疱疹样皮炎

曾名杜林-布罗克病(Duhring-Brocq disease),是一种慢性复发性丘疹水疱性皮肤病,皮疹对称性多形化,剧烈瘙痒。常有无症状的谷胶过敏性肠病。

病因及发病机制

病因不明,可能是一种有遗传易感性的免疫性疾病。本病多见于HLA-B8、HLA-DR3和HLA-DQw2患者。所有患者的皮损和外观正常的皮肤的真皮乳头都有IgA沉积。IgA抗体主要由肠道产生。IgA有非分泌型IgA和分泌型IgA,前者由肠黏膜固有膜合成,后者由肠黏膜中浆细胞所合成,真皮乳头中的IgA属何种IgA,尚无定论。摄入的谷胶或谷胶过敏性肠病所摄入的蛋白质产生的IgA抗谷胶抗体或特异性抗体,能与皮肤的正常或异常组织抗原成分结合,或者真皮乳头的IgA沉积本身就是循环免疫复合物的沉积。结合的IgA主要通过补体替代途径激活补体系统,产生C3、备解素、B因子,导致中性粒子细胞聚集及其蛋白酶的释放,引起真皮乳头胶原溶解,最终导致表皮与真皮分离而产生水疱。

症状表现

本病多发生于22~55岁,也可发生于儿童和老年人。皮损好发于腋后、肩胛部、臀部、肘膝和四肢伸侧。皮疹对称分布,常呈多形性,可有红斑、丘疹、风团、水疱、血疱,但常以水疱为主。水疱常聚集成群或排列呈环形、匐行形或地图形,水疱大小不等,最大直径1~2cm,水疱紧张饱满,周围有红晕,疱壁较厚,不易破裂,尼氏征阴性。疱破后留下糜烂和结痂,皮疹消退后常留下色素沉着斑和色素减退斑,偶可有瘢痕和皮肤萎缩。口腔和阴部黏膜损害少见,上腭、唇或齿龈可见红斑、糜烂。

自觉剧痒,有时是烧灼或疼痛感。由于搔抓常导致继发感染、湿疹样变。一般无全身症状,少数患者初有倦乏、全身不适,口服含溴、碘药物后,皮损会加重。

60%~70%的患者有肠道病变,主要在小肠,多数在空肠,为空肠上皮绒毛变平和萎缩,上皮内或固有膜内有淋巴细胞和浆细胞浸润。肠黏膜病变与谷胶过敏性肠病相同,但程度较轻。大多数患者无消化道症状,仅有20%~30%患者有腹胀、腹泻和吸收不良,大便内含有脂肪、D-木糖、铁、叶酸盐和葡萄糖等。肠黏膜病变在长期无谷胶饮食如大米后会减轻。食用含谷胶的食物(如小麦、大麦、黑麦等),后又会使肠道和皮肤病变复发和加重。燕麦不使本病加重。肠黏膜病变是谷胶引起的T细胞介导的免疫反应。此外,也可合并甲状腺功能减退。

一、实验室检查

1.血液中嗜酸性粒细胞升高,分类计数最高可达0.40。

2.用25%~50%碘化钾软膏做斑贴试验,多数患者24小时内局部出现红斑、水疱。阳性结果可以帮助诊断。氟、氯、溴元素有同样作用。

二、免疫学检查

1.直接免疫荧光检查 皮损周围3mm内外观正常皮肤或淡红斑处,90%患者真皮乳头有颗粒状IgA和C3沉积,少数在表皮基底膜带呈线状沉积。偶伴有IgG、IgM、C5沉积。水疱处由于炎症的破坏常呈阴性结果。

2.血清学研究 少数患者血清IgA升高,IgM降低,在谷胶敏感性肠病患者中90%常有IgA抗肌内膜抗体。36%患者有抗网状纤维抗体IgG和2/3患者有抗麦胶蛋白抗体,患者未限制谷胶饮食时,其阳性率和滴度增高,用无谷胶饮食后则会消失。IgA抗肌内膜抗体的滴度与空肠黏膜病变呈正相关。此外,部分患者有抗甲状腺抗体、抗胃壁细胞抗体和抗核抗体。说明本病存在免疫紊乱。

3.免疫遗传学 白细胞表面组织相容性抗原(HLA)测定,发现HLA-B8、HLA-DR3和HLA-DQw2阳性率分别为90%、95%和100%,比正常人30%、23%和40%明显增高。黄种人HLA-B8阳性率很低,可能是黄种人发病率低于白种人的原因。

病程与预后:病程长,加剧及缓解交替,预后良好。

组织病理

早期真皮乳头顶部毛细血管周围有较多中性及嗜酸性粒细胞浸润,形成以中性粒细胞为主的小脓肿,使该处胶原纤维发生溶解,使乳头顶部与表皮分离,形成多房性水疱。36小时后,由于渗出加重,融合成单房性表皮下大疱。真皮内血管周围有多数嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润,偶见血管炎改变。

直接免疫荧光检查:皮损、皮损周围皮肤和正常皮肤的真皮乳头有IgA和C3呈颗粒状沉积。除IgA外,偶见IgG和IgM沉积。

电镜观察发现基板和真皮之间有裂隙,基板被破坏。免疫电镜发现紧贴在基板下方有IgA沉积,并与锚纤维结合。部分IgA可沉积在基底细胞膜下的透明板内。

诊断

根据多形性皮疹,以水疱为主,排列呈环形,好发于肩胛、臀部和四肢伸侧,对称分布,剧烈瘙痒,尼氏征阴性,有时伴有吸收不良表现,组织病理为表皮下水疱,真皮乳头有中性粒细胞小脓肿,IgA呈颗粒状沉积,砜类药物有较好的治疗效果,可以正确诊断。但需要与疱疹型天疱疮、大疱性类天疱疮、多形红斑和大疱性表皮松解症相鉴别。

治疗

(一)一般治疗:避免吃含有碘剂和溴剂的药物和食物如紫菜、海带。

(二)全身治疗:

  1. 氨苯砜 是治疗本病的首选有效药物,一般每日100~200mg,国外少数患者要用到每日400mg,成人开始予每日25~50mg,逐渐增加剂量,直至控制症状而又无明显不良反应。增量太快常引起溶血性贫血。葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏患者不宜使用。
  2. 磺胺类药 磺胺吡啶每日1.5g,不良反应包括恶心、昏睡、溶血性贫血和骨髓抑制。长效磺胺每日服0.5~1.5g。可控制症状,剂量超过每日1g,不良反应发生率也增加。
  3. 无谷胶饮食 除大米外许多食物中含有谷胶,应严格限制谷胶摄入,最少6个月,一般为2年,对肠黏膜和皮肤病变均能改善。
  4. 四环素 对不能耐受氨苯砜和磺胺类药的患者,可用肝素联合每天1~1.5g四环素或米诺环素100mg每日2次,烟酰胺每天1~1.5g。
  5. 糖皮质激素 系统应用多数无效,局部应用可以改善皮肤症状。
  6. 抗组胺药 对止痒、控制症状有益。

(三)局部治疗:以止痒、消炎和预防继发感染为主。同天疱疮。