小儿各年龄段有各自的生理解剖特点和病理变化,为了临床工作的需要,将小儿时期划分为6个阶段:即胎儿期:从受孕到分娩共9个多月;新生儿期:从出生到1个月;婴儿期:从满月到1周岁;幼儿期:从1周岁至3周岁,但有时临床常把满月到3周岁的小儿称为婴幼儿。学龄前期:从3周岁至7周岁;7周岁以后为学龄儿童期。

新生儿皮肤特点

新生儿皮肤外观

刚出生时新生儿皮下脂肪丰满,皮肤无皱,皮肤表面常覆盖有一层白色的胎脂,胎脂可覆盖新生儿全身或仅覆盖皮肤褶皱部位。近年研究发现胎脂含有抗微生物肽LL-37及溶菌酵素,提示其可能具有一定的抗微生物作用,一般认为保存胎脂有利于保护新生儿皮肤。胎脂的颜色可间接反映子宫内的情况,例如溶血性疾病的新生儿或晚产儿(妊娠>40周)其胎脂可为金黄色。早产儿(妊娠<37周)在出生时皮下脂肪少,皮肤起皱,且指甲软,躯干部的胎毛较长,而头部毛发则少而短。男性早产儿的睾丸常在腹股沟中,在发育过程中渐降至阴囊内。女性越早产者则其小阴唇越大而厚。

出生后数小时,许多新生儿出现显著的全身皮肤充血,常被称为“新生儿红斑”,一般在24~48小时后消退。新生儿的血管分布特点使血液多集中于躯干和内脏而四肢较少,故新生儿的肝脾常可触及,而四肢易于发冷或青紫。

15%的新生儿在其出生后数周内中线部位可出现与正常肤色不同的鲜艳颜色。当婴儿侧卧时可发生上述情况,躯体上部颜色变得较苍白,躯体下方成为深红色,两者之间有一条明显的界线。该现象持续时间不一,但一般在半分钟至20分钟之间。若新生儿转向另一侧,则颜色发生相反的变化。上述现象有的新生儿发生一次,有的可发生数次。该现象称为“harlequin colour change”。一般情况下该现象不是一种病理表现,仅反应下丘脑对外周血管控制能力尚未发育完善。若出生4周仍有该现象发生,应考虑新生儿血管异常引起的氧供应不足。

新生儿遇冷后,皮肤会呈现大理石样外观,温暖后皮肤可恢复正常。某些新生儿即使在较温暖的环境中皮肤也可出现轻微的大理石样外观。这是一种生理性现象,可伴随整个婴儿期。“先天性毛细血管扩张性大理石病”是一种血管发育异常性疾病,易与前者相鉴别。

75%的新生儿易发生皮肤脱屑,被称为新生儿生理性脱屑。出生后第一天于踝部出现脱屑,渐局限于手足部,于出生第8天脱屑达最高峰。新生儿出生时在其前额、手指、嘴唇等部位可出现1~2枚孤立的水疱,被认为是子宫内有力的吸引所造成的,可迅速自愈,称为“吸引疱”。

新生儿出生时躯干部特别是背部被有胎毛,未成熟儿比成熟儿尤多。胎毛在生后1个月内脱掉,又生新毛,以后在1岁内脱落再生几次。

新生儿皮脂腺再生是一种生理现象,是受母亲体内的雄性激素影响。大部分婴儿的鼻部、面颊、上唇及前额常可见多发性、针头大小的黄色丘疹。这些新生儿中约40%伴有痱子,是一种毛囊性表皮囊肿。为大小1~3mm白色的球状丘疹,数目为数个至数百个。新生儿皮脂腺及痱子一般在出生后数周消退。

受母亲及胎盘的雌激素水平的影响,出生后女性新生儿的外生殖器常有较多的分泌物,阴蒂的体积较大,阴道常可分泌黏液样的分泌物,此外尚可出现持续2~3天来源于子宫的出血。男性新生儿的外生殖器则外观发育较大。

出生时多数新生儿,不分性别乳腺均明显增生,出生后2~3日乳房充血并出现乳汁分泌。第二周开始肿胀逐渐消退,第四周几乎不易察觉。少数女婴可持续更长时间,由于乳液的存在易发生感染,导致乳腺炎及局部溃疡形成。上述发生的一系列现象,被称为“小型青春期”。

