湿疹:病因、症状、诊断治疗详解

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应,皮疹多样性,慢性期则局限而有浸润和肥厚,瘙痒剧烈,易复发。

湿疹这一名词已沿用很久,中医中也早有描述。近年来国外不少皮肤病学者对湿疹的概念及分类存在不同的看法。有的甚至以“皮炎”代替“湿疹”。实质上“皮炎”与“湿疹”是两个不同的概念。“皮炎”是病理上的名词,“湿疹”是临床上的名词。皮炎从字面上的意义可考虑为“皮肤炎症”,可以是感染或非感染炎症,包括很多疾病。而“湿疹”是一个特定的病名。

“湿疹”英文名“eczema”,源于公元543年从希腊词ekzein而来。意为“沸腾”:(boiling out),“冒气泡”(effervesce)。历史上,皮肤病学家是从形态学的描述来命名并认识皮肤病的,而且绝大部分命名仍沿用至今。“湿疹”就是其中之一。由于科学的发展及临床经验的积累,许多有湿疹样表现的疾病,病因查清或有特定的表现,而逐步从“湿疹”区别出,成为独立的疾病。例如:接触性皮炎、特应性皮炎等。至于有湿疹样临床表现而病因明确的疾病,亦不因有湿疹样表现而称为湿疹,如湿疹型药疹,应属于“药疹”,而不再称“湿疹”。白色糠疹与湿疹的临床表现不一样,虽其原因尚不清楚,也不能因其原因不明而放在湿疹内。

有人认为接触性皮炎与湿疹均为第Ⅳ型变态反应,病理变化相似,临床上的表现有时不易区别,如最初表现为接触性皮炎,但在长期反复发病后皮疹可表现为湿疹样,有些原来认为原因不明的湿疹,由于医学的进步已找出接触的原因而划入接触性皮炎中。不少职业引起的接触性皮炎表现为慢性湿疹样,长期接触弱刺激物而引起的一种原发性刺激接触性皮炎亦可表现为湿疹,如经常接触肥皂和碱水的妇女发生的手部湿疹等。湿疹与接触性皮炎虽有不少共同点,但在临床上亦可看到一些不同之处,如接触性皮炎在病因去除后,病程可呈自限性,常迅速痊愈;而湿疹病因常不清楚,病程反复;接触性皮炎的病因比较单一,而湿疹病因比较复杂,似与变应原的种类、一定的体质等有关。湿疹与特应性皮炎的皮损形态基本相同,特应性皮炎患者有“特应性”表现,皮损的分布有特征性等又与湿疹不同。因此这些疾病的本质有何区别,尚需进一步深入研究。

为了便于临床诊断与处理,本章仍将湿疹作为一个独立的疾病叙述。

病因及发病机制

湿疹的发病原因很复杂,有内在因素与外在因素的相互作用,常是多方面的。外在因素如生活环境、气候条件等均可影响湿疹的发生。外界刺激如日光、紫外线、寒冷、炎热、干燥、多汗、搔抓、摩擦以及各种动物皮毛、植物、化学物质等,有些日常生活用品如香脂等化妆品、肥皂、人造纤维等均可诱发湿疹。某些食物也可使某些人湿疹加重。内在因子如慢性消化系统疾病、胃肠道功能性障碍、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化等精神改变,感染病灶、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等,均可产生或加重湿疹的病情。

从发病机制上来看,湿疹主要是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。但其病因与变应原的性质、免疫反应的特点以及与IgE介导的迟发相反应是否有关,尚未完全阐明。患者可能具有一定的素质,后者受遗传因素支配,故在特定的人中发生,但又受健康情况及环境等条件的影响,例如患者有时不能耐受生活和工作中的许多无害刺激,如某些食物可使湿疹加重。患者的敏感性很强,斑贴试验时可对许多物质发生阳性反应;除去某些致敏因子,湿疹病变不会很快消失;但也有的患者通过加强锻炼、改变环境等使机体的反应性发生变化,再接受以往诱发湿疹的各种刺激,可不再发生湿疹。这些都说明其发病机制的复杂性。

湿疹的症状

按皮损表现分为急性、亚急性、慢性三期。

急性湿疹

皮疹为多数密集的粟粒大的小丘疹、丘疱疹或小水疱,基底潮红。由于搔抓,丘疹、丘疱疹或水疱顶端搔破后呈明显点状渗出及小糜烂面,浆液不断渗出,病变中心往往较重,而逐渐向周围蔓延,外围又有散在丘疹、丘疱疹,故境界不清。当合并有感染时,则炎症可更明显,并形成脓疱,脓液渗出或结黄绿色或污褐色痂。还可合并毛囊炎、疖、局部淋巴结炎等(图3-10-19)。

