艾滋病人100%会出现的皮肤症状表现(详解)

HIV(艾滋病毒)感染的人几乎100%在其生命的过程中均会发生皮肤的表现。由于HIV感染/AIDS的各阶段可发生多种多样的皮肤黏膜表现,而很多与HIV感染危险因子相关的皮肤黏膜表现常常是首先作HIV抗体检测的指征(下表)。

皮肤黏膜疾病检测HIV抗体的指征

皮肤黏膜疾病检测HIV抗体的指征

艾滋病毒感染的皮肤表现(症状)通常分为4大类:

  1. 炎症性/高度增殖性疾病;
  2. 感染性疾病;
  3. 寄生虫感染;
  4. 肿瘤。

炎症性/高度增殖性疾病

皮肤瘙痒症和瘙痒性皮疹

皮肤瘙痒症是HIV患者最常见的主诉,可以发生在疾病的相对早期,通常无原发皮疹出现。瘙痒可能非常严重而不能忍受,严重者会有自杀倾向。这种严重瘙痒的原因尚不清楚。皮肤干燥是最常见引起瘙痒的原因,尤其是在秋冬季节;另一种原因是患者感染HIV后机体免疫功能失调,两型细胞因子发生转换;高荷毒量本身也会以某种不明原因的机制诱导瘙痒。应该排除其他的可能引起瘙痒的皮肤和非皮肤的原因。引起全身瘙痒的系统性疾病包括尿毒症、肝功能衰竭、真性红细胞增多症、淋巴瘤、甲状腺功能异常,所有这些均与HIV感染相关。

非毛囊性瘙痒性皮肤病的发疹可分为两种:①主要是丘疹性的;②湿疹性的。前者包括疥疮、昆虫咬伤、暂时性棘层松解性皮病、环状肉芽肿和结节性痒疹(图1、2、3)。后者包括特应性皮炎、脂溢性皮炎(图4)、钱币状湿疹、干燥性湿疹、光敏性皮炎及药物相关性发疹。患者可有数种发疹,造成鉴别诊断困难,从每种形态的皮损取材做活检可以明确诊断。根据诊断,可采用与非HIV感染的患者相同的方法治疗。对AIDS患者可考虑用伊维菌素(ivermectin)治疗结痂性疥疮,以沙利度胺治疗结节性痒疹和光敏性皮炎。

图1 胸前暗红色斑丘疹、小结节,有的中央结褐色痂,并有散在凹陷性瘢痕及色素沉着

图1 胸前暗红色斑丘疹、小结节,有的中央结褐色痂,并有散在凹陷性瘢痕及色素沉着

图2 艾滋病患者瘙痒性丘疹性皮疹

图2 瘙痒性丘疹性皮疹

两前臂伸侧多数散在暗红色丘疹、小结节,表皮剥脱,色素沉着

图3 两前臂伸侧多数散在暗红色丘疹、小结节,表皮剥脱,色素沉着

艾滋病患者面部弥漫性红斑,两侧鼻旁及鼻翼四周区域红色更深,伴少许脂性鳞屑

图4 面部弥漫性红斑,两侧鼻旁及鼻翼四周区域红色更深,伴少许脂性鳞屑

抗组胺制剂(特别是具有镇静作用的)、皮肤润滑剂、局部止痒洗剂可以缓解症状,但是对于严重的和常规药物治疗抵抗的病例需要紫外线治疗。沙利度胺和异维A酸也被认为是控制顽固病例的有效药物。

瘙痒病人中皮肤擦伤也很常见,擦伤处皮肤比周围的完整皮肤瘙痒更重,因而会出现搔抓、擦伤和瘙痒的恶性循环,随着时间的延长,皮损高度肥厚、角化过度和色素沉着,最后变为结节,瘙痒加剧、表现为结节性痒疹样改变。治疗非常困难,首要的和最重要的步骤是停止继续损伤皮损的习惯,强效的外用糖皮质激素制剂可以诱导肥厚性皮损的萎缩。注射曲安西龙(triamcinolone)非常有帮助,个别结节性皮损可以选择外科切除或液氮冷冻治疗。

嗜酸性毛囊炎

最常见的瘙痒性毛囊性发疹,见于Th细胞计数约200/μL的患者。躯干上部、面部、头皮及颈部可出现风团性毛囊性丘疹、脓疱损害不常见,且脓疱常比细菌性毛囊炎的脓疱小。这些损害之所以少见,是因为瘙痒非常严重,损害在进入脓疱前已被抓破。90%的损害发生于躯干前部乳头线以上及头、颈部,并沿背部中线向下伸展至腰椎部。瘙痒的程度可增强亦可减轻,可自动消失,是否再出现,无法预测。可出现外周血嗜酸性粒细胞增多,血清IgE水平增高,提示该病是由Th2细胞介导的。组织学上,在皮脂腺水平,毛囊上部周围有单一核细胞及嗜酸性粒细胞的浸润,当损害发展时,嗜酸性粒细胞与淋巴细胞进入毛囊结构及皮脂腺中。

嗜酸性毛囊炎最有效的治疗药物是泼尼松,初始剂量为70mg口服/日,7~14天后可减少5~10mg;大部分患者停药后数日可复发,可采用隔日或每周服一次药来作维持。口服异维A酸对嗜酸性毛囊炎是有效和安全的,剂量开始时可大一些,病损及症状消退后,可减量,维持数周。HIV感染者血清甘油三酸酯常升高,应定期检查血脂。光疗(UVA或UVB)加或不加补骨脂素,也可用于治疗。强效外用糖皮质激素制剂可减少新病损并可治疗湿疹性皮损,外用他克莫司或吡美莫司也有效。具有镇静作用的抗组胺制剂,如多塞平可有效控制瘙痒。