蒙古斑在黄种人新生儿、黑种人新生儿及白种人新生儿中的发生率分别为85%、>85%及3%。

85%的新生儿口腔内可见一个或多个1~2mm的黄白色角蛋白囊肿,常于数周内自行消退。

新生儿皮肤的解剖特点

新生儿皮肤与成人一样,可分为表皮、真皮、皮下组织三部分,以及毛发、指(趾)甲、汗腺、皮脂腺四种附属器。

新生儿表皮分为角质层、基底层两层。角质层是皮肤的最表层,发育不完善,很薄,只有二三层角化的细胞组成,且易脱落。新生儿的基底层发育旺盛,细胞增生很快,以补充脱落的角质层。真皮与表皮间的基底膜不发达,其中的结缔组织和弹性纤维发育较差,真皮与表皮的联系不够紧密,表皮易脱落。新生儿真皮的结缔组织和弹性纤维发育均不成熟,但有稠密较粗的毛细血管网,所以小儿的皮肤多呈浅玫瑰色。新生儿皮下组织由纤维组织和脂肪细胞组成,在出生时脂肪已相当丰满。新生儿皮肤附属器是由表皮衍生而来,包括毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺及指(趾)甲等。

新生儿皮肤的功能与临床特点

  1. 保护作用:足月新生儿具有完整的角质层,小儿皮肤是一个完整的屏障,可以防山水分的丢失。早产儿的表皮及角质层发育不全,屏障功能有缺陷,妊娠期<34周的早产儿表现更明显。但出生后屏障功能迅速完善,一般于出生后2~3周基本接近正常。早产儿与正常新生儿相比,其经皮丢失的水分更多。皮肤发育不全可导致皮肤表面的微生物侵入机体而发生系统感染。
  2. 呼吸作用:皮肤的呼吸作用在成人并不显著,而在小儿则有着重要意义,主要用以排泄二氧化碳和水分。早产儿在出生2周内经皮气体交换明显下降。
  3. 吸收作用:由于小儿皮肤菲薄,富有血管,因此具有较强的吸收和渗透作用,使用外用药物应注意吸收后引起的不良反应。
  4. 感觉作用:小儿的神经系统尚未完全发育,因此皮肤的感觉功能较差。
  5. 汗液分泌:约在妊娠28周时汗腺已发育完整,妊娠36周后出生的新生儿可通过出汗的方式对外界环境做出反应,对于所有新生儿尤其是早产儿应避免外界环境过度炎热,以免导致高热发生。额头是新生儿因热而导致出汗的最重要的部位,而手掌、趾尖等处被称为“情感出汗区”,当新生儿遇到惊吓时这些区域常会出汗,但早产儿的“情感出汗区”发育并不完善。因此,“情感出汗”常被用来判断新生儿所受外界环境影响的情况。
  6. 调节体温作用:小儿皮肤单位面积内的血流量相对较大,易于散热,汗腺功能较差,皮肤及周围血管运动的神经调节功能不健全,对体温调节功能较差,产热和散热容易失去平衡,体温极易波动。尤其是婴幼儿对高热耐受力差,当体温超过40℃时,可引起惊厥或永久性脑损伤,或遗留严重的后遗症。
  7. 免疫作用:小儿皮肤具有形成抗体、酶类及维生素D的功能,这对小儿生长发育有重要作用。

新生儿皮肤护理

与成人皮肤疾病相比,新生儿及婴儿的皮肤疾病发病急、发展迅速。

由于新生儿皮肤表皮菲薄,富有血管,对局部外用化合物有较高的吸收和透过能力,常可诱发系统性毒性反应。此外,新生儿的体表面积与体积比过大,婴儿的代谢、排泄、分布以及蛋白质的合成等均与成人有一定的差别。所以,对新生儿外用药要特别小心。

晚产儿(妊娠>40周)的皮肤常表现为干燥、皲裂。可通过外用保湿剂保持皮肤的柔韧性和弹性,同时可预防病菌的侵入。干燥环境中的婴儿应持续使用保湿剂,湿润环境中的婴儿则可间断使用保湿剂。

早产儿(妊娠<37周)患皮肤疾病的几率高于成熟新生儿,其皮肤防御功能明显下降,且皮肤表面积与体积的比率更高。局部外用肥皂、洗涤剂等易导致局部或系统性毒性反应。

由于早产儿皮肤脆性增加,微生物很易侵入薄而脆弱的皮肤而导致败血症。早产儿应置于湿润环境中可减少皮肤水分的丢失。局部外用凡士林、羊毛脂等保湿的软膏或霜剂可有效缓解早产儿皮肤干燥、皲裂。

对新生儿而言,每周1~2次沐浴已足够,若过于频繁,应局部外用保湿剂。面部、手及垫尿布的区域则应每日清洗。

新生儿及婴幼儿皮肤疾病

新生儿皮肤疾病

新生儿皮肤疾病包括新生儿短暂性皮肤疾病(粟丘疹、先天性皮脂腺增生、新生儿中毒性红斑、新生儿一过性脓疱性黑变病、新生儿皮肤颜色改变、新生儿痤疮),胎痣(蒙古斑、鲜红斑痣、葡萄酒样痣、先天性表皮痣等),血管瘤,新生儿少见疾病(先天性毛细血管扩张性大理石病、新生儿皮下脂肪坏死、新生儿硬化症、先天性皮肤再生不良)及新生儿感染性疾病。