急性湿疹

图3-10-19 急性湿疹 发生于小腿,为境界不清的红斑,其中有小丘疹和水疱,有的聚集成片,破后成糜烂面,大量渗液,部分结黄色或褐色痂

急性湿疹可发生于体表任何部位,多对称分布,常见于头面、耳后、四肢远端,手、足露出部及阴囊、女阴、肛门等处。

亚急性湿疹

当急性湿疹炎症减轻之后,或急性期未及时适当处理,拖延时间较久而发生亚急性湿疹。皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主,仅有少数丘疱疹或小水疱及糜烂,亦可有轻度浸润,自觉仍有剧烈瘙痒(图3-10-20)。

亚急性湿疹

图3-10-20 亚急性湿疹 下肢胫前部对称性境界不清红斑,红斑上丘疱疹成群聚集。轻度糜烂、结痂、浸润

慢性湿疹

可因急性、亚急性反复发作不愈,而转为慢性湿疹,亦可一开始即呈现慢性炎症。表现为患部皮肤增厚、浸润,棕红色或带灰色,色素沉着,表面粗糙,覆以少许糠秕样鳞屑,或因抓破而结痂,个别有不同程度的苔藓样变,具局限性,边缘亦较清楚,外围亦可有丘疹、丘疱疹散在,当急性发作时可有明显的渗出。自觉症状亦有明显的瘙痒,常呈阵发。在手、手指、足趾、足跟及关节等处,因皮肤失去正常弹性加上活动较多,可产生皲裂而致皮损部有疼痛感(图3-10-21)。

慢性湿疹

图3-10-21 慢性湿疹 小腿皮肤增厚、浸润,褐红色,色素沉着,表面结痂并附有鳞屑,有苔藓样变,境界较清楚,周围散在及聚集小丘疱疹

慢性湿疹可发生于身体任何部位,常见于小腿、手、足、肘窝、膝窝、外阴、肛门等处。病程不定,易复发,经久不愈。

无论急性、亚急性或慢性湿疹均病程不定、易复发、可互相转换、经久不愈。自觉瘙痒剧烈。饮酒、搔抓、肥皂洗、热水烫等均可使皮损加重,痒感增剧,重者影响睡眠。

湿疹虽有上述的共同表现,但由于某些特定的环境或某些特殊的致病条件,临床表现可有一定的特异性。但对湿疹的临床分类至今仍众说纷纭。有的书中将湿疹分为外源性及内源性两大类,外源性指由于外部因素作为激发因子而发病,很少与遗传倾向有关。内源性湿疹不是外部或外部环境因素通过身体内部介导而发病。其中疾病包括接触性皮炎、多形性日光疹、特应性皮炎、脂溢性皮炎、白色糠疹、湿疹样药疹等。有的书中将湿疹分为外源性湿疹、内源性湿疹、分类性湿疹、未分类性湿疹。外源性湿疹为接触性皮炎;内源性湿疹为特应性皮炎。至于分类性湿疹是指:凡是具备了相对特异的临床特征,临床上可以进行分类诊断的湿疹称为分类性湿疹。对于具备了湿疹临床特点而又不能进一步归类者称为未分类湿疹。前者包括脂溢性皮炎、癣菌疹、白色糠疹、湿疹性药疹等。上述的分类还是将湿疹作为一组疾病的症状,而不是一个独立疾病。实际上随着科学的发展及临床研究的进展,有的已成为独立疾病,而不再是湿疹。本书在前述湿疹定义的基础上,便于临床诊断及处理,将湿疹分为局限性与泛发性两大类。

局限性湿疹:仅发生在特定的部位,即可以部位命名;如手部湿疹,女阴湿疹,阴囊湿疹,耳部湿疹,乳房湿疹,肛周湿疹,小腿湿疹,感染性湿疹等。

泛发性湿疹:皮损多,泛发或散发于全身多个部位。如钱币性湿疹,自身敏感性湿疹,乏脂性湿疹。

局限性湿疹

1.耳部湿疹 多发生在耳后皱襞处,表现为红斑、渗液,有皲裂及结痂。有时带脂溢性。常两侧对称。外耳道湿疹可由污染的真菌刺激引起,或由于中耳炎引起的继发性感染性湿疹(图3-10-22)。

耳部湿疹

图3-10-22 耳部湿疹(北京协和医院 马来东提供)

