大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮是一种表皮下水疱性皮肤病,好发于老年人,以紧张性大疱为特征,免疫病理发现基底膜带有IgG和补体C3沉积,多无黏膜损害,小部分患者在口腔上出现非瘢痕性水疱和糜烂。

病因及发病机制

大疱性类天疱疮抗原(BPAG)有两种:

  1. 主要抗原为BPAG1,位于基底细胞内半桥粒附着斑处,为高分子量(230 kD)的多肽。
  2. 次要抗原为BPAG2,它是分子量(180 kD)的跨膜结构蛋白,氨基酸端位于基底细胞内半桥粒附着斑处,羧基位于基底细胞外的透明板内,细胞外主要是胶原蛋白区,由非胶原区分隔为15段,现在用融合蛋白技术检测大疱性类天疱疮患者血清,发现类天疱疮BPAG2抗体阳性率明显增高,并认为在该病发病中起主要作用。

抗基底膜带的类天疱疮抗体,主要是IgG,有IgG3和IgG4亚型,前者最常见。也有IgA、IgD和IgE。本病是一种自身免疫性大疱性皮病,类天疱疮抗体与抗原结合,激活补体、过敏毒素C3a和C5a形成,肥大细胞脱颗粒,释放嗜酸性细胞趋化因子,吸引嗜酸性粒细胞并黏附到基底膜上,释放溶酶体酶,导致基底细胞膜半桥粒和锚丝等断裂及消失,形成水疱。

症状表现

本病多见于60岁以上老年人,儿童也可发病。种族和性别上无明显差异。开始通常为瘙痒和四肢的非特异性皮损,瘙痒可持续几天到几年,皮疹可为荨麻疹样或湿疹样,在水疱出现前,持续几周到几个月不等。在水疱出现前,常有一定形状的暗灰色红斑出现,类似多形红斑或疱疹样皮炎。前驱期后,在红斑或正常皮肤上出现紧张性大疱,好发于胸腹、腋下、腹股沟、四肢屈侧,一周内可泛发全身。15%~30%的患者皮损可局限分布,如躯体、下肢尤为常见。水疱自樱桃大至核桃大,最大直径大于7cm,呈半球状,疱壁紧张,疱液澄清,久之因纤维蛋白凝固浑浊呈胶样,有时也带血性。疱壁较厚,可数天不破溃。尼氏征阴性(图3-13-17,图3-13-18)。水疱破裂后糜烂面不扩大且愈合较快,痂脱落后留有色素沉着。皮疹成批出现或此起彼伏。

胸部皮损以大疱为主,疱壁厚,可有血痂。也可见到红斑与丘疹

手臂部大疱皮损,豆大至核桃大,疱壁紧张,尼氏征阴性

8%~39%的患者可有黏膜损害,多在皮损泛发期或疾病后期发生,主要侵犯舌、唇、腭、颊、咽、会厌、外阴、肛周、食管等处黏膜,黏膜上发生小水疱,糜烂较易愈合。

急性期通常伴有中性和嗜酸性粒细胞增多,尽管水疱泛发,但患者一般情况很好,体温不升高。治疗有效后,依然可有成批的小水疱出现。

未经治疗的类天疱疮呈慢性、自限性过程,病程数月到数年不等,平均3~6年,大多数病人治疗后完全缓解。对于年老患者,尤其在活动性水疱期,未经治疗的患者有1/3死亡。预后的参考指标是患者年龄、系统性疾病、低白蛋白、大剂量糖皮质激素。本病的局限型对治疗反应好,很多患者好转。

几种常见表皮下免疫性大疱病的临床特点,见下表

表皮下免疫性大疱病的临床特点

组织病理

表皮下水疱,疱顶表皮细胞扁平,排列紧密,无棘刺松解。陈旧的疱顶表皮可坏死、萎缩。水疱内为纤维蛋白构成的网架,中含嗜酸性、中性粒细胞。疱底真皮乳头呈指状凸入腔内似彩球。晚期水疱因基底细胞再生可形成表皮内水疱,在炎性大疱型类天疱疮中真皮内有大量炎细胞浸润,主要为嗜酸性粒细胞,混有单一核细胞和中性粒细胞,也可形成小脓肿,但以嗜酸性粒细胞为主。