脂溢性皮炎

脂溢性皮炎普通人群中的发生率为1%~3%,但在HIV感染的病人可以达到80%。皮损的范围和严重性会随着疾病的进展而增加(CD4细胞<100μL),临床上表现为红斑和脱屑,皮损可以较为弥散或限于头皮的局限性斑块,包括耳前、耳后区和外耳道,面中央区域,特别是眉毛和鼻唇沟以及下颏区。其他部位也可累及,如外生殖器、腹股沟、腋窝、前胸与耻骨联合部。在严重病人,会发展为红皮病。

常规治疗如局部外用低到中效的糖皮质激素制剂。外用抗真菌制剂如咪唑类药物对酵母菌有很好的作用。头皮的皮损采用含有煤焦油、硫化硒、硫氧吡啶锌(zinc pyrithione)、水杨酸等治疗也很有效。

皮肤干燥和皮脂缺乏性湿疹

皮肤干燥是HIV感染的非常常见的早期表现,在秋冬季节湿度下降时尤为常见,这种情况与皮肤剧烈瘙痒有关,会发展成乏脂性湿疹。湿疹化增加了瘙痒和创伤的程度,摩擦和搔抓又使受累部位易继发细菌感染。急性和亚急性的湿疹可以进展为慢性化,表现为苔藓化和皮肤增厚,色素沉着。应告诉病人避免过度使用肥皂、热水烫洗,每天使用润肤剂可以明显减少可能的并发症的发生频率,口服抗组胺药也能减轻瘙痒。

获得性寻常型鱼鳞病也是HIV感染的表现之一。临床上表现为大的多角形的鱼鳞样鳞屑,通常主要侵犯下肢的伸侧,但也可以进展为泛发性皮损。在既往健康、没有本病或特应性病史、后来发展为寻常型鱼鳞病的患者,应该考虑有HIV感染的可能。用含α羟酸或尿素的制剂可能有效。

银屑病

在HIV感染中,本病的发生率并没有明显增加。随着HIV疾病的进展,银屑病的临床表现可以发生变化,在HIV感染前就有的稳定的斑块型的银屑病,可更为严重和加重。可发生不典型的变异型病例如脓疱型银屑病、红皮病型银屑病,暴发型点滴型银屑病,残毁关节型银屑病、严重的甲病等。在具有银屑病性关节炎的HIV感染者中HLA-B27阳性率也很高。

局部治疗包括规则使用润泽的煤焦油制剂,维A酸和维生素D的衍生物或地蒽酚。水杨酸制剂的作用主要是角质松解。系统用药常有些限制,甲氨蝶呤(MTX)和其他的免疫抑制剂如环磷酰胺和泼尼松应避免使用。维A酸单独服用或联合光疗会非常有效。在HIV感染病人应用光疗的安全性中尚有争议,临床应用表明这种治疗对许多皮肤病包括泛发性银屑病非常有效和安全。补骨脂素长波紫外线照射(PUVA)或中波紫外线照射(UVB)单独使用也有很好的效果。依那西普(etanercept)治疗银屑病、银屑病性关节炎有效,但可伴有感染。有报道西咪替丁治疗有效。

Reiter病

该病的诊断常较为困难,典型的皮肤表现是溢脓性皮肤角化病,后者的特征是角化过度,红斑基础上的黄色丘疹和斑块,具有完整的或破裂的水疱或脓疱,最常累及足跖,但甲周组织和手足背面也可受累。皮损有些类似于脓疱型银屑病;另一种皮肤表现是环状龟头炎,表现为阴茎头的浅表糜烂,互相融合形成大的扇形边缘的糜烂面,在未施行包皮环切的病人中常能见到,类似于银屑病的皮损。在HIV病人中,银屑病和Reiter病的临床病理学特征和遗传标记常互相重叠,许多人认为二者是同一疾病谱的两种表现。

不良药物反应

不良药物反应在HIV感染者中的发生率比普通人群高100倍,并且随着免疫缺陷的进展而增加。HIV感染者常每天服用10种以上不同的药物,包括抗逆转录病毒制剂、预防机会性感染的多种药物配伍、控制上述药物引起的不良反应的药物。其中最常见的药物包括复方磺胺甲唑(SMZ/TMP,其发生率为50%~60%)、阿莫西林和其他抗生素、苯妥英、抗结核制剂。

最常见的药疹是麻疹样皮疹,表现为孤立的红色斑丘疹,继而融合成大的斑片或斑块,以躯干和四肢为著。皮损多在应用新药后7~10天出现。一般情况下,最可疑的药物是与反应发生关系时间最接近的药物。

HIV感染/AIDS患者可以发生多种多样的药物皮肤反应,如:麻疹样中毒性红斑、多形红斑型、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮松解症、药物超敏综合征、红皮症、过敏症(anaphylaxis)、荨麻疹、血管性水肿、皮肤干燥、唇炎、苔藓样反应、银屑病、光敏性皮炎、紫癜、口生殖器溃疡、固定性药疹、掌跖角皮病、鞭毛状红斑(flagellate erythema)、嗜酸性毛囊炎、肢端发绀症、黑甲等。

严重的多形红斑或Stevens-Johnson综合征系统症状常非常严重,可以危及生命。中毒性表皮松解症(TEN)的发生率比普通人群要高得多,在晚期AIDS患者中,死亡率可达21%。

抗逆转录病毒药物治疗不良反应发生率较高,包括超敏反应,脂肪营养不良综合征及药物相互作用。超敏反应常发生于非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)中的奈韦拉平、台拉韦定及依非韦伦,核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)阿巴卡韦,蛋白酶抑制剂(PI)中的阿普那韦。约半数对抗逆转录病毒药物过敏的患者,尽管继续治疗,过敏反应可消失。如果发生下列情况时:黏膜损害,起水疱、皮肤剥脱、临床上明显的肝功能损害,发热>39℃,或无法忍受的发热或疼痛,应该停药。

治疗不仅要考虑到皮损本身的范围和严重程度,而且要考虑到与药物反应相关的症状。病情轻者皮疹可以自行消退,如果症状严重,应当应用化学结构不相关的药物来代替这些可疑的致敏药物。如果无法确定可疑的药物,应该停用那些没有绝对必要的药物,而采用化学结构不相关的具有同样作用的药物来替代。已经报道了某些药物如TMP/SMZ的脱敏办法,但其实际的临床用途非常有限。有人报道SMZ/TMP与糖皮质激素同时应用可降低药物不良反应47%~13%。

Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮松解症应该按烧伤一样处理,预防继发感染和水电解质失调。口服糖皮质激素治疗HIV感染者,是否会增加免疫抑制及使条件性感染及肿瘤加重,如Kaposi肉瘤或HSV感染,但最近的研究认为短期口服糖皮质激素对大多数HIV感染者是安全的。

蛋白酶抑制剂相关的脂肪代谢障碍

已知HIV蛋白酶抑制剂的患者会出现一种以脂肪代谢障碍为特征的综合征,临床上,脂肪代谢障碍的特征是皮下脂肪的丢失,以面部最为明显,但四肢亦可见到。肌肉和静脉显露。但在乳房(男子女性型乳房)、腹壁和腹内却会出现脂肪的轻度堆积,引起向心性肥胖。也有报道脂肪向颈后侧的上部重新分布,引起类似库兴综合征病人中出现的“水牛背”。与那些不出现脂肪代谢障碍的HIV阴性的病人比较,尽管这些病人总脂肪量下降,但体重没有明显变化。最近研究表明,出现脂肪代谢障碍的最短时间是10个月。蛋白酶抑制剂相关的脂肪代谢障碍不应该与AIDS病人中的消耗症混淆,后者是在晚期的HIV感染病人中见到的全身体重的明显下降。脂肪代谢障碍在接受里托那韦与沙奎那韦联合治疗的病人可能更为明显。尽管胰岛素抵抗与这一综合征有关,典型的2型糖尿病却较少见到。相关的高血脂症的特征是甘油三酯和胆固醇明显增高,可能是由于在脂肪重新分布的过程中引起脂肪的移动,导致脂肪代谢障碍。该综合征的发病机制尚不清楚。

目前尚无有效的治疗方法,将蛋白酶抑制剂的联合用药改为一种蛋白酶抑制剂加上其他种类的抗逆转录病毒药物时,有些病人可以获得一定程度的缓解;累及面部的脂肪代谢障碍可以毁容。胶原注射、自体脂肪移植到面部的下陷部分,可以改善这些病人的整体外观。

光敏性反应

HIV感染者中特发性光敏性反应不常见,但在晚期病人可常见。部分HIV感染的病人对UV敏感,这种光敏感性在非洲裔美国人和其他肤色较深的病人中较为常见,具体的病因尚不清楚。HIV感染者中最常见的光敏反应与药物治疗有关。病人一般有较复杂的服药史,包括阿昔洛韦、卡托普利、乙胺丁醇、氯喹、干扰素、β-受体阻滞剂、噻嗪类,及某些非激素类抗炎药可以使患者容易发生对光的敏感性。HIV本身和其他感染性因子,或HIV引起的免疫失调,都是这种高敏感性的可能原因。

临床表现可以多样,以对UV照射的高敏感性为特征,这些疾病包括获得性皮肤卟啉症(PCT)、慢性光化性皮炎、大疱性光敏感性皮炎(假PCT)、光线性环状肉芽肿、苔藓样疹、曝光部位的色素沉着。

HIV感染者中所见到的获得性PCT的特征是以尿卟啉原脱羧酶缺陷为特征,酶的缺陷引起血红蛋白代谢的紊乱,临床上表现为皮肤脆性增加,曝光部位如面、前臂和手背区域的水疱形成;相关的表现还包括面部的色素沉着和多毛。水疱和糜烂愈合后,除了像硬皮病的皮肤增厚之外,会出现瘢痕和粟丘疹。

慢性光化性皮炎是HIV阳性病人中出现的另一种光敏性反应,临床上以亚急性或慢性的湿疹样改变伴苔藓化、结痂、红斑和严重的瘙痒为特征。

HIV引起的苔藓样疹是一种炎症性皮疹,深肤色的晚期HIV感染者CD4细胞计数下降至50/μL者比较多见,最常见于曝光部位,其他部位也可发生。临床特征为多发性色素沉着斑、紫红色扁平丘疹和斑块,表面有光泽及皮纹加深,脱屑和亚急性的湿疹化改变也可以同时存在。尽管药物在该型光敏反应起了一定的作用,但这种皮疹的具体病因学尚不清楚。

关于UV在促进病毒基因表达和体内HIV的活化中的可能作用尚有争议。体外研究表明日光、UVB和PUVA能够活化HIV。然而,临床实践表明,采用UV照射的光疗的益处远远大于其活化HIV的理论上的危险,需要进一步的研究。

血管炎

文献报道了各种类型的血管炎,可以累及HIV感染各个阶段的儿童和成人。在HIV感染者的血清中可以检测到循环免疫复合物,这些循环免疫复合物在血管的沉积启动了免疫级联反应,导致血管炎的形成。在HIV感染者的血管损害免疫复合物中已经发现了HIV的抗原性成分,很可能HIV的局部复制在血管炎的发生中起着直接的作用。

与HIV相关的结节性多动脉炎样的血管炎。病人表现有指(趾)的缺血性变化、坏疽和周围神经病变和其他系统表现。组织学上,坏死性血管炎的损害存在于中等大小的血管。其他的坏死性血管炎,如Churg-Strauss综合征和多动脉炎也已报道。Henoch-Schonlein紫癜和超敏感性血管炎以皮肤的广泛受累为特征,最特征性的变化是可触及的紫癜,组织学为小血管的白细胞碎裂性血管炎,后者可以由感染、自身免疫性疾病和药物引起,应与HIV感染引起者相鉴别。

色素性疾病

HIV感染者常发生炎症后的色素沉着与色素减退性疾病,但北欧裔白人中很少发生。色素改变可引起明显的美容问题,特别是发生于暴露部位,如面部、颈及上肢。如果是慢性皮肤病,则色素改变可以是持续性的和进行性的。如果皮肤病消退了,但色素改变需数月至数年才逐渐消退。治疗这些色素改变主要是针对原发的皮肤病,可用4%氢醌治疗炎症后色素沉着。

