女性性发育与性早熟分类解读

一般来说,性早熟(precocious puberty,precocious sex maturation)即指青春期发育提前(precocious puberty,PP);但是,青春期发育提前并不等于性早熟,因为前者也可见于正常健康者。由于每个正常儿童青春期发育的开始时间变异较大,故很难确定正常青春期发育和早熟时间的绝对界限。一般认为,女孩8岁以前出现乳腺增大、阴毛生长、腋毛生长等任何一项或多项第二性征,或月经初潮开始于10岁以前,即为女性性早熟。也有学者主张,儿童青春期与性发育早于当地正常儿童发育平均年龄2个标准差以上者即为性早熟。但是资料显示,以前的性早熟评定标准已经过时,因为正常女性的乳腺发育已明显提前(月经初潮的年龄变化不大)。女性性早熟约占全部女性的0.2‰左右。

性发育包括生殖器官的形态发育、功能发育和第二性征发育。性器官的形态与功能发育及第二性征初现受遗传、气候和营养等因素影响。我国女孩随着营养条件的改善,发育年龄已经提前,但有个体差异,其发育遵循一定顺序进行。下表为北京城区男、女儿童青春期体格和性征发育的平均时间。

青春期性发育顺序

青春期性发育顺序

正常女性性发育按乳腺-阴毛-腋毛-月经-排卵顺序进展

青春期女性性征和性功能发育按下列顺序进行:体型改变→骨盆增宽→乳腺发育→阴毛、腋毛出现→月经来潮→排卵。青春期前的女性性器官发育很慢,呈幼稚状态;进入青春期后,内、外生殖器官迅速发育。卵巢在8岁前极小,8~10岁发育开始加快,此后呈直线上升。月经初潮时卵巢仅为成熟卵巢重量的30%,说明月经来潮并不等于卵巢发育成熟,随后卵巢继续发育增大,皮质内出现发育程度不同的卵泡。子宫发育在10~18岁时逐年增加,长度约增加1倍,其形态和各部分的比例也发生相应变化,并逐渐接近成年女性的状态。一般从乳腺增大到月经初潮平均历时2~3年,该段时间内,身高增长25~28cm(男孩28~30cm)。

与19世纪中期比较,现代女性启动青春期发育的年龄是否已经提前仍存在争论。长期趋势研究(secular trend analysis)表明,美国女孩的青春期发育启动时间已经提前(1994年与1940年比较),女孩的乳腺发育和月经初潮年龄提前,但性发育的其他方面似乎无明确变化;男孩的青春期发育仍无定论。女孩青春期发育提前是一种非健康现象,因而有必要进行进一步研究,并最后确定其真实性。

正常乳腺发育按骨盆增宽-乳头长大-乳核形成-乳晕增大-乳腺增多-乳头色素沉着顺序进展

女性第二性征伴随性器官的发育而出现,继骨盆开始增宽后乳腺迅速发育,此为最早出现的第二性征变化,然后是乳头长大(8~10岁),继之乳腺组织增生,乳核形成,乳晕增大(9~11岁),终至乳腺明显增大,乳晕及乳头色素沉着(11~13岁)。乳腺发育的Tanner分期是:①1期:乳头突出;②2期:乳腺组织生长,其大小不超过乳晕直径(大约11岁);③3期:乳腺组织生长并大于乳晕,乳晕扩大着色,乳头长大(12岁);④4期:乳晕及乳头凸出;⑤5期:凸出的乳晕变平(15岁)。大约在乳腺发育1年后出现阴毛生长,达到成熟时的倒三角形分布;而腋毛则晚于阴毛半年~1年出现,是肾上腺皮质功能初现的表现。