2.乳房湿疹 发生于乳头、乳晕及其周围,境界清楚,皮损呈棕红色,糜烂明显,间覆以鳞屑或薄痂,有浸润时可发生皲裂。自觉瘙痒兼有疼痛。多见于哺乳的妇女,停止哺乳后多易治愈。如顽固不愈或一侧发生者,应注意排除湿疹样癌(图3-10-23)。

乳房湿疹

图3-10-23 乳房湿疹 乳头、乳晕及其周围发生境界不清的皮损,呈棕红色。小丘疹密集成片,糜烂、渗出、有浸润

3.脐窝湿疹 发生在脐窝内。表现为鲜红或暗红色斑,有渗液及结痂,表面湿润,边缘清楚,很少波及脐周皮肤,病程慢性。脐窝湿疹需与脐周附近皮肤的接触性皮炎相鉴别,后者有穿着有镍纽扣的牛仔裤接触史(图3-10-24)。

脐窝外接触镍纽扣过敏引起亚急性湿疹样表现,应与脐窝湿疹鉴别

图3-10-24 脐窝外接触镍纽扣过敏引起亚急性湿疹样表现,应与脐窝湿疹鉴别

4.阴囊湿疹 为湿疹中常见的一种,局限于阴囊皮肤,有时延及肛门周围,少数可延至阴茎。临床表现多呈慢性湿疹症状。皮肤皱纹深阔,浸润肥厚,大多干燥,有薄痂和鳞屑,色素增加,间或有部分色素脱失。当有渗出时,则阴囊皮肤水肿性肿胀、结痂及皲裂。自觉剧痒故经常搔抓。慢性经过,常多年不愈。本病需与核黄素缺乏性阴囊炎相鉴别,后者病程短,无明显浸润肥厚,常伴有舌炎,内服核黄素后1周左右见效(图3-10-25)。

阴囊湿疹

图3-10-25 阴囊湿疹(北京协和医院 马东来提供)

5.女阴湿疹 是女性常见的一种湿疹。累及大小阴唇及其附近皮肤。患处浸润肥厚,境界清楚,因奇痒而经常搔抓,可见糜烂抓痕。有时呈水肿性。月经及分泌物的刺激可使病程慢性难愈。本病可继发色素减退,易被误诊为女阴白斑,应予注意。

6.肛周湿疹 局限于肛门周围皮肤,少数可累及会阴部。奇痒难忍。常潮湿,皮肤浸润肥厚,可发生皲裂(图3-10-26)。

肛周湿疹

图3-10-26 肛周湿疹(北京协和医院 马东来提供)

7.手部湿疹 皮损呈亚急性或慢性湿疹表现,多发生于指背及指端掌面,可蔓延至手背和手腕部,境界不清或呈小片状皮损,至慢性时有浸润肥厚,因手指活动而有皲裂。甲周皮肤肿胀,指甲可变厚不规则。手部湿疹亦可发生于掌侧,具局限性,但边缘可不甚鲜明,多粗糙,有小丘疱疹、疱疹及浸润肥厚,冬季常发生皲裂。因两手经常接触外界物质,故手部湿疹不论其病因为何,常受继发因素影响,而使病情变化,一般比较顽固难治(图3-10-27,图3-10-28)。

手部湿疹 

图3-10-27 手部湿疹 指背及拇指侧缘至大鱼际部境界不清的红斑、丘疹、丘疱疹,密集融合成片,附有叶状鳞屑或表皮剥脱呈点状糜烂,近掌部皮损境界部分清楚

手部角化过度皲裂性湿疹

图3-10-28 手部角化过度皲裂性湿疹 两手境界不清红斑、脱屑、皮肤角化、皲裂

手部湿疹仅发生在指尖部,又称为指尖湿疹(fingertip eczema)。发生于掌中部及指掌侧皮损干燥,角质增生,皲裂称为慢性复发性水疱/角质增生性手部湿疹(chronic relapsing vesicular/hyperkeratotic hand eczema)。发生于足部则称为足部湿疹(图3-10-29)。发生于邻近两指至掌部远端掌指关节皮肤,皮损形态如围裙状,又称围裙样湿疹(apron eczema)。因手部经常接触动物肉及内脏引起的手部湿疹,又称为屠宰场湿疹,屠夫皮炎(slaughterhouse eczema),脂肪湿疹(fat eczema)。