毛发与甲病

HIV/AIDS患者可发生毛发与甲的改变,见下表。

艾滋病毒感染者的毛发与甲异常改变

感染性疾病

HIV感染晚期的病人,皮肤感染多较严重,难治疗,最常见的感染性因子是金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、痘病毒(传染性软疣)、念珠菌和皮肤癣菌。

对表现不典型的皮损和常用的抗微生物制剂不敏感的皮损应该进行组织学检查、特殊染色和培养。随着HIV感染的进展和CD4细胞计数的下降,应该考虑到一些少见的致病因子如非典型分枝杆菌、原虫和少见真菌的感染。

病毒感染

在所有引起人类疾病的病毒中,有8种在HIV感染个体中患病率明显增加,其中6种是疱疹病毒,包括HSV-1和HSV-2、VZV、EBV、人类疱疹病毒(HHV)-8、Kaposi肉瘤相关疱疹病毒(KSHV)和CMV。此外,HPV可以引起不同类型的疣,痘病毒可以引起传染性软疣。所有这些病毒均可以引起皮肤疾病,大多数病例中,病毒性条件性感染代表亚临床感染的激活(HPV,MCV),或潜伏感染再激活(HSV-1,HSV-2,VZV,CMV,EBV,KSHV)。皮肤损害的严重性与宿主免疫功能的下降有关。用HAART治疗的HIV感染者,条件性病毒感染发生率低,但HPV所致者除外,由HPV引起的良性及发育不良的损害,即使免疫功能得到恢复,仍稳定不变或继续增加。其他病毒如JC病毒和人类细小病毒B19在AIDS病人中为机会性感染,但一般不引起皮肤病。

一、单纯疱疹病毒1型和2型

HIV感染的病人中HSV-1和HSV-2感染也常见。大多数HIV感染者有HSV-1感染的血清学证据,在美国约有25%的人HSV-2血清学阳性。HSV-1在年轻人或成人期通过直接接触获得,HSV-2是在10岁到40岁之间获得,HSV-2是一种性传播性病原体。尽管与HIV阴性人群相比较,在HIV感染者中HSV-1感染率并未增加,HSV-2的感染率却明显增加。有活动性HSV-2或(极少情况下)HSV-1损害时,感染或传播HIV的危险性大大增加。

在无症状HIV感染或CD4细胞绝对计数大于100/μL时,HSV-2、HSV-1通常在临床上表现为口腔黏膜和生殖器部位复发的和自限性簇集性水疱和丘疱疹,肛周溃疡和水疱的发生率也增加,与HIV阴性者的临床表现并没有区别。然而,在晚期HIV感染时,皮损的严重程度及HSV再激活频率较高,皮肤黏膜损害病程呈慢性化。

在CD4细胞绝对计数小于100/μL的HIV感染晚期病人,临床症状常极不典型,溃疡通常较大且深在、疼痛、愈合较慢。慢性单纯疱疹性溃疡持续时间超过1个月者,是AIDS的表现。HSV也可以播散到皮肤其他部位,呈泛发性损害,表现为丘疱疹或少见的临床表现,如慢性表浅性溃疡,覆有结痂的糜烂面,或水疱性丘疹或斑块。

病毒也可以播散到其他内脏器官,特别是胃肠道,表现为非常明显的症状性食管炎。其他受累器官包括肺和中枢神经系统,此时患者病情严重,有显著的全身症状。在严重的免疫缺陷病人中,HSV的一些不常见表现包括疱疹性舌炎(特征是舌部的扁平丘疹)和疱疹性瘭疽(特点是一个或多个手指的甲周水肿和红斑),后者通常是通过性活动获得,很容易与细菌或念珠菌性甲周感染混淆。

大多数情况下,HSV感染的诊断依靠临床特征就可以做出,但有时较困难。诊断试验包括Tzanck涂片(在完整水疱的基底部取材),直接免疫荧光抗体染色,这些方法方便快捷。更为特异和敏感的试验是病毒培养,需时几天。由于HIV感染人群中阿昔洛韦的耐药性明显增加,通常在损害对治疗无效时,推荐病毒培养加体外药物敏感试验。

治疗可用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。这些药物可以口服用于无并发症的HSV感染。静脉用药用于具有明显的系统症状或中枢神经系统受累的播散性病例,对阿昔洛韦耐药的病例,可以用西多福韦和膦甲酸钠替代疗法。5%咪喹莫特霜外用也可有效,包括对HSV耐药的毒株所致者。局部治疗的主要目的是加速愈合和预防继发性细菌感染。外用抗病毒制剂如喷昔洛韦在控制皮损方面有效。

二、带状疱疹

在AIDS流行的早期,带状疱疹的发作是HIV阳性病人免疫抑制的较早的指征。在HIV感染的晚期,带状疱疹的发生率增加,但带状疱疹本身与HIV感染的迅速进展到终末期和死亡之间本身并无相关性。

带状疱疹的临床表现根据免疫缺陷的程度不同,可以发生皮损的播散,可以有10个以上的损害发生在与原发皮区不相邻的皮区。除了播散性皮损之外,病人的临床病程可以延长和慢性化。这些慢性损害形态可以不一,表现为表浅糜烂,上覆痂皮,或甚至与北美芽生菌病相似的疣状损害。播散性继发性VZV感染以及原发性水痘感染可以进展为水痘肺炎。

艾滋病伴发带状疱疹。炎症明显融合成片,疱壁易破,形成糜烂面

艾滋病伴发带状疱疹。炎症明显融合成片,疱壁易破,形成糜烂面

无症状HIV感染者中无并发症的VZV感染口服阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦疗效好,口服7~14天;治疗VZV感染所需要的剂量比治疗复发性HSV感染所需要的剂量大。大剂量阿昔洛韦静脉治疗的适应证,是有系统症状或某些特殊类型如脑神经受累的带状疱疹,具有某些并发症如眼带状疱疹;Ramsey Hunt综合征和皮肤性、播散性的、慢性或发生于终末期AIDS患者极其严重的损害。具有持续时间较长损害的病人如果对口服和静脉用阿昔洛韦无效,可能是感染了VZV的耐药株,这些病人应该给予膦甲酸钠静脉治疗。

