疣:乳头瘤病毒感染皮肤病(病因、症状、诊疗)

疣是人类乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染所引起,以往认为这些疾病是慢性良性疾病,但最近发现HPV感染后有一部分会导致恶性肿瘤,如皮肤癌、舌癌和宫颈癌等,因而引起人们的重视。

疣的分类

  1. 传统的分类是根据疣的临床表现及部位,将疣分为寻常疣、扁平疣、跖疣、生殖器疣(尖锐湿疣)、口腔疣、咽喉疣及疣状表皮发育不良。
  2. 组织学分类公认的有:①包涵疣(蚁丘疣),在棘细胞层上部见有丰富、透明、均质性、嗜酸性大的包涵体,见于深在性过度角化掌跖疣;②局灶性空泡化及角化不全的乳头状疣,见于寻常疣、表浅性镶嵌型掌跖疣及尖锐湿疣;③表皮上部弥漫性空泡化疣,见于扁平疣、某些疣状表皮发育不良;④“发育不良”空泡化疣,见于某些疣状表皮发育不良。
  3. HPV不同类型与临床表现的分类,不同类型HPV与疣的临床表现有一定关联性,详见表3-1-2。

病因及发病机制

疣可通过直接或间接接触传染,肛周、生殖器疣大多通过性接触传染。外伤或皮肤破损对HPV感染也是一个重要的因素,如跖疣常好发于足部着力点,在胡须部位的疣常由于剃须而发生播散。医源性传染也是间接接触传染的可能途径之一。

疣可发生在任何年龄,但婴幼儿少见,随着年龄的增长,发病率逐渐增高,到青壮年时期最高,估计青少年疣的发病率为500/100000,总人群的发病率为300/100000,男女发病比为1:1.4左右,近年来肛周生殖器疣有明显增高趋势。

疣的病程与机体免疫有重要的关系,在免疫缺陷状态者,如肾移植、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病及红斑狼疮病人疣的发病率增高。且细胞免疫对疣的防御机制起主要作用,体液免疫是否也有关系,报告不一。近年来重组病毒衣壳蛋白和早期基因片段研究发现,细胞免疫和体液免疫对防止疣的发生、发展方面均起作用,这对将来HPV疫苗的研制具有重要的指导价值。但疣在相对健康人群长期不消退的机制目前尚未清楚,可能与局部或全身的免疫功能低下或产生免疫耐受有关。

临床表现

寻常疣(verruca vulgaris,common warts)

中医称“千日疮”,俗称“刺瘊”、“瘊子”等。皮损初起为针尖大的丘疹,渐渐扩大到豌豆大或更大,呈圆形或多角形,表面粗糙,角化明显,触之硬固,高出皮面,灰黄、污黄或污褐色,继续发育呈乳头样增殖(图3-1-24),摩擦或撞击时易于出血。偶可引起细菌感染。数目不等,初起多为单个,可长期不变,但亦有逐渐增多至数个到数十个,有时数个损害可融合成片,少数可发生同形反应。多发生于青少年,一般无自觉症状,偶有压痛o寻常疣可发生于身体任何部位,常好发于手指、手背、足缘等处,1%~2%的寻常疣可发生于生殖器部位。若发生于甲缘者,其根部常位于甲廓内,表现为单纯性角化,待侵及皮肤时,才出现典型赘疣状损害。若向甲下蔓延,使甲掀起,破坏甲的生长,易致裂口、疼痛及继发感染。病程慢性,约65%的寻常疣可在2年内自然消退。临床观察发现疣消退时常有下列预兆:突然瘙痒,疣基底部发生红肿,损害突然变大,趋于不稳定状态,或个别疣可消退或有细小的新疣发生。罕有报道寻常疣发生恶变。寻常疣的特殊类型有:

示指背蚕豆大丘疹,圆形,高出皮面,表面角化,粗糙不平,色灰黄或污黄,呈乳头样疣状增殖

图3-1-24 示指背蚕豆大丘疹,圆形,高出皮面,表面角化,粗糙不平,色灰黄或污黄,呈乳头样疣状增殖

1.丝状疣(filiform warts)好发于眼睑、颈、颏部等处,为单个细软的丝状突起。正常皮色或棕灰色。一般无自觉症状,若发生于眼睑,可伴发结膜炎或角膜炎。

2.指状疣(digitate warts)为在同一个柔软的基础上发生一簇集的参差不齐的多个指状突起,其尖端为角质样物质。数目多少不等,常发生于头皮,也可发生于趾间、面部。一般无自觉症状。

