尖锐湿疣:病因、症状、诊断与治疗研究

尖锐湿疣(Condyloma Acuminatum)又称尖圭湿疣、性病疣(venereal warts),肛门生殖器疣(anogenital warts)和生殖器疣(genital warts)。尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染所致生殖器肛周增生性(亚临床感染除外)损害。尖锐湿疣的发病率是生殖器疱疹的3倍,大多数患者是18~35岁的年轻人。本病主要是通过性接触传染,也可垂直传染和通过间接物体传染。

病因及发病机制

病因

尖锐湿疣的病原体是人类乳头瘤病毒(HPV)。HPV是最小的DNA病毒,病毒颗粒直径为50~55nm,病毒颗粒的分子量为50000kD,是由72个壳微粒组成立体对称的正二十面体。中间是含有7900个碱基对的双链环状DNA。HPV病毒能耐受于燥和可以长期保存,在甘油中和-20℃时至少可存活2~5个月。用现代分子生物学技术已能将HPV鉴别出100多种亚型,不同型别的HPV在不同部位可产生不同类型的损害,如扁平疣、寻常疣、鲍恩病和尖锐湿疣等。已发现与尖锐湿疣有关的型别达34个,其中15个型(6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55)主要与尖锐湿疣有关,最常见的HPV有6、11、16和18型,人体是HPV惟一的自然宿主,HPV只能在人体存活的组织细胞内以复制的方式进行繁殖,无法在体外的组织培养和细胞培养中生长,也不能在实验动物中接种生长。HPV除引起疣状增生外,还具有致癌性,有许多证据表明HPV感染与宫颈癌的发生有密切关联,HPV的致癌性与型别有关。

HPV类型与各种疾病的关系

HPV类型与各种疾病的关系

尖锐湿疣HPV类型与致癌性关系

尖锐湿疣HPV类型与致癌性关系

传播途径

HPV在人体温暖潮湿的条件下最易生存繁殖,故外生殖器和肛周是最容易发生感染的部位。常见的传播方式有下列几种。

  1. 性接触传染 为最主要的传播途径,在性交过程中,即使很细小的皮肤黏膜裂隙,当含有大量病毒颗粒的表皮细胞或角蛋白进入时就有可能产生感染。故在性关系比较紊乱的人群中最易发生,一般3个月病期时的皮损传染性最强。
  2. 间接接触传染 部分患者因可能接触病人使用过的物品传染而发病。如内衣、内裤、浴巾、澡盆和马桶圈等。
  3. 母婴传播 母亲患HPV感染时,在分娩过程中,胎儿通过感染有HPV的产道而受感染;也可因出生后与母亲密切接触而感染。

发病机制

人的皮肤、黏膜和化生的3种鳞状上皮均对HPV易感。性接触时生殖器摩擦,实际是一个接种的过程,患病方带有病毒颗粒的脱落上皮或角蛋白进入到健康方的上皮裂隙中,感染就会发生。进入人体后,病毒潜伏于基底层的角质形成细胞,然后随表皮复制进入细胞核内。细胞分裂时,同时伴病毒颗粒繁殖和播散,产生临床所见的皮损。目前,普遍认为HPV有2种复制方式,一是在基底细胞内基因片段稳定复制;二是生长性复制,即在分化的细胞内复制产生成熟的病毒粒子。

免疫反应

HPV感染与机体的免疫功能有重要的关系,尤其是与细胞免疫功能有关。

  1. 细胞免疫 细胞免疫在控制病毒的激活及消退方面起主要作用。已报道有先天性T细胞功能缺陷的患者,HPV感染的几率增加;HIV阳性者、接受肾移植者和细胞免疫功能低下者均易发生HPV感染;在尖锐湿疣患者中,辅助T细胞减少、CD4/CD8细胞比例倒置、NK细胞产生的干扰素、IL-2减少,均说明尖锐湿疣的发病与细胞免疫相关。
  2. 体液免疫 研究显示人血清中有与HPV蛋白结合的抗体,尖锐湿疣患者血液中抗晚期蛋白的阳性率达25%~65%,具有型特异性的特点。

