鸟分枝杆菌复合体皮肤感染

鸟分枝杆菌混合性感染(Mycobacterium Avium Complex,MAC)包括2种主要分枝杆菌,即鸟分枝杆菌(M.avium)和细胞内分枝杆菌(M.intercellular)。这一分枝杆菌复合体广泛存在于环境中。本病发病率低,但发病时临床症状很重。1986~1993年在捷克190874例儿童中,有36例发生鸟分枝杆菌复合体感染。其中27例临床发病。儿童年感染率为4.8/10万,其中临床发病率为3.6/10万。24例患者中有颈淋巴结肿大,2例有胸骨中线淋巴结肿大,1例儿童局限在颈部和胸骨中线淋巴结部位,9例儿童经微生物学证实。大多数儿童有免疫系统损害。

病因及发病机制

鸟分枝杆菌有30种不同血清型,可引起人类肺部感染、儿童淋巴结炎、播散性感染。在艾滋病病人中为常见机会性感染。传染途径尚不清楚,最可能是通过环境污染,通过呼吸道吸入或胃肠道食入。有报道从医院供水系统和家庭供水系统中发现此致病菌。其他潜在的传染途径有食入生鱼,硬乳酪和每日在污染水中洗澡和职业接触污染的水源。该病无种族易感和性别差异。由于社会经济原因和可能的遗传因素,不同人群感染率不同。一般来说HIV感染患者是高危人群,儿童及免疫正常者少见。

症状表现

临床皮肤损害有多发溃疡和结节,类似于瘤型麻风皮损,也可表现为脂膜炎。95%以上的艾滋病人的感染是由鸟分枝杆菌感染。在免疫抑制病人中,40%的感染由细胞内分枝杆菌引起。通常症状有体重减退、发热、畏寒、淋巴结肿大、腹泻、全身无力。艾滋病患者伴MAC感染时尚可有贫血、触痛性肝脾大、淋巴结炎和皮肤苍白。在儿童可发生淋巴结炎。播散性MAC的最常见的合并症是贫血。病人常需要输血。

偶尔在免疫正常人肺部中发生鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌的混合感染。患有慢性阻塞性肺病的男性感染MAC可能性较大。老年妇女在肺中叶和心脏附近的舌叶感染MAC可能性大。这些病人中肺部感染症状最常见,表现有咳嗽、痰多、体重减轻、发热和咯血。该病也可引起儿童淋巴结炎,常表现为单侧下颌、耳前、耳后腮腺附近的淋巴结肿大,无触痛。在一些发展中国家,MAC引起的颈部淋巴结炎已经超过瘰疬分枝杆菌引起的淋巴结炎。

在近期研究中,艾滋病人发生MAC感染后的生存期一般是9个月,接受HAART治疗的病人生存期更长。在肺病者发生局部MAC感染通常有一个良性过程,有广泛损害的病人90%可恢复,20%可复发。

诊断及鉴别

组织病理:真皮内可以见到结核样肉芽肿和干酪样坏死。皮下脂肪组织有坏死和血管炎。皮肤有溃疡时,可见到表皮坏死,真皮坏死区域有中性粒细胞浸润。肉芽肿内可见抗酸杆菌,培养有抗酸杆菌生长。

根据临床表现、皮肤损害病理活检和血培养检查有特定分枝杆菌对诊断有帮助。血培养时取5mL血液种入BECTEC试管或将7~10mL血种入隔离瓶。出现阳性结果的平均时间为5~12天。感染早期菌血症阳性率低或呈间隙性阳性。在感染后期,血培养阳性。

在组织活检中,通常可以看到坏死或非坏死肉芽肿,抗酸杆菌阳性,其数量通常比结核病要多。需要与以下疾病鉴别:皮肤病临床需与隐球菌病、猫抓病和曲霉病鉴别。其他需与肺部肿瘤、脂肪肝、单核细胞增多症、肺癌、B淋巴细胞瘤、非霍奇金病、吸入性肺炎、结核、纵隔肿瘤鉴别。

预防及治疗

具有抗MAC活性的最常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀、乙胺丁醇、左氧氟沙星和阿米卡星。其中阿米卡星用于顽固病例。

克拉霉素是目前治疗MAC感染最有效的药物之一。该药可减少69%MAC的感染,服药的患者比口服安慰剂者生存更长的时间。克拉霉素与利福布汀合用的疗效与克拉霉素单用的疗效相似。阿奇霉素(azithromycin)可每周服1次,与利福布汀合用比阿奇霉素单用更有效,但是费用和副作用增加。

利福布汀是大环内酯类药物预防MAC的替代药物。其几乎可阻止一半病例发病。近来研究信息表明,利福布汀预防可延长病人生存时间,可减少14%的死亡率。

对HIV感染伴CD4淋巴细胞<50/mm3者可考虑化学预防。在开始接受HAART治疗的病人,停止化学预防的时间尚不清楚。如果病人CD4淋巴细胞计数>50/mm3,并持续很长时间,病人病毒载量明显降低,可停止预防服药。预防服药可选择克拉霉素或阿奇霉素。服用克拉霉素的病人有5.6%发生MAC菌血症,并且生存期有改善。

可同时用几种药物联合治疗,对增进疗效和预防耐药很重要。美国推荐对播散性MAC治疗时应包括至少2个药物,其中一个是克拉霉素或阿奇霉素,单疗将导致耐药。乙胺丁醇似乎是与克拉霉素合用的最佳选择。如果需要第3个药物,应该用利福布汀。乙胺丁醇与克拉霉素2个药物合用时与乙胺丁醇与克拉霉素加上利福布汀3个药物合用比较,发现3药合用可促进分枝杆菌清除,延长生存期。

伴肺病的MAC感染患者治疗应包括克拉霉素、乙胺丁醇和利福布汀3药合用。推荐治疗6个月。儿童淋巴结炎一般是良性过程,无需用抗生素治疗。

开始治疗后在2~4周内,体温可下降。如果病人发热比预期时间要长,重复血培养和测定克拉霉素敏感性。除了克拉霉素,研究未显示临床结果与体外药敏相关。如果分离菌对克拉霉素敏感,但病人对药物治疗反应差,可考虑换阿米卡星。

儿童淋巴结炎用外科切除的治愈率在95%以上。