丘疹坏死性结核疹

丘疹坏死性结核疹又称为丘疹坏死性结核(papulonecrotic tuberculosis),临床特点为四肢发生散在丘疹,中心坏死形成溃疡和瘢痕。

病因及发病机制

患者常伴有肺、淋巴结、泌尿道或其他部位结核病灶,其症状和体征不明显。结核菌素试验强阳性,但在损害中找不到结核杆菌,患者对抗结核治疗迅速反应,在治疗几天内不再出现新皮损。有人根据组织病理变化认为是一种血管炎反应。PCR检查可在50%患者中发现结核分枝杆菌DNA。

症状表现

初发损害为散在性丘疹,粟粒大至绿豆大,质硬,常发生在毛囊处,红褐色或紫红色,周围绕以狭窄的红晕,境界清楚,数个或数十个不等。此种丘疹可经过数周逐渐消退,而留有一时性的色素沉着。但多数损害在1~2周后,丘疹顶端发生针头大小的脓疱,随后逐渐扩大,组织坏死而形成小脓肿,干涸后表面覆有黏着性的褐色厚痂。去除痂皮后,则呈现中央凹陷的小溃疡,如火山口状。圆形或椭圆形,米粒大至黄豆大,不痛不痒,慢性经过。有时附近几个坏死丘疹合成一个较大的溃疡,则溃疡成不整形。经过数周或数月后,此种坏死性丘疹或溃疡可逐渐自愈,留有凹陷萎缩性瘢痕及色素沉着。但原有的损害消退后,新的损害又继之而起,皮疹分批出现,致使丘疹、结痂、溃疡、瘢痕同时并存,故病程迁延,长期不愈(下图)。

丘疹坏死性结核疹症状图片

图:下肢散在多数丘疹,红褐色,周围绕以红晕,有的丘疹顶端发生脓疱,多数中心坏死,覆有褐色厚痂,愈后留有凹陷萎缩性瘢痕及色素沉着

本病好发生于四肢伸侧,特别在肘、膝关节附近更多见,可延及手背、足背和面部。躯干也可发生。损害对称分布,散发或群集。

丘疹坏死性结核疹有下列各种变型:

  1. 痤疮炎(acnitis) 为发生于面部的深型结核疹。损害为暗红色顶端有脓疱坏死的丘疹,散发于颧部、鼻唇沟、前额及耳轮等处。损害较顽固,长期难愈,愈后留有凹陷性瘢痕,伴有色素沉着。
  2. 毛囊疹(folliculid) 是一种浅表型的结核疹,为在手背、足背、前臂及踝部发生的丘疱疹,以后可变为脓疱或结节,质硬无自觉症状。
  3. 阴茎结核疹(penis tuberculid) 为发生于龟头或包皮的坏死性丘疹,轻度浸润,破溃后形成浅溃疡,表面结痂,慢性经过,约经数月至数年留萎缩性瘢痕而治愈。好发于青年,无自觉症状,常伴发其他结核(下2图)。

    龟头或包皮部坏死性丘疹,破溃后形成溃疡,愈合后留有萎缩性瘢痕

    图:龟头或包皮部坏死性丘疹,破溃后形成溃疡,愈合后留有萎缩性瘢痕

    龟头、冠状沟及部分包皮内板,密集绿豆大、黄豆大、不规则、深浅不一的溃疡

    图:龟头、冠状沟及部分包皮内板,密集绿豆大、黄豆大、不规则、深浅不一的溃疡。基底暗红,上有脓性分泌物及灰白色伪膜,溃疡组织表面充血水肿

  4. 腺病性座疮(acne scrofulosorum)为发生于小腿及臀部之痤疮样损害,可发生丘疹、坏死、结痂、瘢痕等损害,慢性经过。

组织病理

真皮上部早期为白细胞破碎性血管炎,随后单核细胞在血管周围浸润,以后出现楔状坏死区,坏死累及整个表皮,当楔状坏死区脱落,上皮样细胞和巨细胞在其周围聚集(图3-3-35)。真皮中下层血管受累明显,表现为静脉内膜炎、动脉内膜炎及血栓形成。病变蔓延到皮下组织时,可发生脂膜炎和纤维化及结核结构。

丘疹坏死性结核疹组织病理

图:表皮有坏死,真皮上中部见多个密集淋巴细胞、上皮样细胞及郎罕巨细胞构成的结核结节。中央未见干酪样坏死(HE染色×100)

诊断及鉴别

根据本病好发于青年人,四肢对称发生的红褐色丘疹,中心坏死、溃疡,最后留有凹陷萎缩性瘢痕而愈,结合病理检查,即可诊断。但应与下列疾病相鉴别:

毛囊炎:皮疹为炎症性毛囊性脓疱,无中心坏死。病理改变毛囊上部有以中性粒细胞为主的急性炎症浸润。

痘疮样座疮(acne varioliformis):为沿前额发际发生的无痛性毛囊性丘疹及脓疱。无深在性浸润,为一种毛囊炎性损害,常有中央坏死,愈后留下凹陷性瘢痕。病理改变为毛囊周围的急性炎症浸润。可形成小片脓肿坏死区。

预防及治疗

寻找身体其他部位结核病灶。本病有时也能自然痊愈。局部可外用庆大霉素软膏。

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