临床症状

尖锐湿疣潜伏期为1~8个月,平均为3个月,主要发生在性活跃的人群中,发病高峰年龄为20~40岁,占80%以上。

典型的尖锐湿疣

生殖器和肛周部位是尖锐湿疣的最好发部位,女性阴道炎和男性包皮过长者是尖锐湿疣发生和增长的辅助因素,男性多见于包皮、系带、冠状沟、龟头、尿道口、阴茎体、肛周和阴囊,女性多见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈和肛周,阴部及肛周以外的部位偶可发生,见于腋窝、脐窝、口腔、乳房和趾间等。

病损开始时为小而淡红色丘疹,以后逐渐增大增多,表面凹凸不平、粗糙,通常无特殊感觉,以后进一步增生成疣状突起并向外周蔓延。根据疣体形态可形象地分成丘疹型、乳头型、菜花型、鸡冠状、蕈样型。疣体表面常潮湿,呈白色、红色或污灰色。偶有异物感、痒感或性交疼痛,可以破溃、渗出、出血或感染。

尖锐湿疣(包皮系带) 包皮系带部有蒂的乳头瘤状皮损,表面高低不平,多数呈丝状突起,柔软

尖锐湿疣(包皮系带) 包皮系带部有蒂的乳头瘤状皮损,表面高低不平,多数呈丝状突起,柔软

尖锐湿疣(肛周) 肛周多数乳头瘤样、菜花样皮损

尖锐湿疣(肛周) 肛周多数乳头瘤样、菜花样皮损

尖锐湿疣(阴道口) 阴道口突起乳头瘤样皮损,表面多数突起,形似一串葡萄

尖锐湿疣(阴道口) 阴道口突起乳头瘤样皮损,表面多数突起,形似一串葡萄

妊娠期妇女疣体发展比较迅速,治疗后容易复发,可能与激素代谢的改变有关。

有一种较少见的巨大型尖锐湿疣,又称Buschke-Lowenstein巨大型尖锐湿疣,这种疣生长过度,成巨大型,与HPV6、HPV11型有关,临床颇似鳞状细胞癌,故也称癌样尖锐湿疣,但其组织学为良性病变,少数可恶变。组织病理检查是诊断的主要依据。

临床肉眼可见之尖锐湿疣仅为人类HPV感染冰山之一角,尚有很大部分患者处在HPV亚临床感染,可用辅助方法如醋酸白试验和组织病理检查证实。

HPV亚临床感染

由于分子生物学技术的发展,对HPV感染有了更深入的了解,目前认为肉眼可见尖锐湿疣仅是HPV感染的一小部分,大多数男女HPV感染部位表现为上皮增生灶,只有用醋酸白试验才能发现。亚临床感染是指:临床上肉眼不能辨认病变,用5%醋酸溶液涂抹或湿敷后出现发白的区域,可证实其存在和确定范围。配合放大镜或阴道镜检查,效果更为理想。但目前已有人提出醋酸白试验的应用价值是有限的。

已证实HPV亚临床感染是比较常见的。已报道女性宫颈可见的尖锐湿疣并不多见,而多数是亚临床感染。男性尖锐湿疣患者中22%伴有阴囊的HPV亚临床感染。亚临床感染可单独存在,也可与典型尖锐湿疣同时出现,目前认为尖锐湿疣的复发与亚临床感染的活动和扩展有关。

潜伏感染

临床外观正常,醋酸白试验阴性,但采用实验室检查发现有HPV感染。根据检测方法和受检人群的不同,其阳性率高低相差很大,潜伏感染也是临床尖锐湿疣复发的原因之一。

HPV感染与肿瘤的关系

大量流行病学资料表明,HPV感染与生殖器癌的发生有密切的关系。有报道外阴部位尖锐湿疣经过5~40年后会转化成鳞状细胞癌;有15%的阴茎癌、5%的女阴癌及一些肛门癌是在原有尖锐湿疣的基础上发生的,特别是宫颈癌的发生与HPV有关,发生恶变尤与HPV16型、HPV18型、HPV31型、HPV33型的感染有关。

