵巢因子,且能提高血管内胶体渗透压。研究表明,冻融胚泡移植和白蛋白输注均有预防卵巢过度刺激综合征的作用。

持续性腹水自动输注

持续性腹水自动输注系统(continuous autotransfusion system of ascites,CASA)治疗重症卵巢过度刺激综合征已经取得良好效果。每天给患者行腹水回输,回输速度100~200ml/小时,可有效扩充血容量,避免应用白蛋白,缩短了住院日。

血管紧张素转换酶抑制剂

对卵巢过度刺激综合征的发展有抑制作用,可试用ACEI防治卵巢过度刺激综合征。

多巴胺激动剂

多巴胺激动剂(dopamine agonist)卡麦林(cabergoline)降低VEGF介导的血管通透性,但似乎不能减轻病情。

终止妊娠

终止妊娠的指征是:①巨大卵巢囊肿,或卵巢囊肿扭转、破裂应急诊剖腹探查者;②合并多胎妊娠(>2胎)者。(莫朝晖 郭丽娟)

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