跖疣(verruca plantaris,plantar warts)

系发生于足底的寻常疣,外伤和摩擦可为其发病的诱因,足部多汗与跖疣的发生也有一定的关系。初起为一细小发亮的丘疹,后逐渐增大,表面角化,粗糙不平,灰褐、灰黄或污灰色,呈圆形,境界清楚,周围绕以稍高增厚的角质环(图3-1-25)。若用小刀将表面角质削去,则见角质环与疣组织之间境界更为明显,继续修削,见有小的出血点,此乃是延伸的真皮乳头的血管破裂所致。若仅微量血液外渗凝固,则形成小黑点。好发于足跟、跖骨头或趾间受压处,有时可在胼胝的基底上发生,或两者同时并存。单发或多发,有时在一较大的跖疣的四周,有散在性细小的针头大的卫星疣。有时数个疣聚集在一起或互相融合形成一角质片块,若将表面角质削去后,则见多个角质软芯,特称为镶嵌疣(mosaic warts),自觉不同程度疼痛,但镶嵌疣可以不痛,病程慢性,可自然消退,一般认为儿童较成人易于消退,多汗或跖骨异常者不易消退。

跖疣 足跖部豆大表面角化性损害,不隆起皮面,境界清楚,中心可见细小黑点,单个圆形或多个融合

图3-1-25 跖疣 足跖部豆大表面角化性损害,不隆起皮面,境界清楚,中心可见细小黑点,单个圆形或多个融合

寻常疣发生于手掌部,称为掌疣,其临床表现与跖疣相似。尚有一种深部的掌跖疣,又称包涵疣(inclusion warts)或蚁丘疣(myrmecia),其特点为表面覆盖着一厚的胼胝,用刀将之削除后,则显露出疣所特有的白色或淡棕色的柔软颗粒,有一定的压痛,偶有红肿,可多发,除发生于掌跖外,尚可发生于指(趾)尖端及其侧缘。

扁平疣(verruca planae,plane warts,flatwarts)

又称为青年扁平疣,主要侵犯青少年,大多骤然出现,为米粒大到绿豆大扁平隆起的丘疹,表面光滑,质硬,浅褐色或正常皮色,圆形、椭圆形或多角形,数目较多,多数密集,偶可沿抓痕分布排列成条状(同形反应),长期存在的扁平疣可融合成片(图3-1-26)。一般无自觉症状,偶有微痒。好发于颜面、手背及前臂等处。有时伴发寻常疣。面部扁平疣偶可伴发喉部乳头瘤。病程慢性,有时突然自行消失,但亦可持续多年不愈,愈后不留瘢痕。

扁平疣面颊及下颌部多数米粒大扁平隆起丘疹

图3-1-26 扁平疣面颊及下颌部多数米粒大扁平隆起丘疹,表面光滑,质硬。正常肤色或浅褐色,圆形、椭圆形或多角形,散在或密集,并见沿抓痕成线条状分布的皮疹

肛周生殖器疣(anogenital warts)

又称尖锐湿疣(condylomata acuminata),尖锐疣(acuminate warts),性病疣(venereal warts)。(详见第四篇性传播感染第二章性传播疾病)

组织病理

病毒疣的特征性组织病理改变是颗粒层和颗粒层下棘细胞的空泡样变性,变性细胞内常含有嗜碱性包涵体(为病毒颗粒)和嗜酸性包涵体(为角质蛋白),同时常常伴有棘层肥厚或乳头瘤样增生。各种疣尚有各自的病理变化如下:

寻常疣

表皮棘层肥厚,乳头瘤样增生伴角化过度,间有角化不全。表皮嵴延长,在疣周围向内弯曲,呈放射状向中心延伸,在棘层上部和颗粒层内有大的空泡化细胞,为圆形,核深染,嗜碱性,核周围有一透明带围绕。这些细胞有的仅含少量透明角质颗粒。相反在空泡化细胞之间的非空泡化的颗粒细胞内常含大量簇集的透明角质颗粒。增厚的角质层内间有角化不全,常位于乳头体的正上方,排列成叠瓦状。此种角化不全细胞的细胞核大,深嗜碱性,呈圆形而不是长条形。组织学和电子显微镜对比研究证实,在棘层上部的空泡化细胞和角质层的角化不全细胞的深嗜碱性的圆形核中,含有大量病毒颗粒。真皮乳头层内可有炎细胞浸润伴血管增生、扩张,但无特异性(图3-1-27,图3-1-28)。

寻常疣 角化过度,棘层肥厚,乳头瘤样增生,疣体边缘表皮突向内弯曲(HE染色×100)

图3-1-27 寻常疣 角化过度,棘层肥厚,乳头瘤样增生,疣体边缘表皮突向内弯曲(HE染色×100)

寻常疣 示棘层上部,颗粒层内见群集大空泡化细胞(HE染色×400)

图3-1-28 寻常疣 示棘层上部,颗粒层内见群集大空泡化细胞(HE染色×400)

掌跖疣

病理改变与寻常疣基本相同,但整个损害陷入真皮,角质层更为增厚,并有广泛的角化不全。棘层上部细胞的空泡形成亦较明显,构成明显的网状。因常有继发感染,故真皮内有较多的炎细胞浸润。

深在掌跖疣的组织特征为在表皮下部的细胞胞质内有很多透明角质颗粒,它与正常透明角质不同,为嗜酸性,在棘细胞层上部增大,互相融合形成形态不一、均质性、大的包涵体。此种包涵体围绕在空泡化核的四周或被核四周空泡化而把它与核隔开。

扁平疣

明显角化过度和棘层肥厚,但与寻常疣不同,无乳头瘤样增生,表皮嵴仅轻微延长,无角化不全。表皮上部细胞有比寻常疣更广泛的空泡形成,空泡化细胞的核位于细胞的中央,有不同程度的固缩。其中一些核呈深嗜碱性。颗粒层均匀增厚,角质层细胞因空泡形成而呈明显的筛网状。有些扁平疣基底层内含有大量的黑素,真皮内无特异变化(图3-1-29)。

扁平疣 角化过度,棘层肥厚。棘层上部、颗粒层内有许多空泡化细胞(HE染色×100)

图3-1-29 扁平疣 角化过度,棘层肥厚。棘层上部、颗粒层内有许多空泡化细胞(HE染色×100)

诊断及鉴别诊断

根据各种疣的临床表现、发病部位及发展情况,诊断不难,但需与下列一些疾病进行鉴别:

  1. 寻常疣需与疣状皮肤结核相鉴别,但后者为不规则的疣状斑块,四周有红晕。
  2. 跖疣需与鸡眼鉴别,鸡眼其压痛明显,表面平滑。
  3. 扁平疣有时需与毛囊上皮瘤及汗管瘤相鉴别,此两者皆好发于眼睑附近,组织学完全不同。
  4. 扁平疣有时与扁平苔藓鉴别困难,后者儿童少见,好发在四肢曲侧,面部少见,瘙痒明显,常有黏膜损害,皮损呈紫红色,有白色细纹(Wickham纹)。
  5. 跖疣需与点状掌跖角化症相鉴别,后者早年发病,常有家族史,手掌、足跖均有损害,散在分布,以受压部位皮损多见。

治疗

以破坏疣体、调节局部皮肤生长、刺激局部或全身免疫反应为主要手段,包括全身和局部治疗。

全身治疗

目前采用的治疗方法很多,但疗效皆难以肯定。

1.中医中药 治疗疣的报道甚多,现介绍一些如下:

  1. 平肝活血方(上海):当归9g,郁金9g,赤芍9g,牛膝9g,红花6g,鸡血藤9g,灵磁石30g,山甲3g,龙骨24g,牡蛎24g,每日1帖,连用7~8d。
  2. 治疣汤(四川):桃仁、红花、熟地、归尾、赤芍、白芍各9g,川芎、白术、山甲、甘草、首乌各6g,板蓝根、夏枯草各15g,每日1帖,6~8帖为1疗程。
  3. 马齿苋合剂(北京):马齿苋60g,败酱草15g,紫草15g,大青叶(或板蓝根)15g,每日1帖,分2次服,7~14帖为1疗程。
  4. 板蓝根注射液:2~4mL,肌内注射,每日1次,10次为1疗程。
  5. 柴胡注射液:2mL(相当于生药1g/mL)肌内注射,每日1次,20次为1疗程。

2.干扰素 对多发性且顽固难治的疣,可配合全身或病损局部注射干扰素,单独使用干扰素疗效不肯定。

3.治疗疫苗 治疗疫苗正在临床试验阶段,对HPV感染引起的肿瘤可能有预防和治疗作用。

局部药物治疗

由于多数疣患者在发病后1~2年内能自行消退,不少患者即使采用深度破坏性治疗方法,有1/3疣仍会复发,因此对疣的各种局部治疗的疗效估价应特别慎重,对一些能造成永久性瘢痕的疗法,不宜使用。

  1. 氟尿嘧啶(5-Fu)可用5%Fu软膏,或5%Fu、10%水杨酸及等量火棉胶或弹性火棉胶作溶媒配成涂剂治疗寻常疣,以及用2%Fu丙二醇或5%Fu二甲基亚砜(DMSO)涂剂治疗扁平疣,皆获得一定的疗效。根据多数资料报告,可能出现的不良反应有局部疼痛,皲裂、水肿、过敏反应、流泪、色素沉着及化脓等。
  2. 博来霉素皮损内注射 有人用0.05%~0.1%博来霉素生理盐水溶液或2%普鲁卡因溶液作局部皮损内注射,治疗单个或数个寻常疣或跖疣,根据疣的大小每次注射0.2~0.5mL,每周1次,通常2~3次后疣体脱落,副作用少。
  3. 0.7%斑蝥素 加入等量火棉胶及醋酮溶液中,外用治疗甲周寻常疣,隔日涂搽一次,有一定的疗效。
  4. 0.1%~0.3%维A酸酒精溶液 部外用,每天1~2次,治疗扁平疣和寻常疣,治愈率分别为83%及39%,副作用有局部轻度烧灼感、红肿、脱屑及色素沉着。
  5. 3%酞丁胺软膏或3%酞丁胺二甲基亚砜搽剂 治疗寻常疣、跖疣、扁平疣。
  6. 0.5%鬼臼毒素 每天2次,连续3天,如能耐受可连续使用4~5天,治愈率达60%~70%,如疣体未消退可隔周再用一个疗程。
  7. 5%咪喹莫特(imiquimod)霜 治疗尖锐湿疣,每周3次,连续16周,治愈率达65%,复发率20%,也可用于寻常疣的封包治疗或配合水杨酸治疗。
  8. 抗病毒药 1%西多福韦凝胶外用或2.5mg/mL皮损内注射对多种疣有效。
  9. 其他局部用药 对寻常疣特别是甲周围疣可试用20%碘苷霜,有人用二硝基氯苯(DNCB)在难治疣的部位上诱发接触性皮炎,认为有实用治疗价值。跖疣可用3%福尔马林溶液作局部湿敷或浸泡,每天1次,每次15分钟,连续4~8周,也可用10%~20%的戊二醛溶液或凝胶,常有效。此外,个别报告对扁平疣可用25%补骨脂酊、30%骨碎补酊外搽;或用木贼、香附、板蓝根、山豆根各30g,煎浓汤外洗涂擦;或用马齿苋捣烂外敷,有一定效果。

光动力学治疗

系统或局部使用光敏剂氨基乙酰丙酸或氨基酮戊酸(ALA),经光照射后引起局部细胞死亡,可治疗部分寻常疣、尖锐湿疣。

物理治疗

冷冻疗法、电灼疗法、激光治疗、红外凝固治疗适用于数目少的寻常疣和跖疣。

外科手术切除

可用于寻常疣及尖锐湿疣,但手术后常易复发。有人主张用钝性剥离法治疗跖疣。

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