尖锐湿疣治疗后,临床可见疣体消失即为治愈,但各种疗法都会有复发的可能,再次治疗还会有效。尖锐湿疣是一种良性的增生性病变,治疗后一般预后良好。

组织病理

典型的尖锐湿疣可出现角化不全、角化过度、表皮棘层肥厚、乳头瘤样增生,基底层细胞增生,出现多层基底样细胞,真皮浅层血管增生、扩张,血管周围淋巴细胞浸润。棘层上方和颗粒层出现空泡化细胞,也称凹空细胞(koilocytes),是本病特征性的表现。空泡化细胞可散在、局灶状或片状出现。特点是细胞体积增大,呈圆形或椭圆形,核深染,形态不规则,核周围及整个胞质出现空泡化,少量丝网状或棉絮状改变。组织病理是诊断本病的重要依据,但有时不出现空泡化细胞也不能排除尖锐湿疣,还需连续切片和重复取材检查。

诊断及鉴别

诊断

由于目前我国对尖锐湿疣的诊断主要是依靠临床观察,医生个人的经验起了决定性的作用,亚临床HPV感染病例由于缺乏实验室诊断方法和统一的诊断标准也无法及早得到确诊。故对HPV感染的诊断是分析病史、临床表现和必要的实验室检查而得出的。

根据婚外性交史或性伴感染史,生殖器肛周部位异常增生物,一般不难诊断,必要时配合实验室检查,有助于明确诊断。

实验室检查

  1. 醋酸白试验 将5%的醋酸溶液用棉拭子涂布于皮损上,5分钟后观察,HPV感染部位出现均匀一致的白色改变,边界清楚。对临床可见但可疑损害及周围不可见的亚临床感染的诊断有一定帮助。但该方法特异性不高,有些慢性炎症,如念珠菌性外阴炎、生殖器部位外伤和非特异性炎症均可出现假阳性结果。尖锐湿疣 醋酸白试验:尖锐湿疣表面涂5%醋酸溶液后,表面现白色

    尖锐湿疣 醋酸白试验:尖锐湿疣表面涂5%醋酸溶液后,表面现白色

  2. 细胞学检查 用阴道或宫颈疣组织涂片,做巴氏(Papanicolaou)染色,可见到两种细胞,即空泡化细胞及角化不良细胞同时存在,对尖锐湿疣有诊断价值。
  3. 组织学病理检查 如在棘层上方及颗粒层出现空泡化细胞,是诊断HPV感染的主要依据,但未出现空泡细胞也不能排除尖锐湿疣。
  4. 免疫学试验 采用抗HPV蛋白的抗体检测病变组织中的HPV抗原,目前已有能检测不同型别的抗体,检测HPV免疫学方法有免疫荧光法、过氧化物酶-抗过氧化物酶(PAP)法和亲和素-生物素法等。这些试验虽然不需要复杂的设备条件,可在大多数临床化验室开展,但它们敏感性不太满意,检出率仅为50%左右。
  5. 核酸杂交试验 这是检测HPV感染最为重要的进展,核酸杂交法包括斑点印迹法(dot blot hybridization)、组织原位杂交法、核酸印迹法(Southern blot hybridization)等,这些方法检出的敏感性和特异性均很高,一般没有假阳性,其中原位分子杂交法可进行感染组织定位观察,是诊断HPV感染的敏感而可靠的方法,但技术操作过程较繁琐,且需要一定的实验室条件,目前临床上不能普遍开展。
  6. 聚合酶链反应(PCR) 对HPV目的DNA进行体外扩增是目前检出HPV感染最敏感的方法,又可以做型特异性分析,具有敏感性高、方法简便快速的特点。已在临床上广泛应用。