月经初潮年龄受营养/心理/环境/海拔的影响

各国、各地区女性月经初潮的平均年龄均不同,多开始于乳腺发育2~3年后,一般波动在10~15岁之间,高峰年龄为13~15岁。研究表明,儿童月经初潮的平均年龄随体格发育水平的不断提高有逐渐提前倾向。影响初潮及维持排卵的因素包括体脂百分含量、瘦重/脂肪比、体重及躯体体格。肥胖女孩体重超过理想体重20%~30%以上,其月经初潮比正常体重女孩要早。相反,某些运动员或芭蕾舞演员或因营养不良、消耗性疾病女孩,月经初潮延迟。在月经初潮后最初的一段时间内,月经周期不规律,大约在1年后才逐渐按规律来潮。月经初潮与排卵有一定间隔期,初潮早发者较晚发者稍长。

青春期发育的启动时间可作为营养和生长发育的指标,最近人们用此来评价环境中雌激素和抗雄激素物质对机体的影响。除体内脂肪含量外,环境中的内分泌干扰剂(endocrine disruptors),尤其是雌激素类似物和抗雄激素类物质可能是青春期发育启动时间提前的主要因素。

根据性征与性别的一致性分为同性和异性性早熟

青春期发育提前主要分为3种类型:①GnRH依赖性青春期发育提前(GnRH-dependent precocious puberty,GDPP);②非GnRH依赖性青春期发育提前(GnRH-independent precocious puberty,GIPP);③正常青春期发育变异(variants of the normal pubertal development)。此处所指的性别是个体的染色体性别,即男性46,XY,女性46,XX;此处所指的性征是个体的性腺性征,即男性为睾丸,女性为卵巢。性别提前出现的性征与性别一致时称为同性性早熟(isosexual precocious puberty);与性别不一致时称为异性性早熟(heterosexual precocious puberty),见表3-17-39。

女性性早熟病因与分类

女性性早熟病因与分类

同性性早熟分为真性同性性早熟和假性同性性早熟

真性同性性早熟(简称真性性早熟)指下丘脑分泌GnRH促使垂体促性腺激素分泌,从而启动下丘脑-垂体-性腺轴功能,性发育提前开始,此种性早熟与正常性成熟过程相仿,有排卵性月经周期,故又称为中枢性性早熟或GnRH依赖性性早熟(central precocious puberty/GnRH-dependent precocious puberty),约占性早熟的80%;假性同性性早熟(简称假性性早熟)指垂体以外部位分泌促性腺激素或性激素,促进性征发育,但并不依赖于GnRH的分泌,此种性早熟并非下丘脑-垂体-性腺轴的正常活动所致,故又称为周围性性早熟或非GnRH依赖性性早熟(peripheral precocious puberty/GnRH-independent precocious puberty),约占性早熟的20%。女性性早熟的分类及病因见下表。

GnRH依赖性青春期发育提前的病因

女性性早熟病因与分类

继发性中枢性青春期发育提前(secondary central precocious puberty)引起躯体发育和骨龄提前,又称为混合性继发性中枢性青春期发育提前(combined secondary central precocious puberty),这种情况主要见于先天性肾上腺皮质增生症、长期摄入大量类固醇性激素、睾酮中毒症(testotoxicosis,因LH受体活化性突变所致)和McCune-Albright综合征患者治疗后,其原因未明,可能与下丘脑在长期的过量性类固醇激素的刺激下,起到了促进GnRH分泌和启动正常青春期发育的作用。例如,女性先天性肾上腺皮质增生症患儿在糖皮质激素治疗后,其本身的假性性早熟已经被抑制,但正常的中枢性青春期发育亦提前。

引起女性外周性青春期发育提前的主要原因是卵巢滤泡囊肿(ovarian follicular cysts),其次为粒层细胞瘤(granulosa),而男性患者的肿瘤主要来源于肝脏、松果腺脑组织或纵隔,与睾丸本身的肿瘤(如Leydig 细胞瘤)鉴别的要点是前者表现为双侧睾丸增大,后者表现为单侧睾丸肿大;而男性肾上腺皮质增生症引起的青春期发育提前表现为睾丸细小,体积小于4ml。

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