三、人类乳头瘤病毒

在HIV感染者中肛门生殖器疣的发生率增加。但HAART治疗后,免疫功能得到恢复,而病损并不好转。

HIV感染者中较少见的临床表现包括鲍恩样丘疹病,表现为多个扁平的、色素沉着性的、角化过度的丘疹,病程慢性,皮损活检显示表皮全层细胞的不典型性,具有原位鳞癌的特征。与肛门生殖器部位的其他鳞癌不同,鲍恩样丘疹病缺乏转移的潜能。

四、传染性软疣

在HAART应用前,HIV感染者其发生率为10%,CD4细胞<100/μL者发生率为30%;HAART治疗后病损可消退。皮损多发、不典型。在晚期HIV感染病人,单个皮损可以达数厘米大,形成结节或肿块,被称为巨大软疣。尽管这些皮损与健康危险无任何关系,但可以引起病人严重的心理问题,导致与社会隔离和生活质量的明显下降。尽管反复治疗,在HIV感染未得到控制的软疣仍然容易复发和进展。泛发性软疣有时与播散性隐球菌病和组织胞质菌病非常相似。当病人皮损急性发作、CD4细胞计数非常低,并有全身疲倦、乏力和发热,应进行皮肤活检以明确诊断。

圆形、圆锥形、半球形丘疹,中央膝凹不明显,仅见甚小的白点,可挤出软疣小体

圆形、圆锥形、半球形丘疹,中央膝凹不明显,仅见甚小的白点,可挤出软疣小体

治疗应及早进行,预防自身接种和疾病泛发。西多福韦霜外用或静脉注射、5%咪喹莫特霜外用。亦可单独刮除每个皮损。因为HIV感染者最容易在面部和颈部发生传染性软疣,因此应尽量避免剃须,以免增加自身接种的机会。

五、口腔毛状白斑(OHL)

口腔毛状白斑是由疱疹病毒EBV引起。临床上,以增厚的白斑为特征,通常侵及舌的侧缘,常为双侧,但不对称。表面发皱(灯芯绒状外观),或在较为晚期的病例表现为毛状外观。口腔毛状白斑也可以发生在颊黏膜和口底,但不侵犯上皮来源的其他组织如阴道或肛周黏膜。口腔毛状白斑不发生恶性转化,通常不需要治疗。有报道足叶草脂(疣必治)和维A酸类的衍生物外用治疗本病有效。用HAART治疗的病人,一般不发生OHL,或不另加其他治疗即可消退。OHL可以是HIV感染的临床标志,或可能标志疾病向AIDS或HIV感染晚期的进展。

六、其他的病毒感染

CMV感染是免疫缺陷病人的患病率和死亡率增加的主要原因,有报道慢性肛周溃疡患者可以有CMV和HSV-2同时感染。皮肤CMV的感染表现有皮肤溃疡、结节、麻疹样发疹、疣状斑块和白细胞碎裂性血管炎。生殖器和肛周溃疡最常见,占30%。

HHV-8或KHSV的感染是HIV相关肿瘤的最常见的原因。

真菌感染

HIV感染者可发生浅部真菌病和深部真菌病,HAART治疗明显降低了这些感染的发生率。

一、浅部真菌病

在HIV感染者中,浅部真菌病临床表现可以不典型,可呈弥漫性脱屑但境界欠清楚。有时可引起湿疹样改变似钱币状湿疹,呈毛囊性丘疹像毛囊炎,呈银屑病样斑块像寻常型银屑病。

白念珠菌是引起HIV感染者皮肤黏膜损害最为常见的菌属。在HIV感染的病程中,有90%以上的病人发生黏膜疾病,而口腔念珠菌病在70%的病人中为首发表现之一。随着免疫缺陷的进展念珠菌感染的发生率增加。当CD4细胞计数低于200~300/μL时,念珠菌感染则非常常见。最常见的表现是口腔念珠菌病或鹅口疮。覆盖在颊黏膜、舌部、腭部和口咽部的白膜很容易从黏膜表面刮去(下图1)。口腔念珠菌病可以完全无症状,有些病人主诉味觉变化、烧灼感或口干。临床上有几种不同的表现,表面伪膜形成最为常见(下图2);其次为萎缩和增生性念珠菌病。偶尔也会看到较不典型的表现如萎缩和肥大性舌炎(临床上表现为舌表面出现萎缩和增生性斑片)、唇炎(表现为口角的皲裂和浸渍)、弥漫性的念珠菌间擦疹(皮肤褶皱部位的弥漫性红斑和浸渍以及具有恶臭的渗出)和念珠菌性龟头炎(侵蚀性的牛肉红样的斑片,有明显的不适感,特别是未行包皮环切术的男性)。口腔黏膜的念珠菌感染可以下延至胃肠道,口咽部念珠菌病是HIV感染进展的一个标志,有报道HIV血清阳转后1年4%病例发生念珠菌病,2年后为8%,3年后为15%,4年后为18%,5年后为26%。食管念珠菌病是最为常见的并发症,它可以明显影响病人的营养。当CD4细胞计数小于100/μL时最常发生。念珠菌也可以感染甲和甲周组织,引起念珠菌性甲沟炎。儿童HIV感染者的念珠菌病常发生于尿布部位、腋下及颈部褶皱处;手指慢性甲沟炎伴继发性甲萎缩也常见。HIV感染的妇女,CD4细胞为200~500/μL时,阴道念珠菌病的发生率为33%,CD4细胞<200/μL时为44%,复发性念珠菌性阴道炎是HIV疾病最常见的首发临床表现。念珠菌感染的诊断可以通过真菌直接镜检确诊。