鉴别诊断

尖锐湿疣应与生殖器部位其他增生性性病、皮肤病和正常生理性变异相鉴别。

  1. 阴茎珍珠状丘疹 这是发生在成年男性冠状沟与龟头交界处的针头大小的圆锥形小丘疹,呈淡红或淡黄色,发亮,可成多行排列,质硬,无压痛,不会增生,无功能障碍,醋酸白试验阴性,是一种正常的生理变异。
  2. 绒毛状小阴唇 又称假性湿疣,这是发生在成年女性双侧小阴唇内侧和尿道口周围黏膜成群的鱼子状丘疹或绒毛样指状突起,湿润而柔软,醋酸白试验阴性,是正常的生理变异。
  3. 扁平湿疣 为二期梅毒特征性的损害,表现为外阴肛周部位成群的扁平丘疹,表面光滑潮湿,不角化,组织液暗视野显微镜检查可发现大量梅毒螺旋体,RPR试验和TPHA试验阳性。
  4. 鲍恩样丘疹病 这是发生于男女两性外阴部位成群扁平棕红色或褐色小丘疹,组织病理为原位癌样表现。
  5. 鳞状细胞癌 多见于年长者,皮损向上增生明显,向组织内浸润性生长,容易发生溃破感染,组织病理检查可见细胞异变,无空泡化细胞。
  6. 皮脂腺增生 又名Fordyce病,为淡黄色成群分布的小丘疹,直径1mm左右,组织学检查可见成熟的皮脂腺组织。

预防及治疗

预防

性病患者处理的目的是向患者提供治疗,获得治愈,降低感染性,减少或者预防今后的危险行为,以及尽力确保性伴也获得诊疗。就诊的尖锐湿疣患者治疗后应动员其性伴来就诊检查,听任患者自我检查或让其对性伴检查是不可能对尖锐湿疣做出正确诊断的。唤其性伴亲自来诊不但能确定尖锐湿疣及其他性病是否存在,还可借机对其进行咨询及告知作为尖锐湿疣性伴应注意的事项。感染者的性伴大多数可能已有HPV亚临床感染,对亚临床感染尚无实用的筛查方法。对可能未感染的性伴(如新性伴),使用安全套可降低传染性。然而,传染性持续时间有多长还不清楚。HPV亚临床感染者与外生性疣患者相比,传染性是否相似也不清楚。还应该告诉尖锐湿疣患者的女性性伴应该做宫颈癌的细胞学筛查。尽管肉眼可见之疣体易于治疗,但HPV感染尚不能与此同时彻底清除。故应告知患者和性伴,患者尽管疣体消失,但仍有传染性,使用避孕套可能降低传染性,但不能完全避免传染给未受感染的性伴。

治疗

尖锐湿疣治疗原则是尽可能去除可见的疣体并减少复发。无论用何种方法治疗,复发总是难免的,仅是复发率的高低而已,但再次治疗还是有效。哪一种方法是治疗尖锐湿疣最佳的方法?尚无定论,该选择何种疗法,应就患者个体而言,取决于疣体的分布部位、大小、数目、形态、治疗费用、患者的选择、方便性、副作用及医生的经验。大多数患者治疗需一个疗程,而不是一次性治疗,故应拟订一份适合该患者的治疗计划。且治疗的副作用不应大于疾病本身。目前治疗方法有3大类。

