莱姆病(Lyme Disease):博氏疏螺旋体感染引起

莱姆病是20世纪70年代在美国新发现的一种人畜共患的自然疫源性疾病。其病原体在节肢动物及野生脊椎动物间繁殖循环。树丛环境有利于野生动物和致病蜱的繁殖,因此,本病多流行于林区、山区、草原或森林边缘地区。本病在世界的分布甚广,五大洲30多个国家都有病例报道。在我国的东北林区患者较多,成为地方性传染病。此外,在北京、河北、河南、江苏、山东、安徽、福建和内蒙古林区也陆续发现了莱姆病患者,对人民的身体健康构成了严重的威胁。

病因及发病机制

博氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi sensu Lato)是一种蜱传播的螺旋体,是莱姆病的致病微生物。这种螺旋体不仅在患者的血清、皮肤采样和脑脊液中分离出来,同样也在Dammini硬蜱的幼虫和成虫中发现。Steere认为,本病不是病原体直接侵及组织引起,而是由于在某些带DRw2有遗传因素的人中螺旋体导致的免疫应答反应。

硬蜱是莱姆病的主要传播媒介,蜱叮咬是致成感染的主要途径。当蜱叮咬人体时,病原体通过蜱反流的肠内容物、唾液或粪便而侵入人体。除蜱以外,蚊、厩蝇、狗、马和鼠类也可传播此病。狗可将蜱带入家中成为重要的传染源。

症状表现

本病潜伏期数日至数月,平均7日或更长,临床表现复杂多样,一般将本病分为三期,各期症状多单发,或相继或同时出现,但也有缺如者。某些患者仅有慢性游走性红斑,神经、心脏或关节受损症状。

第一期:慢性迁移性红斑(erythema chronicum migrans,ECM),在慢性迁移性红斑出现前几天到几星期(3~21天),甚至前几小时可有蜱叮咬史,有的甚至找见蜱,可供鉴定。

皮损初发时可伴乏力、发热、伴或不伴寒战、头痛、肌痛,较少见的有咽炎、恶心和呕吐。这些症状数日内消退,但可复发。

ECM一般初起于躯干或四肢近端(股、腹股沟、臀、腋),表现为红色炎症性斑疹或丘疹,摸上去发热感,常感疼痛,但不痒。损害离心性扩展,直径可超过50cm,中央消退而呈环状(图3-6-1),摸上去有点硬,边缘绕有红晕,不高起。此时可有局部或全身淋巴结肿大,甚至脾大。50%的病例可相继发出数批小的、不硬的斑疹,但绝不累及黏膜。皮肤损害平均在3周左右(2天到3个月)消失,无鳞屑、瘢痕或残留色素沉着。

莱姆病症状图片:右大腿及小腿均有圆形环状红斑,中央消退。小腿部红斑可见同心双环状表

图3-6-1 右大腿及小腿均有圆形环状红斑,中央消退。小腿部红斑可见同心双环状表现

每次发作约有3个关节受累,突然肿胀、疼痛,关节明显积液、触痛。非对称性关节炎,以膝关节最多(85%),其次为踝、腕、肩、颞颌、髋、肘关节等。

第二期:发生于起病后1~4个月,多伴有神经、心脏和眼部症状。神经系统表现为脑膜炎、脑炎和脑神经损害,出现脑膜刺激症状,嗜睡、昏迷、面瘫、三叉神经痛等。少数患者可发生多发性神经根炎、脊髓炎,导致下肢瘫痪,肌肉萎缩等症状。心脏受累表现为不同程度房室传导阻滞和心包炎、心肌炎,可出现心悸、眩晕、气短、胸痛等症状。眼部损害多表现为结膜炎和虹膜睫状体炎。

第三期:开始得病后3~5个月或更长时间。一般在感染后数月至2年约60%未经治疗的患者出现关节炎。典型的莱姆关节炎症状与类风湿关节炎相似,但多发生于膝关节或其他大关节,反复发作,每次持续数天至数周。关节炎通常经2~3年后消失,但约有10%病例的关节炎可变为慢性迁延性,病变可侵蚀软骨和骨质。此外,神经症状与皮肤病损在第三期可反复出现。

实验室检查:血沉加快,血白细胞总数及中性粒细胞增高,血清免疫球蛋白及补体成分都有不同程度增加,少数伴有心肌或肝脏受累者可同时有氨基移换酶的升高。在第二期,可有脑脊液蛋白含量增加,淋巴细胞和浆细胞计数升高,糖含量正常或稍低。在暗视野显微镜下的脑脊液,血液和关节液标本中偶可查得包柔螺旋体。免疫学检查用酶联吸附、蛋白印迹等方法可检测出特异性抗体,感染后3~4周IgM抗体出现,6~8周其水平达高峰,随后逐渐下降;IgG抗体在感染后6~8周开始升高,4~6个月达高峰,此后可维持高水平,也可下降,但抗体水平不会因治疗而改变,因而它不能作为诊断治疗适当与否的指标。

组织病理:慢性游走性红斑组织用HE染色,仅见表皮轻度角化过度,伴有密集的单核细胞浸润和表皮层水肿,无化脓性或肉芽肿反应;真皮血管或神经周围淋巴细胞和浆细胞的浸润几乎与麻风一样,结缔组织可萎缩硬化。当用银染色时,约40%的慢性游走性红斑患者中可发现包柔螺旋体。

诊断、预防与治疗

诊断:根据来自本病流行区,有蜱叮咬史,典型的临床表现如ECM、脑膜炎、面神经麻痹、关节炎、心脏传导阻滞,病人血液或脑脊液中有抗螺旋体抗体且效价很高,部分病人血液(脑脊液)中分离出螺旋体,可诊断本病。目前,血清抗BB抗体IgM和IgG的测定是诊断本病最灵敏和特异的检查方法。常用测定方法有间接免疫荧光法和酶联免疫吸附试验。本病注意与离心性环状红斑、匐行性回状红斑、多形红斑、二期梅毒疹等相鉴别。

预防:普及防病知识,特别是当媒介活动旺季(4~5月和8~9月),进入疫区或接触自然疫源时,应积极加强个人防蜱类叮咬措施并加用杀蜱剂,消除带病的可疑动物,尽量避免与其接触。

治疗:主要应用抗生素治疗:青霉素G肌内注射,每日80万U,共10日,病程可显著缩短。大剂量青霉素(每日2000万U)静脉滴入,10日为1疗程,有效率可达64%;也可用盐酸四环素500mg,每日4次;或多西环素100mg,每日2次;或红霉素500mg,每日4次。以上均10日为一疗程。晚期或有并发症者需使用第三代头孢菌素,其中以头孢曲松的治疗效果最好,因其半衰期长,且能通过血脑屏障。关节炎症状可给予对症处理。

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