艾滋病毒感染者:以鹅口疮为首发症状,口腔颊黏膜布满白色伪膜

图1 以鹅口疮为首发症状,口腔颊黏膜布满白色伪膜

艾滋病毒感染者舌面布满白色伪膜,两侧口角炎,亦有白膜

图2 舌面布满白色伪膜,两侧口角炎,亦有白膜

卵圆形马拉色菌可以引起最常见的花斑癣,但在HIV感染的病人最常引起瘙痒性毛囊炎,表现为背部上侧和前胸,以及发生于肩部和肢体近侧端的小的、稀疏的、毛囊性的红色丘疹和毛囊性脓疱。刮取脓疱进行KOH湿片检查或PAS染色来检查真菌。很多情况下,很难与其他类型的毛囊炎区别,如细菌性、寄生虫性、嗜酸性或炎症性毛囊炎。

当皮损局限于一处或仅有的几个部位时,皮肤癣菌病的治疗可以采用外用药来治疗。如酮康唑、咪康唑、肟康唑和特比奈芬等。甲和毛囊以及较为广泛的皮肤感染需系统用药,后者包括酮康唑、氟康唑、伊曲康唑和特比奈芬。念珠菌感染,如果是局部的感染,应用外用药如制霉菌素和克霉唑以及其他的咪唑类衍生物等。严重的和内脏器官的感染应该用口服氟康唑。对较为播散的念珠菌病,推荐静脉使用两性霉素B。

二、深部真菌病

在HIV感染个体中引起播散性皮肤损害的最常见的真菌是组织胞质菌和新生隐球菌,其他播散到皮肤的系统性真菌感染有球孢子菌以及孢子丝菌病和皮肤芽生菌病;比较罕见的是由不同的青霉菌引起的青霉病,马尔尼菲青霉菌被认为是东南亚地区及中国南方最重要的致病菌。马尔尼菲青霉病的临床表现包括发热、体重降低、咳嗽、贫血及播散性丘疹性皮损,最常见的皮损为脐窝状丘疹,常见于面部、耳部、躯干上部及上肢,也报道有生殖器溃疡,口腔损害有丘疹及溃疡。

组织胞质菌病是AIDS病人最为常见的地方性真菌病。95%的AIDS病人组织胞质菌病可以播散,约17%的病人有皮肤损害。临床表现包括红色丘疹、脓疱性毛囊炎、广泛的溃疡、丘疹坏死性损害和湿疹性的丘疹和斑块、多形红斑和酒渣样损害。常见表现是半球形的、肤色或色素减退性丘疹,中央有脐窝,类似于传染性软疣。

隐球菌病是影响HIV感染者和AIDS病人真菌感染的死亡率和患病率的首要原因。在晚期AIDS患者的播散性隐球菌病中5%~10%有皮损,它也可以是该病的首发症状。皮损类型多样,最常见的是红色丘疹,其次为脓疱和脐窝性丘疹,类似于传染性软疣。皮损的好发部位是躯干上部、面、颈和头皮部位。

侵袭性曲霉病在HIV感染者中罕见,皮损表现为肤色至粉红色类似传染性软疣的、脐窝状白丘疹;大多数患者即使用两性霉素B治疗最终亦会死亡。原发性曲霉菌皮肤感染发生于靠近中心静脉导管的胶布下面或为播散性感染。

在HIV感染者中孢子丝菌病的局部感染可从肺或皮肤病灶播散到其他器官。血行播散的皮损表现从丘疹到结节,这些损害可以破溃、溃疡或角化过度,常不侵犯手足掌及口腔黏膜。眼受累时可发生前房积脓、巩膜穿孔及葡萄膜脱出。其他受累器官包括关节、肺、肝脾、肠及脑膜。

细菌感染

由常见的金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起的细菌感染也是HIV感染相关的最常见的皮肤感染,最常见的表现为毛囊炎,其次为脓疱疮和脓肿。由于HIV感染者中慢性金葡菌的携带率增加,极易发生复发性损害,而且已有的非感染性皮损也易发生继发的细菌感染。

蜂窝织炎也是一种非常常见的感染,可以是其他皮肤损害的一种并发症,如有皲裂的足癣或Kaposi肉瘤的损害。静脉吸毒者或留置静脉导管的病人也易于发生细菌感染,73%细菌性菌血症源于此。HIV感染者其他常见的细菌感染有流感嗜血杆菌引起的蜂窝织炎、铜绿假单胞菌引起的毛囊炎和溃疡。

淫乱螺旋杆菌(Helicobacter cinaedi)在免疫缺陷的病人中可引起一综合征,其特征为发热、菌血症及复发性及(或)慢性蜂窝织炎(像结节性红斑),在同性恋男性中携带率为10%。

HIV感染者中播散性鸟-胞内分枝杆菌感染的发生率很高,播散性粟粒性皮肤结核以及皮肤瘰疬性皮肤结核,在HIV阳性病人中已有报道。结核之外的其他分枝杆菌被称为非典型分枝杆菌,也可以引起皮肤溃疡和其他的皮损。这些包括嗜血分枝杆菌、龟分枝杆菌、机遇性分枝杆菌以及堪萨斯分枝杆菌。皮损变化非常多,包括播散性的炎性丘疹、沿淋巴管播散的结节、溃疡、毛囊炎和蜂窝织炎。这些感染非常容易复发。

杆菌性血管瘤病最常见于免疫功能严重受抑制的HIV感染者,常发生在CD4计数小于57/μL的晚期病人。患者多为男性,皮损特征为红色或紫红色的血管性丘疹或结节,较脆,类似于化脓性肉芽肿。皮损可以单发或多发,同一个病人中皮损可达上百以上;皮损可以很小,也可以大到直径10cm左右。其他的临床表现包括皮下结节,一般无触痛,可活动,与表皮囊肿相似,伴有或不伴有溃疡和硬化性的、色素沉着性斑块,境界不清,中心角化过度,类似于Kaposi肉瘤。皮肤活检以及特殊染色可确诊。感染最常发生于皮肤,但皮肤外感染也能见到。