足部湿疹

图3-10-29 足部湿疹 两足跖至足背及踝部,境界不清红斑、丘疹密集成片,糜烂、结痂。足跖部并有角化、皲裂

8.小腿湿疹 也是一种比较多见的湿疹。多发生于胫前或侧面,常对称性,呈亚急性或慢性湿疹表现。有些小腿湿疹常并发静脉曲张,又称为静脉曲张性湿疹(varicose eczema)或重力性湿疹(gravitational eczema)。由于静脉曲张而致下肢静脉循环障碍,慢性淤血,故多发生在小腿下1/3处。呈局限性棕红色、弥漫密集丘疹、丘疱疹、糜烂、渗出、皮肤变厚、色素沉着。因此处皮下组织较少,紧贴于其下之组织上,久之在接近踝部发生营养障碍性溃疡。湿疹的小片皮损亦可沿皮下静脉曲张方向分布,有色素沉着及含铁血黄素沉着。如处理不当易引起全身泛发(图3-10-30,图3-10-31)。

亚急性湿疹

图3-10-30 亚急性湿疹 两小腿下方对称性境界不清暗红色斑,其上群集丘疹、丘疱疹,周围逐渐减少,有糜烂及渗液。有色素沉着

静脉曲张性湿疹

图3-10-31 静脉曲张性湿疹 下肢丘疹红斑密集成片,境界不清,有糜烂、结痂、色素沉着,伴静脉曲张

9.感染性湿疹(infective eczema)曾称传染性湿疹样皮炎(infectious eczematoid dermatitis)。本病在发生前,先在患处附近有慢性细菌性感染病灶,如中耳炎、褥疮、溃疡及瘘管等,从这些病灶中不断排出大量的分泌物,使周围皮肤受到刺激、敏感而致病。其与微生物特别是金葡菌超抗原激发的免疫反应之间的关系尚不清楚。

临床表现为上述病灶周围皮肤发红、密集小丘疹、水疱、脓疱、结痂和鳞屑等,并可随搔抓方向呈线状播散。渗出较多,严重者可有显著水肿。

回肠造口术后,周围皮肤由于肠液泄露刺激未保护皮肤,引起局部皮肤过敏,发生湿疹化,称为回肠造口术湿疹(circumileostomy eczema)。

泛发性湿疹

1.自身敏感性湿疹(autosensitizaion eczema)这种湿疹是由于患者对自身内部或皮肤组织所产生的某些物质过敏而引起。发病之前,在皮肤某部常有湿疹病变,面积大小不定,较多见为钱币状湿疹或小腿湿疹。由于过度搔抓,外用药物的刺激,或并发感染使湿疹恶化,红肿糜烂,渗出明显增加,加之处理不当,创面不洁,使组织分解物、细菌产物等形成一种特殊的自身抗原,被吸收而发生致敏作用,结果在其附近及全身泛发。从原发皮损至发生全身泛发一般需经7~10天左右。

本病常突然发生多数散在丘疹、丘疱疹及小水疱,呈群集性,可互相融合,泛发或对称分布。偶有玫瑰糠疹样发疹。并可见沿搔抓部呈线状皮疹。自觉瘙痒剧烈(图3-10-32,图3-10-33)。在原发病灶好转后,续发病灶也自然减轻或消退,但有的虽用糖皮质激素及抗生素治疗仍可持续数周不愈。

自身敏感性湿疹

图3-10-32 自身敏感性湿疹 躯干多数散在丘疹、丘疱疹及小水疱,呈群集性,泛发皮损渗出(浙江桐乡市皮肤病防治院 孟凡海提供)

自身敏感性湿疹

图3-10-33 自身敏感性湿疹(发生在四肢的境界不清红斑,密集丘疹、丘疱疹,中央较多,周边逐渐散在减少,有渗出)下肢急性湿疹、红斑、密集丘疹,丘疱疹、渗出、散在小片红斑丘疹(浙江桐乡市皮肤病防治院 孟凡海提供)

2.钱币状湿疹(nummular eczema),又名盘状湿疹(discoid eczema)病因不明,常于冬季与皮肤干燥同时发生。精神因素、饮酒及长期用肥皂、热水烫洗、药物刺激均可加重本病,也有认为是特应性皮炎的一种。

临床表现为直径1~3cm境界较清楚的圆形损害,为红色小丘疹或丘疱疹密集而成,有很多渗液。慢性者皮肤肥厚,表面有结痂及鳞屑。损害的周围散在丘疹、水疱,常呈卫星状。类似损害散发多处。多发于手足背、四肢伸侧、肩、臀、乳房及乳头等处,自觉有剧烈瘙痒(图3-10-34)。

图形境界较清红斑密集丘疹、丘疱疹,有渗出

图3-10-34 图形境界较清红斑密集丘疹、丘疱疹,有渗出

3.婴儿湿疹(infantile eczema)本病是婴儿常见的一种皮肤病,中医称为奶癣。是发生在婴儿头面部的一种急性或亚急性湿疹。近来认为本病是特应性皮炎的婴儿型,但亦有人认为并不是所有的婴儿湿疹都是特应性皮炎,仍主张沿用这一病名。其临床表现详见特应性皮炎。

