妊娠疱疹

本病发生在妊娠或产褥期,是以水疱为主的剧烈瘙痒性大疱性自身免疫性皮肤病,分娩后自行缓解,再次妊娠时可复发。少数患者伴有滋养层肿瘤、葡萄胎和绒毛膜癌。

病因及发病机制

本病只有在患者体内有来自父系的组织,如胎儿、葡萄胎、绒毛膜癌时才会发生,这些组织表达父系的HLA抗原,最常见的是HLA-DR2。因此,有学者认为孕妇和胎儿的HLA的错配启动了机体的免疫反应,与母体皮肤发生交叉反应。临床上病程受雌二醇和孕酮的影响。口服避孕药可加重,严重性随月经周期而变化。

妊娠疱疹抗原可能与大疱性类天疱疮BPAG2为同一成分,分子量为180 kD,此抗原的胞外区与转膜区NC16A域毗邻,为免疫显性表位,抗体的反应多局限于此。动物模型显示针对此抗原的自身抗体是发病原因,但要有补体参与。也有报道个别患者靶抗原为20 kD。

自身抗体与妊娠中期的羊膜的基底膜反应,胎儿皮肤和脐带血也有此抗体,为IgG抗体的亚型IgG1和IgG3,其中IgG1抗体结合很易结合补体C3。个别报道自身抗体为IgA。

症状表现

在妊娠4周到分娩后5周内,任何时间都可发生本病,主要在妊娠3~9月内。半数病例在第一次妊娠时发病,再次妊娠后发生本病的风险很大,且发病时间较第一次早,严重程度变化较大。有很多患者在妊娠后期症状缓解,而在分娩后加重。本病通常持续数周至数月,平均6个月,有时可持续几年。高龄孕妇、经产和黏膜受累患者,出现病程迁延的可能性增加。

本病有剧烈瘙痒,开始皮损常在脐周,后扩散到腹部、股部、四肢、手掌、足底。口腔受累罕见。病程早期,皮疹为丘疹、斑块、靶形损害、环形风团,伴显著的瘙痒,随后出现水疱和大疱(图3-13-22)。疱破裂形成糜烂和痂,痂脱落后形成色素沉着。间隔数日至数周发作一次,每次发作可引起剧痒。20%的患者有黏膜损害。本病多发生在第一或第二次妊娠时。多数患者所生的婴儿是正常的,可有早产、流产和死产。10%的分娩后婴儿皮肤上有小疱、大疱,常数周内自行消退。不再复发。

妊娠疱疹:脐周有许多片状红斑,其上有水疱

脐周有许多片状红斑,其上有水疱(中南大学湘雅三医院皮肤科 朱建建提供)

伴随疾病:本病患者可伴有重症肌无力、甲状腺功能减退、白癜风、斑秃和自身免疫性血小板减少。

妊娠疱疹常在分娩后缓解,但完全消退可能需要数周、数月或数年。本病常在来月经时有轻微发作,口服避孕药可以引起本病的复发或恶化。本病一旦发生,很可能在再次妊娠时复发,严重程度不一,仅有8%的患者在以后的妊娠中不发病。

组织病理

早期风团样皮损显示表皮和真皮乳头水肿,偶尔可见局灶性嗜酸性海绵样水肿。大疱位于表皮下,包含很多嗜酸性粒细胞。

上图可见表皮下水疱,疱内有无定形物质及少量中性粒细胞,真皮浅中层血管周围见多数中性粒细胞聚集(HE染色×40)(中南大学湘雅三医院皮肤科 朱建建提供)

红斑损害:表皮棘细胞内和细胞间水肿,海绵形成和基底细胞液化变性、坏死。

水疱损害:表皮下水疱疱液内含有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞,疱顶基底细胞坏死。

电镜观察:基底细胞下方胞膜破坏,在透明板内形成水疱,最后基板被破坏。

直接免疫荧光检查:所有活动期病例均可见C3沉积于基底膜带,约10%~20%患者伴IgG沉积,IgA和IgM沉积少见。在胎盘和胎儿皮肤上可有C3和IgG沉积。

间接免疫荧光检查:10%患者有循环抗基底膜带抗体,这种自身抗体结合在盐裂皮肤的表皮侧。血清中有妊娠因子,一种IgG4抗基底膜带抗体并能激活C3的因子,血液中含量极少,用间接免疫荧光法很难检测到。它与疾病程度无平行关系。

免疫电镜观察:证实C3和IgG沿基底膜带沉积,主要在透明板内,靠近锚丝。

免疫印迹:被循环抗体识别的主要抗原为BPAG2。

诊断

孕妇的四肢及腹部发生红斑、水疱,伴瘙痒,应考虑到本病。组织病理和免疫荧光检查可以确诊。但需与下列疾病鉴别:

  1. 妊娠性多形疹(polymorphic eruption of pregnancy)较常见,常在妊娠后期出现。有多形性皮疹,但很少出现水疱,无大疱发生,直接免疫荧光检查阴性。
  2. 疱疹样脓疱病 原发疹是脓疱,有严重的高热、畏寒、吐泻等全身症状,病理上有Kogoj脓疱。

治疗

局部治疗:中效或强效糖皮质激素外用可治疗轻型患者,常同时口服抗组胺制剂。一旦有水疱出现,则需要系统应用糖皮质激素。

全身治疗:

  1. 糖皮质激素 中度患者可每日口服泼尼松20~40mg,而重度患者则需要40~80mg,症状控制后减量维持,直到分娩。避免再次妊娠或服用避孕药,以防复发。
  2. 血浆置换 用于非常严重的患者。
  3. 氨苯砜 疗效不明,可引起新生儿溶血性疾病。
  4. 维生素B6 无对照研究。

分娩后治疗:对于希望哺乳的母亲,治疗是个问题,因为药物可通过乳汁到孩子体内,抗组胺药引起婴儿困倦、糖皮质激素剂量大于泼尼松每天40mg时,引致肾上腺抑制,氨苯砜则可引起新生儿溶血。对于不哺乳的母亲,报道用四环素治疗取得成功,有时加用烟酰胺。也有报道应用免疫抑制剂和免疫调节剂治疗成功。

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