电镜检查:早期水疱位于透明板,随着水疱的形成,锚丝和半桥粒消失,浸润的中性粒细胞崩解产生碎片,最终致密板消失。另外,还可见到基底膜带附近的肥大细胞脱颗粒。免疫电镜发现IgG和C3沉积在基底细胞膜下方的透明板内。

直接免疫荧光检查:由于水疱顶免疫反应物常消退,因此,不用大疱做直接免疫荧光检查。最好的取材部位在皮损周围2cm内。如果没有活动性皮损,也可取自肉眼未见受累的皮肤:股前或上臂屈侧、黏膜表面。标本3~4mm即可,不需要太深。在表真皮的基底膜带IgG和C3或仅有C3呈线状沉积。有时可见到IgM、IgA。用氯化钠分离表真皮,本病IgG沉积在表皮侧。

间接免疫荧光检查:多用血液,对不合作的患者,可用疱液及尿液作标本。3/4的类天疱疮患者有针对表皮基底膜的循环IgG自身抗体,假阳性很少,因此此抗体具有诊断价值。大疱性类天疱疮的循环抗体与盐裂的正常人皮肤的表皮侧发生反应。

诊断及鉴别

诊断要点 

  1. 好发于老年人。红斑或正常皮肤上有紧张性大疱,疱壁紧张,不容易破溃,尼氏征阴性,糜烂面容易愈合。
  2. 黏膜损害少而轻微。
  3. 病理变化为表皮下水疱,基底膜带有IgG线状沉积。
  4. 血清中有抗基底膜带循环抗体。

鉴别诊断 本病需与寻常型天疱疮、疱疹样皮炎、线状IgA皮病和大疱型多形红斑相鉴别。

瘢痕性类天疱疮有泛发性皮损时,与大疱性类天疱疮无论临床和病理变化包括直接免疫荧光检查均不易区别,但该病黏膜损害严重,愈后瘢痕显著。免疫电镜发现IgG和C3主要沉积在透明板内,部分在致密板下。

治疗

治疗的目的是用最小剂量的药物抑制病情活动,类天疱疮患者多为老年人,对药物的不良反应敏感,局限性大疱性类天疱疮仅外用糖皮质激素乳剂就可达到治疗目的。对于泛发性严重性病例则要系统治疗。

  1. 糖皮质激素 对于局限性类天疱疮,可首先试用强效糖皮质激素霜剂。局部应用糖皮质激素还可减少系统糖皮质激素的用量。对于轻型患者,推荐泼尼松起始量为20mg/d或每天0.3mg/kg。中度病例起始量为轻型的2倍。严重的病人推荐量为50~70mg/d或每天0.75~1mg/kg。在应用激素的开始就要采取措施预防骨质疏松。几周后激素减到每天15~20mg,以后更加缓慢减量。
  2. 免疫抑制剂 不推荐单独使用。但在皮质激素剂量不能减至可接受水平时,方可使用,常用硫唑嘌呤。当患者同时有银屑病时,用甲氨蝶呤。
  3. 抗生素 对轻到中度病情,可单独应用四环素,或四环素联合烟酰胺,红霉素与烟酰胺联用。
  4. 氨苯砜 少部分患者应用有效,和磺胺嘧啶联合应用,15%~44%的大疱性类天疱疮患者病情得到控制。
  5. 其他 有报道麦考酚酸莫酯、莱氟米特、苯丁酸氮芥、血浆置换、静脉γ丙球治疗有效。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/topic/1788.html

小程序

内容拓展

    副肿瘤性天疱疮

    1990年Anhalt首先提出本病的命名,是与潜在的淋巴增生性疾病密切相关的自身免疫性疾病,部分病例与使用氟达拉滨(抗肿瘤药)有关。临床特[免疫性大疱病]

    疱疹样天疱疮

    本病曾称为嗜酸细胞海绵形成。其临床表现类似疱疹样皮炎,组织病理为表皮内水疱、海绵形成和嗜酸性粒细胞浸润。表皮内细胞间有IgG[免疫性大疱病]

    IgA天疱疮

    20世纪80年代发现一种水疱、脓疱性皮肤病,至今已报道30余例。表皮内有中性粒细胞浸润和棘刺松解细胞,表皮内细胞间有IgA沉积,曾被命[免疫性大疱病]

    天疱疮的病因、症状、诊断与治疗

    天疱疮来自希腊语“pemphix”,表示水疱或大疱之义,是一组慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。患者体内[免疫性大疱病]

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学