4.乏脂性湿疹(asteatotic eczema)又称裂纹性湿疹(eczema craquele)。主要因皮肤水分脱失,皮脂分泌减少,干燥,表皮及角质层有细裂纹,皮肤呈淡红色,裂纹处红色更明显,类似“碎瓷”。可发生于身体多处,但多见于四肢,特别是年老者的胫前部。此病多见于冬季,空气干燥,分泌减少,加之热水烫洗过勤而激发(图3-10-35)。

乏脂性湿疹 皮肤干燥,表皮细裂纹,裂纹处红色,呈“碎瓷纹

图3-10-35 乏脂性湿疹 皮肤干燥,表皮细裂纹,裂纹处红色,呈“碎瓷纹”(北京协和医院 马东来提供)

组织病理:与接触性皮炎相同。

诊断及鉴别

主要根据病史、皮疹形态及病程。一般湿疹的发疹为多形性,以红斑、丘疹、丘疱疹为主,皮疹中央明显,逐渐向周围散开,境界不清,弥漫性,有渗出倾向,慢性者则有浸润肥厚。病程不规则,常反复发作,瘙痒剧烈。

急性湿疹应与接触性皮炎鉴别,后者接触史常明显,病变局限于接触部位,皮疹多单一形态,易起大疱,境界清楚,病程短,去除病因后,多易治愈。

慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别,后者多见于颈、肘、尾骶部,有典型苔藓样变,无多形性皮疹,无渗出表现。

手足部湿疹需与手足癣相鉴别,后者皮损境界清楚,有叶状鳞屑附着,夏季增剧,常并发指(趾)间糜烂,鳞屑内可找到菌丝。

预防及治疗

由于湿疹的原因比较复杂,临床形态和部位又各有其特点,故湿疹的治疗大多为对症治疗,主要有以下几方面。

一般防治原则

  1. 尽可能寻找该病发生的原因,故需对患者的工作环境、生活习惯、饮食、嗜好及思想情绪等作深入的了解,并对全身情况进行全面检查,有无慢性病灶及内脏器官疾病,以除去可能的致病因素。
  2. 避免各种外界刺激,如热水烫洗、暴力搔抓、过度洗拭以及其他对患者敏感的物质如皮毛制品等。
  3. 避免易致敏和有刺激性的食物,如鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类等。
  4. 对患者详细交代防护要点,指导用药,使与医务人员配合,充分发挥患者的主观能动性。

内用疗法

选用抗组胺类药物以止痒,必要时可两种配合或交替使用,或配服镇静药。因湿疹多在晚间痒剧,故最好于晚餐后及睡前各服1次。

急性或亚急性泛发性湿疹时,可静脉注射5%溴化钙、10%葡萄糖酸钙或10%硫代硫酸钠溶液,每日1次,每次10mL,10次为一疗程。

对有广泛继发感染者配合应用有效的抗生素治疗。此外,维生素B族、维生素C以及调整神经功能的药物亦有帮助。

糖皮质激素的口服或注射一般不宜使用,此药虽对消炎、止痒及减少渗出的作用较快,但停用后很快复发,长期应用易引起许多不良反应。老年湿疹患者滥用糖皮质激素后,易发展成继发性红皮病。

外用疗法

原则与接触性皮炎的治疗相同。根据皮损情况选用适当剂型和药物。对小范围亚急性、慢性湿疹应用糖皮质激素霜剂,及配合焦油类制剂外用效果较好。对慢性湿疹苔藓化显著者,可用50%松馏油软膏或20%黑豆馏油软膏。有人报道在湿疹病变处,葡萄球菌定植量增加,因此主张局部外用加有抗菌药物的糖皮质激素制剂。局部免疫调节药物如0.03%、0.1%他克莫司软膏或1%匹美莫司霜用于治疗湿疹有很好的效果,可减少糖皮质激素长期应用而引起的不良反应。详见特应性皮炎的治疗。

局限性慢性湿疹有时可用浅层X线放射或核素32P、90Sr敷贴治疗,但因易复发,不宜轻易使用。

中医疗法

中医中药治疗湿疹的单方验方很多,兹将中医疗法的治则介绍如下:

急性湿疹以清热利湿为主,方宜龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤合二妙散加减。若有化脓感染者,可选加紫花地丁、蒲公英、蚤休、金银花、连翘等。

亚急性湿疹以健脾利湿为主,佐以清热,方宜胃苓汤加减。

慢性湿疹应以养血去风为主,佐以清热利湿,方宜养血定风汤加减。

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