寄生虫感染

蠕螨病 在HIV感染者中,毛囊内螨虫可促发炎症反应,特征为嗜酸性细胞的增多,临床上出现红斑、水肿性的毛囊性丘疹,常剧烈瘙痒。最常受累的部位是面部、颈部,偶尔前胸部也可发生。这种毛囊炎不代表真正的感染,因为在这些病人中螨虫的数目并没有增加,它似乎是免疫功能异常病人的一种高反应过程。

蠕形螨毛囊炎的治疗可以局部外用含有甲硝唑的霜剂和凝胶,每天晚间在临睡前使用直到症状改善;另外也可以使用扑灭司林(permethrin)霜每天晚上临睡前使用,连用7天。

疥疮 疥疮的感染可以表现为经典型的皮疹。然而,HIV感染晚期的病人可能会出现严重的寄生虫感染,特征为弥漫分布的皮疹和全身瘙痒,即“挪威疥”或“结痂性”疥。具有结痂性疥疮的病人通常感染了上千个螨虫,从丘疹或斑块刮取一些鳞屑,液状石蜡覆盖,显微镜下观察寻找成虫螨、虫卵或粪便,很容易作出诊断。

肿瘤

已经知道有几种肿瘤与HIV感染有关,如Kaposi肉瘤、原发性中枢神经系统肿瘤、非霍奇金淋巴瘤以及宫颈癌。在HIV感染时,这些肿瘤进展较快,患者存活期短,可能是由于CD4细胞计数的进行性减少降低了免疫监视功能,加速了不同类型恶性肿瘤的发生。

Kaposi肉瘤

Kaposi肉瘤(KS)是第一个被报道的HIV感染的特异性表现。迄今为止,根据发病年龄、地理分布特征和疾病的病程,分为四种类型:地中海地区男性中见到的经典型,撒哈拉以南非洲国家的地方型,免疫抑制剂造成的医源型,以及在同性恋和双性恋中见到的AIDS相关型,这四种类型的KS的组织病理学表现相同。

KS的发病机制是多因素的,皮肤和皮肤外损害发生的具体机制尚不清楚。在四种类型的KS中均发现人类疱疹病毒8(HHV-8或KSHV),与本疾病的发生有关。但单独HHV-8的存在是否能够启动KS损害的形成尚有争论。在同性恋男性及双性恋男性中,HHV-8的血清阳性率较高,而且与性伴数目相关。女性HIV感染病人中HHV-8血清阳性的发生率比HIV感染的男性同性恋低7~9倍;无症状HIV阳性的同性恋男性中HHV-8的总阳转率是56%,HHV-8血清阳转可以早于KS许多年发生(平均6.8年)。HHV-8是性传播性病毒,在儿童HIV感染者和AIDS病人中完全不存在。生长因子如成纤维细胞生长因子和肝细胞生长因子,某些糖蛋白如抑癌蛋白(oncostatin)M,炎症性细胞因子和蛋白基因产物如TAT蛋白,后者是HIV反式激活基因tat的产物等均可以诱导正常血管细胞的增殖和血管分化,在KS的发生机制中起潜在的作用。

AIDS相关性KS的临床特征与老年人所患的经典型KS有区别。损害开始常表现为淡红色、红色到紫红色或棕红色的斑疹或丘疹,大小可以从直径数毫米到数厘米,典型的形态是圆形或卵圆形。足和股部的斑块型损害尤为常见,后期某些皮损会进展为外生性结节和大的蕈样生长性肿瘤。损害可以单发,但多发更为常见,损害分布广泛,对称分布。任何皮肤黏膜表面均可受累,但好发于硬腭、躯干、阴茎、小腿和跖部。淋巴水肿非常常见,特别是面部、生殖器或下肢,下肢水肿明显时,常伴有腹股沟淋巴结受累。这种水肿可与皮肤损害的严重程度不成比例。临床病程变化很大,可以症状很轻,偶尔发现一两处皮损,也可以更为暴发或进展迅速,患病率和死亡率均很高。皮肤外KS多发生在口腔部位,约1/3病人受累,是15%病人的首发症状。腭部是口内最常累及的部位,口腔的损害通常伴有消化道的其他部位受累,当KS被初诊时,约有40%的病人有胃肠道损害,尸检的检出率高达80%。临床表现可以无症状或有明显的恶心、呕吐、上消化道出血、腹痛和腹胀。肺部受累相对常见,X线胸片可无异常或出现严重的呼吸困难,咳嗽、咯血和胸痛,淋巴结受累可以发生在完全缺乏皮肤黏膜损害的表现。

皮肤活检确定KS的诊断,应从浸润最明显的斑块中心取材。常不出现大量的出血,早期斑疹损害示真皮上部有不典型、裂隙性扩张的血管,伴有浆细胞在内的炎症浸润。斑块状损害示真皮上部和附属器周围(特别是汗腺)有聚集的小血管和内皮细胞。结节和肿瘤损害示经典的梭形细胞增生,有明显的红细胞外渗。

用蛋白酶抑制剂对HIV感染的成功治疗可能稳定甚至缩小KS皮损的大小和严重程度。有效的HARRT治疗约6个月后,KS可以完全消退,CD4细胞计数增加和HIV的荷毒量明显降低。小的单发性皮损可以用不同的治疗手段治疗以达到美容学的目的,冷冻或液氮治疗可以在1~2个月内重复进行一次,单个结节采用外科手术切除。CO2激光或氩激光用于激光切除。皮损内注射化疗药物如长春花碱、干扰素α、硫酸豆蔻酸盐,后者用于血管损害的硬化治疗。局部外用阿利维A酸(alitretinoin)凝胶,但有效率相对较低。