一、局部药物治疗

  1. 5%足叶草毒素酊:是从足叶草脂中提取的有效成分,先用凡士林或抗生素软膏涂于疣体周围正常的皮肤和黏膜上,用小棉棒涂药液于疣体表面,每日2次,连续3日为1个疗程,观察4日,如有少数残存疣体可再用1个疗程。本品可能有致畸作用,孕妇忌用。
  2. 25%足叶草脂酊:本品是足叶草的粗制品,涂于疣体上,4~6小时后用水洗去药液,3日后不愈,可再重复用药。本品有一定毒副作用,少数可出现恶心、呕吐、发热、感觉异常、白细胞和血小板减少、昏迷甚至死亡。尚有致畸作用,孕妇忌用。本品不可交付患者自己使用,应由医务人员施治。
  3. 50%三氯醋酸溶液:涂于疣体上,注意保护周围正常的皮肤和黏膜,重复用药需间隔1周。
  4. 5%咪喹莫特霜:通过诱导局部细胞因子的产生,调节局部炎症反应,达到抗病毒作用,每周外用3次,连续使用16周,每次用药6~10小时后洗去。该药特点是局部反应轻、疗效好、复发率低,可由患者自己使用。
  5. 5%酞丁胺搽剂:每日1~2次涂于患处,本品副作用小,但疗效较差。
  6. 5%氟脲嘧啶软膏:有抑制DNA和RNA合成及免疫刺激作用。每日外用1~2次,孕妇忌用。

二、局部物理疗法

  1. 激光:治疗的深度十分重要,过浅易复发,过深易使创面不易愈合及瘢痕形成,术后应注意出血和创面感染。
  2. 冷冻:采用液氮或二氧化碳干冰破坏受染组织和激发该部位的免疫应答。冷冻治疗具有操作简便、高效和病人易耐受之优点,但有发生瘢痕形成和色素沉着的可能。
  3. 电灼:用电刀或电针治疗,对疣体做烧灼和切割。
  4. 手术切除:对疣体做整个或分批切除,适用于较大的疣体。

三、氨基酮戊酸光动力学疗法(ALA-PDT疗法)

用本法治疗可选择性杀伤增生旺盛细胞,不仅对肉眼可见尖锐湿疣有破坏作用,还可清除亚临床损害和潜伏感染组织。具有治愈率高、复发率低、不良反应少且轻微、患者依从性好等优点。

四、免疫疗法

本方法单独使用效果不太明显且费用较高,部分患者使用时会有副作用,可作为一种辅助的治疗手段,配合上述的方法治疗。

  1. 干扰素:含有多种蛋白质和糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖、抗肿瘤和免疫调节活性的作用。可用于肌内、皮下和损害基底部注射,每周3次,至少4周,一般用8~12周。目前,对干扰素的使用剂量、给药途径和临床效果等尚无确切评价。
  2. 白细胞介素-2:可促进和维持T细胞的增殖和分化,诱导和增强NKK细胞的活力,诱导和增强杀伤性T细胞、单核细胞、巨噬细胞的活力。每周3次,皮下或肌内注射。
  3. 聚肌胞:为干扰素的诱生剂,每日肌内注射1次,每次2mL,连续10日,停药1~2个月可重复使用。

五、治疗方法选择

  1. 男女两性外生殖器部位可见或用手可触摸到疣体(单个疣体直径<0.5cm,疣体团块直径<1cm,疣体数目<15个),一般可用药物治疗。
  2. 男性的尿道内和肛周,女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体;或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者,建议用物理方法治疗。
  3. 对于治疗后复发者或疣体直径较大、数量较多者,除用药物或物理方法治疗外,可用干扰素辅助治疗,以减少复发。
  4. 对于物理疗法治疗后尚有少量疣体残存时,可用药物再治疗。
  5. 无论是药物治疗或物理治疗,必须做醋酸白试验,尽量清除包括亚临床感染在内的损害,以减少复发。

六、复发原因分析

  1. 原发损害治疗不彻底,如激光烧灼过浅。
  2. 原发损害周围亚临床感染蔓延。
  3. 原发损害附近及阴肛部位的HPV潜伏感染。
  4. 部分病人尿道内(60%)或阴囊(22%)是HPV贮存库,是外阴HPV的散布源。
  5. 性伴有HPV潜伏感染,再次回复感染。
  6. 病人局部免疫状态低下。
  7. 再次婚外性接触。
  8. 未去除不良因素,如男性包皮过长,女性阴道炎或宫颈炎。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3025.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学