气性坏疽(Gas Gangrene)

气性坏疽(Gas Gangrene)是由厌氧梭状芽孢杆菌属(Clostridium spp)单独或与其他厌氧菌及需氧菌混合感染所致的创伤性感染。根据病变范围的不同,芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类。通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死,主要发生在肌组织广泛损伤的病人,少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。主要特征为进行性肌肉组织的坏死、水肿及产气现象。病人可因严重中毒而死亡。

病因及发病机制

引起气性坏疽的病原菌有20多种,均属梭状芽孢杆菌属。按其生化分解能力,大体上可分为两类:第一类是以分解糖为主,如产气荚膜梭杆菌(C.perfringens)、水肿梭杆菌(C.oedematiens)及败血梭杆菌(C.septicum);第二类是以分解蛋白质为主,如溶解组织梭杆菌(C.histolyticum)等。这些细菌往往是混合感染,除了产气荚膜杆菌可单独感染外,其他很少单独由一种细菌引起感染。它们皆为革兰阳性细菌,厌氧性生长,广泛寄生于土壤中及人和动物的胃肠道中,当肌肉等深部组织创伤时侵入伤口引起发病。

气性坏疽的发生,不仅与气性坏疽杆菌的存在有关,还决定于人体的抵抗力和伤口情况,缺氧环境是气性坏疽杆菌生长繁殖的必要条件。故本病常发生在严重创伤、开放性骨折伴肌肉组织损伤和枪弹伤后,特别是伤口较深、污染严重者。

症状表现

本病潜伏期8~48小时。常突然起病,有高热,呼吸及脉搏加快,全身虚弱,贫血或烦躁不安。深而污秽的伤口最易受到感染,受伤部位明显肿胀,有胀裂样疼痛,按压时创口有血性混浊液体流出,伴有气泡。创口内的肌肉坏死呈紫红色或土灰色,失去弹性,刀割时不收缩,亦不出血。创口周围的皮肤呈灰白色、棕黄色或紫铜色,并可形成大疱。此种病原菌能产生大量气体和毒素,由于气体存在,触之有捻发样感觉。因气体中有硫化氢,故创口部有特殊臭味。

诊断及鉴别

诊断主要依据临床特征、伤口分泌物检查和X线检查。如损伤或手术后,伤口出现不寻常的疼痛,局部肿胀迅速加剧,伤口周围皮肤有捻发音,并有严重的全身中毒症状,如脉搏加速、烦躁不安、进行性贫血,即应考虑气性坏疽的可能;伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌,X线检查伤口肌群间有气体,即可确定诊断。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断,但需一定时间,故不能等待其结果,以免延误治疗。

气性坏疽的治疗

气性坏疽发展迅速,如不及时处理,常致丧失肢体,甚至死亡。故一旦确诊,应立即手术治疗,并及早隔离病人。

(一)外科手术处理:在抢救严重休克或其他严重并发症的同时,须紧急进行局部手术处理,手术前静脉滴注青霉素200万U,亦可伴用四环素0.5g。在病变区作广泛、多处切开(包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区),切除已无生活力的肌组织,直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1:4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放,用过氧化氢液湿敷,每日更换敷料数次。

(二)抗生素的治疗:大剂量使用青霉素(1000万U/d)和四环素(2g/d),控制化脓性感染,兼可减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后,即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者,可改用红霉素,1.5~1.8g/d,静脉滴注。

(三)高压氧疗法:在短时间内可提高组织的氧含量,抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖,并使其停止产生α毒素。增强治疗效果。

(四)全身支持疗法:少量多次输血,纠正水与电解质代谢失调,给予高蛋白、高热量饮食,止痛、镇静、退热等。

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