对于大的、多灶性的损害或具有明显系统症状的皮肤外的受累,应该采取系统治疗,现有的治疗包括放射治疗;单剂或联合化疗包括多柔比星,博来霉素、长春花碱、长春新碱和干扰素系统治疗。此外亦有应用血管发生抑制剂、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、β-HCG和其他的生长因子和细胞因子抑制剂。

淋巴瘤

HIV感染者中最常见的淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤,通常是中度恶性或高度恶性的B细胞淋巴瘤。具有持续性泛发性淋巴腺病的HIV感染病人容易发生淋巴瘤。某些病例中可查到EB病毒,治疗采取全身性化疗或综合治疗,但它可以加重免疫缺陷状态,导致机会性感染的增加和存活期的缩短。

原发性中枢神经系统淋巴瘤是一非常严重的并发症,主要发生在晚期的病人和CD4细胞计数小于34/μL的患者,预后非常差,尽管给予治疗,淋巴瘤患者平均存活期仍少于3个月,放疗可以改善生活质量但不会延长存活时间。

偶见皮肤T细胞淋巴瘤,多发生于尚未发展为AIDS的患者。典型的皮肤损害与无HIV感染者中所见相同。然而,HIV阳性患者红斑损害较多,当出现瘙痒性斑片或斑块时,可能已进展到肿瘤阶段。在HIV感染者中免疫表型主要为CD8的CTCL,这一点与普通人群不同,后者主要为CD4的CTCL,原因尚不清楚。这些病例中未查到EB病毒。

宫颈和肛门肿瘤

HIV阳性的女性中宫颈新生物的发生率增加,特别是具有HPV感染史、多个性伴侣和CD4细胞计数很低的患者。这种疾病通常比HIV阴性者进展快,用常规方法难以成功治疗。

高危生殖器HPV感染有3种重要表现:最常见的是肛周发育不良,常见于男性同性恋的被动方。发育不良表现为天鹅绒样白色或色素沉着性斑块,可糜烂或溃疡累及整个肛门区,包括肛管。组织学检查示原位鳞状细胞癌,其发展为肛门鳞状细胞癌的危险性还不清楚,但估计不低于一般人群中妇女宫颈癌发病率的10倍。

在HIV感染的男性中,侵袭性肛门鳞癌和表皮内新生物的发生率均比较高,接受肛门性交的被动方发生率明显增加,具有同性恋或异性恋的AIDS的男性的发生率比普通人群高40%,这些病人既往通常有HPV感染史或活动性尖锐湿疣。肛门性交被动方的HIV阳性的男性,以及以前有肛周HPV感染史者必须进行巴氏涂片作常规筛查。

皮肤肿瘤

在HIV感染者中,常见非黑素瘤的皮肤恶性肿瘤,基底细胞癌(BCC)是HIV感染者中最常见到的肿瘤,病情可以进展很快,在20~59岁、浅色皮肤、男性患者的躯干部位表现为浅表性多中心性基底细胞癌。与接受器官移植者不同,HIV感染者中基底细胞癌与鳞状细胞癌的比率并不出现倒置,基底细胞癌的表现与免疫功能正常者一样,用常规的治疗方法如电切除、刮除、冷冻或单纯的手术切除即可,但容易复发。

鳞状细胞癌(SCC)也是HIV阳性病人中报道比较多的肿瘤,特别容易发生于口腔黏膜、结膜和头颈部。患者表现为结节、角化性丘疹或溃疡,大多数呈相对良性。如同BCC一样,SCC经过常规治疗后复发率为20%,因此推荐完全切除。在少数AIDS患者中,光线性SCC具有强的侵袭性,瘤体可在数周内增大一倍并转移至局部淋巴结或内脏,导致患者死亡。

有报道在HIV感染个体中,发疹性发育不良性痣伴发其他的HIV相关症状。有少数关于HIV阳性病人中恶性黑素瘤(MM)的临床行为的报道,提示预后很差,容易早期播散,CD4细胞的绝对计数与肿瘤的厚度之间似存在负相关。

如同HIV阴性人群所见,HIV患者若既往有明显的日光暴露史和浅色皮肤,如Ⅰ类和Ⅱ类皮肤,发生BCC、SCC和MM的危险性大大增加。

不同人群HIV/AIDS的皮肤表现

儿童HIV/AIDS患者 皮肤表现常见,可发生像脂溢性皮炎样的病损,特应性皮炎,分布广泛的尿布皮炎、瘙痒性丘疹性皮疹及药疹。

约半数晚期HIV感染的儿童皮肤有严重的细菌感染,最常见的病原体为金黄色葡萄球菌,所致的疾病有蜂窝织炎,脓疱疮、毛囊炎及脓肿。最常见的真菌感染是念珠菌,表皮癣菌感染也常见到,包括头癣、体癣及甲真菌病。皮肤黏膜HSV感染常见,临床症状重,呈慢性;也可见到播散性带状疱疹。在HIV感染者中传染性软疣的好发部位是面部,而不是躯干部。肛周疣及指(趾)疣也常见。

Kaposi肉瘤少见(5%),多累及其他器官,而不是皮肤,非霍奇金淋巴瘤及其他淋巴瘤更为少见。还可见到烟酸缺乏症,坏血病及肠病性肢端皮炎。

血友病患者 可发生特应性皮炎,脂溢性皮炎、念珠菌病、皮肤癣菌感染及毛囊炎,上述疾病的发生率在HIV抗体阳性者中比HIV抗体阴性者中要高,其发病时间比同性恋患者要早。

静脉吸毒者 注射部位可并发严重的臁疮及脓肿;伴随有营养不良及肝病。口腔念珠菌病及脂溢性皮炎常见。Kaposi肉瘤及口腔毛状白斑很少见。生殖器疣发生率比男性同性恋者高。

总之,HIV感染/AIDS是一个从初发感染进展到死亡的连续过程,随着免疫功能的逐渐降低,而发生多种条件性感染及肿瘤,因此可根据明确的临床表现及实验室参数来界定AIDS。下表所示皮肤黏膜表现可界定为AIDS(AIDS-defining)。

可界定为AIDS的皮肤黏膜表现

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