线状IgA大疱性皮病(青少年类天疱疮)

又名慢性儿童大疱病(chronic bullous disease of childhood)、青少年疱疹样皮炎(juvenile dermatitis herpetiformis)、青少年类天疱疮(juvenile pemphigoid),线状疱疹样皮炎(linear dermatitis herpetiformis),是一种发生于儿童和成年人的慢性获得性表皮下水疱病,以IgA基底膜带抗体为特征,有自行缓解倾向,氨苯砜治疗有效。

病因及发病机制

本病与自身免疫的单倍型HLA-B8、-CW7、DR3密切相关。

本病自身抗体为IgA,常为IgA1,它与黏附复合物内的不同抗原结合。主要抗原是BPAG2和它脱落的外功能区(以前称为LAD1,分子量为97 kD和120 kD),这些抗体识别包括NC16A区域内BPAG2抗原的不同表位。实验显示这些抗体可引起培养的皮肤裂解,嗜中性粒细胞结合到基底膜带。

症状表现

从几个月的婴儿到老年人均可发病,前者主要是刚会走路和学龄前儿童,后者多在60岁以上,少年和青年也可发病。无性别差异或女性略多些。

慢性儿童大疱性皮病

在儿童慢性非遗传性大疱性皮肤病中本病最为多见,侵犯12岁以内的儿童,平均始发年龄5岁以下,起病急,第一次发病较严重。低龄儿童面部和会阴部易受累。口周、眼睑、耳朵和头皮也可发生。逐渐延及躯干、股部、四肢和手足。皮疹为水肿性红斑、丘疹。呈环形多环形,边界围绕水疱,像“珍珠链(string of pearls)”。在正常的皮肤上可出现紧张性大疱,内含浆液或血液(图3-13-24,图3-13-25)。本病瘙痒轻重不一,也可有严重的烧灼感。

线状IgA大疱性皮病(儿童型)

图3-13-24:线状IgA大疱性皮病(儿童型) 皮损形态以单一形大水疱为主,少数在红斑基础上出现水疱,常呈环形排列,环状损害的中心为结痂及糜烂。损害愈合后无瘢痕。免疫病理为IgA呈线状沉积在基底膜区

线状IgA大疱性皮病(儿童型)

图3-13-25:线状IgA大疱性皮病(儿童型) 躯干散在或融合红斑、水疱,水疱绿豆大至杏仁大,疱液清,疱壁紧张。水疱呈环状或腊肠样,中央结痂或轻度糜烂

黏膜受累常见,口腔表现为糜烂和溃疡,声嘶提示咽受累,鼻黏膜受损表现为鼻塞和鼻出血。眼睛疼痛和砂砾感,还可有结膜炎。

成人型线状IgA大疱性皮病

可发生在青春期后到90岁间的任何时期,最常见在60岁以后发病。起病隐匿、突然。好发于躯干、四肢、面部、头皮、手足,表现为红斑、丘疹、丘疱疹等多形性皮疹。外观正常皮肤或红斑上发生大小不一的水疱或血疱。而特征性的周边带水疱的环形皮损比儿童型少见(图3-13-26)。患者常有轻到中度瘙痒。与儿童型类似,口腔、鼻、咽、眼睛黏膜损害常见。没有或仅有轻度谷胶过敏性肠病。慢性经过,部分病例可自行缓解。

线状IgA大疱性皮病(成人型)

图3-13-26 线状IgA大疱性皮病(成人型) 上背部多数豆大至杏仁大水疱,排列成环状

组织病理

病理变化无特异性。表皮下水疱,包含很多嗜酸性粒细胞,提示类天疱疮。在一些水疱内,中性粒细胞为主,真皮乳头微脓肿,提示疱疹样皮炎(图3-13-27)。

线状IgA大疱性皮病(儿童型)组织病理

图3-13-27:线状IgA大疱性皮病(儿童型) 表皮下水疱,疱液中有中性粒细胞、单核细胞浸润(HE染色×200)

直接免疫荧光:对于儿童患者,直接免疫荧光可以做出诊断,且容易操作,损伤小。取材选择临床未受累皮肤,部位宜在背部,不选择前臂。所有病例均可见沿基底膜带的线状IgA沉积,也有其他免疫反应物IgG、IgM和C3沉积。

间接免疫荧光:IgA基底膜带抗体常阳性,儿童患者大约80%阳性,而成年人大约30%。滴度常在1:5或1:10以下,偶尔高些。大部分患者的血清抗体结合到正常皮肤的表皮,表明抗原在半桥粒或透明板上方,少数结合到人工水疱的真皮侧,提示抗原在透明板下方或真皮侧。间接免疫荧光检查,也可用疱液代替血清,对于患儿更便利。

免疫电镜:免疫反应物和靶抗原在透明板或致密板两侧。

免疫印迹:水疱表皮和真皮侧相关抗原,主要为BPAG2。

诊断及鉴别

根据儿童或成人发病,皮损和组织病理改变类似疱疹样皮炎或大疱性类天疱疮,直接免疫荧光检查发现沿基底膜带有均质型线状IgA沉积,部分患者有IgA循环抗基底膜带抗体,即可诊断。但需与下列疾病鉴别:

疱疹样皮炎:皮疹对称分布,瘙痒显著。常有谷胶敏感性肠病。直接免疫荧光检查真皮乳头有颗粒状IgA沉积,HLA-B8,HLA-DR3和HLA-DQw2阳性率高。

大疱性类天疱疮:表皮基底膜带为IgG呈线状沉积而不是IgA,循环抗基底膜带抗体为IgG,也不是IgA。

治疗

少部分轻症患者仅用糖皮质激素乳剂即可控制。儿童的治疗因为药物剂量和不良反应的限制,较困难,国外研究报道对儿童型,红霉素可作为一线治疗药物。氨苯砜治疗开始用小剂量,儿童0.5mg/(kg·d),或隔日口服25mg,成人每日25~50mg,剂量缓慢增加,直到儿童1mg/(kg·d),成人每日100~150mg。剂量增加过快容易发生溶血性贫血、氨苯砜综合征。大多数不良反应出现在第一次治疗的3个月内。

磺胺嘧啶对部分患者有效,但耐受性差,可有过敏反应、肝炎或粒细胞减少。常用剂量为每天250mg~3g,很快控制皮疹后调整剂量。磺胺甲氧哒嗪(成人剂量每天0.25~1.5g),耐受性较好,可以试用。氨苯砜和磺胺类药物可以联合应用。部分病例对氨苯砜和磺胺药均无效,需加糖皮质激素,甚至需加用硫唑嘌呤或环孢素。

少部分患者用抗菌剂治疗有效,包括四环素、青霉素、红霉素和烟酰胺。也有报道,用秋水仙碱治疗获得成功。

考虑到大部分患者最终能自动缓解,平均病程3~6年,因此治疗上避免过度,且注意糖皮质激素的不良反应。

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