沙门菌属感染(肠热症)的皮肤表现

沙门菌属感染是指各种沙门菌所致的急性传染病。临床可表现为胃肠炎、肠热症(伤寒、副伤寒)及败血症三种类型。其中肠热症常伴有皮疹。玫瑰疹是沙门菌系统感染的典型皮损,在伤寒发病过程中出现率很高,而其他沙门菌引起的感染则较少出现。[Cutaneous Manifestations of Salmonella Infections(Enteric fever)]

病因及发病机制

沙门菌是活动的革兰阴性杆菌。广泛分布于自然界,冷血和温血动物均可携带。目前根据细菌表面抗原和鞭毛抗原已分出2300个血清型。多数是动物致病菌,少数沙门菌种如伤寒杆菌与甲、乙、丙型副伤寒杆菌只对人有致病性。该菌可存在于人体内呈带菌状态,或导致活动性肠炎(伤寒与副伤寒)或系统性感染(沙门菌病)。多数患者通过食入污染的食物或水感染此病。家禽或家禽产品是最重要的污染源。

在潜伏期内,细菌在小肠远端侵入回肠Peyer结的淋巴组织内增殖,引起淋巴结发生炎症。细菌入血预示着疾病的开始,出现寒战、高热及其他中毒症状。各器官和脏器的损害依一定顺序出现:在第1周出现呼吸道和中枢神经系统症状,第2周出现皮肤损害,第2和3周先出现便秘,后出现腹泻。细菌还可侵入肝脏、胆囊、骨、关节。单核吞噬细胞系统为清除这些病原体而出现反应性的肝脾淋巴结肿大。细菌在胆囊、胆管、骨髓或单核吞噬细胞系统持续存在可导致慢性无症状带菌状态。胃酸可以清除沙门菌,胃酸缺乏或胃肠道手术破坏胃酸屏障可能更易感本病;免疫缺陷性疾病或医源性免疫受损可干扰宿主的防御机制,使患者对沙门菌易感;婴幼儿和老年人更易患本病。

症状表现

伤寒潜伏期为1~2周,常突然出现发热,体温呈梯形上升,持续不退,呈现出稽留热,相对缓脉。多伴有肝脾大,部分有腹泻。病程高峰时毒性症状严重,可有谵妄,反应迟钝甚至昏迷。在第1周末时发热可高达39.5~40.5℃。在病期第7~10天,皮肤出疹,脐和乳头之间出现直径2~5mm的玫瑰红色斑疹或斑丘疹,谓玫瑰疹,压后退色,无触痛。皮疹成批成簇出现,每组10~20个,持续3~4天,在未经治疗的病例,发疹期为2~3周,50%~60%的患者会出现玫瑰疹。玫瑰疹是伤寒沙门菌感染的特征性皮疹,皮疹涂片或培养可发现细菌。有时可见结节性红斑、丘疹、水疱、猩红热麻疹样发疹、荨麻疹、溃疡等少见皮损及一过性脱发、指甲出现Beau线等。由于大量出汗,汗液潴留,白痱或晶形痱常见。

玫瑰疹的组织病理显示为毛细血管扩张明显,少量红细胞外渗,组织水肿及毛细血管周围巨噬细胞浸润,巨噬细胞内可见大量沙门菌。有时也可出现皮肤白细胞碎裂性血管炎的表现。

副伤寒症状类似于伤寒,但皮疹较伤寒少见。但如若出现则较早,分布较广泛,可遍及全身及肢体。

感染伤寒和副伤寒患者在抵抗力低下的情况下,可发生转移性单个或多个皮肤或皮下脓肿,在病灶内可查到病原菌。此外沙门菌属感染还可引起溃疡性外阴炎或外阴阴道炎。

诊断及鉴别

本病散发病例诊断较困难,尤其是缺少特征性玫瑰疹和胃肠道症状的时候。咳嗽、头痛和高热都是非特异性症状,但如果同时出现谵妄、心动过缓和白细胞减少、单核细胞计数增加时,则要考虑肠热症。诊断主要依据通过从血液、粪、皮肤或骨髓中培养出病原微生物。

在疾病早期,血培养常阳性,大约80%的未治病例在发病后1周至10天内血培养呈阳性,第2周开始出现腹泻后,粪便培养即可阳性。沙门菌很难从粪便中分离出来,可采用选择性培养基抑制革兰阳性菌和大多数革兰阴性菌,以促进其从粪便中的分离。有65%~95%的病例,即使是在常规血培养阴性或正在接受抗生素治疗时,皮损和骨髓培养仍可阳性。常规的血清试验——肥达反应在感染1周后开始出现阳性,待数周后滴度升高才能确定诊断。特异性聚合酶链反应已能检测出很多沙门菌,有助于提高临床实验室检验的特异性和敏感性。

伤寒皮疹需与斑疹伤寒和落基山斑点热鉴别,除要考虑地理性和流行性之外,它们皮疹呈出血性,较广泛密集,而且好发于四肢远端;泛发性弓形虫病的症状与早期肠热病非常相似,出现剧烈咳嗽、高热、躯干部皮疹以及单核细胞增多,皮疹颜色更加鲜红,且多为斑疹伴淤点而非丘疹,确诊尚需作组织活检。

治疗

注意个人饮食卫生,避免进食可能污染的水或食物可有效预防肠热症的发生。接种减毒活疫苗或毒力荚膜多糖疫苗可预防本病。

肠热症对抗生素治疗的反应是渐进的,需要3~6天温才能降至正常。最主要的并发症是肠道穿孔和出血,尽管很少发生,但它们是75%的肠热症患者死亡的原因。在应用抗生素治疗后肠热症的死亡率已从10%下降到伤寒热后,大约的患者的胆囊中仍藏匿有沙门菌,并不定期随粪便排出体外,成为重要的潜在传染源。

氯霉素仍是一种有效的治疗药物,但治疗后带菌率及复发率高。氟喹诺酮类药物(环丙沙星和氧氟沙星)对敏感和耐药的沙门菌引起的肠热症均有效。可选用环丙沙星500mg口服,每天2次,或者400~600mg分2次静脉滴注;氧氟沙星300mg口服,每天2次,或200mg静脉滴注,每天2次,疗程14天。第三代头孢菌素(头孢曲松和头孢噻肟)治疗也有效。严重病例联合使用糖皮质激素,可降低死亡率,要注意可能并发肠道出血和回盲部穿孔。

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