由于免疫功能尚未健全,2个月以内的婴儿无法将感染控制在局部区域,易发生危及生命的败血症。婴儿的一些细微变化(发热、饮食欠佳等非特异性改变)均应引起重视,该阶段的任何细菌或病毒感染均应积极治疗。常见的新生儿感染性疾病包括:葡萄球菌感染,脓疱疮,葡萄球菌烫伤样皮肤综合征,脐炎,胸部脓肿,真菌感染,疥疮,新生儿单纯疱疹病毒感染等。

未经治疗的新生儿单纯疱疹病毒感染的死亡率高达50%,3/4的幸存者可留有神经系统后遗症。母亲为首次生殖器疱疹感染者,且经阴道分娩的患儿危险性最高。复发性生殖器疱疹感染的母亲可为患儿提供防护性抗体,患儿病情相对较轻。大部分患儿感染的病毒类型为HSV 2型。新生儿患儿的典型皮损常位于皮肤、眼睛及口腔等部位,部分患儿累及中枢神经系统或发展为播散性单纯疱疹病毒感染。

出生24小时内即出现水疱常提示患儿子宫内即感染上病毒,但大部分患儿在出生后1周内出现首发症状,提示为分娩过程中被感染。对于母亲无生殖器疱疹感染的病史或无明显感染症状的患儿,也应引起高度重视。被疱疹病毒感染的患儿及疑诊患儿的相关检查:直接免疫荧光抗体检测、病毒培养等。病毒培养的取材常选择皮损、尿液、鼻咽、眼及脑脊液等处。患儿一经诊断,应及早进行相关治疗。

婴儿和儿童期疾病

由于婴儿使用尿布,故尿布性皮炎、念珠菌性皮炎等多见。

儿童期皮肤与其他器官一样尚未发育成熟。这一阶段的部分皮肤病反映了该年龄段小儿的生理变化,但大部分则与受环境影响的机体内部基因异常相关。最典型的例子为特应性皮炎,环境对该病的发生有明显的影响。

上学后儿童将面对更多的感染因素:麻疹、水痘、脓疱疮、疣、传染性软疣、疥疮、头虱等。此外在各种活动中与多种刺激物的接触机会明显增加,应用化妆品,穿戴塑料制品等使变态反应性皮炎的发生率增加。此期的女童易患硬化萎缩性苔藓,该病有自限性,至青春期可自愈。男童的包皮可发现类似病理性改变。近年来儿童性虐待也越来越受到皮肤科专家的重视。此外儿童期尚可发生导致身材矮小的疾病,这些疾病常伴随皮肤的改变,常是染色体异常的特征。常见的身材矮小伴皮肤改变的疾病包括:Rothmund-Thomson综合征、Bloom综合征、Cockayne综合征、Seckel综合征、儿童早老症、Cornelia de Lange综合征、软骨-毛发发育不良综合征、Conradi病、发育不良性大疱性表皮松解症、共济失调毛细血管扩张症、Donohue综合征、Turner综合征、着色性干皮病、局灶性真皮发育不良、Werner综合征、Darier病等。此外应该指出,儿童期任何严重的疾病均可影响身体的生长发育。例如严重的特应性皮炎患儿身材常较矮小,这与长期局部及系统应用糖皮质激素有一定的相关性。

小儿皮肤病的治疗特点

  1. 避免刺激 小儿皮肤柔软娇嫩,易受损而致病菌侵入,应避免搔抓、热水烫、肥皂洗等。
  2. 去除病因 应积极找出病因并去除之,有些皮肤病可以自愈。然而在皮肤病中,有些病因不明,或病因虽清楚但无法去除。
  3. 整体防治 皮肤病可以有局部损害,全身疾病也可以有局部损害,如维生素A缺乏病,只要补充维生素A,皮肤干燥及夜盲便可治愈。
  4. 切忌中毒 小儿皮肤有较强的吸收和渗透能力,特别容易吸收油类药物,外用药时要注意用药范围、浓度及时间,严格掌握及时减量,及时调换,及时停用,以免引起中毒。
  5. 严防过敏 青霉素、链霉素、庆大霉素及磺胺类药物等作为内用药及药膏或药水外用时,容易引起变态反应,尤其在以后再次服用时,可能产生严重的过敏性休克,应严防外用。
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