寻常痤疮:病因、症状、诊断治疗详参

本病是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病,好发于青春期的男性和女性,男性略多于女性,但女性发病年龄早于男性。流行病学研究表明,80%~90%的青少年患过痤疮。青春过后往往能自然减轻或痊愈,个别患者可迁延至30岁以上。

病因及发病机制

是一种多因素的疾病,其发病主要与性激素水平、皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的角化异常及炎症等因素相关。

内分泌因素:从青春期发病、青春期后减轻或自愈、月经前痤疮加重,以及阉割者不发病来看,雄性激素在痤疮的发病中起重要作用。皮脂腺的发育和分泌受雄性激素的支配,睾酮、硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)、脱氢表雄酮(DHEA)和雄烯二酮等雄性激素,在皮脂腺细胞内中经Ⅰ型5-α还原酶的作用转变为活性更高的二氢睾酮,它与皮脂腺细胞内的特异性激素受体结合,从而调控皮脂腺的增生、分化与皮脂分泌。当雄性激素的水平、雄性激素受体的数量和敏感性、雄性激素和雌激素受体的比例,以及5-a还原酶水平的活性等因素发生异常改变时,则会影响雄性激素对皮脂腺的调控,从而影响皮脂的分泌。开始分泌的皮脂为鲨烯、蜡酯和甘油三酯的混合物及少量的胆固醇和胆固醇酯,无游离脂肪酸。

毛囊皮脂腺导管角化异常 毛囊皮脂腺导管角化过度,导管口径变小、狭窄或阻塞,则影响毛囊壁脱落的上皮细胞和皮脂的正常排出,形成粉刺。

微生物的感染:早期的痤疮并无感染,皮脂在痤疮丙酸杆菌(PA)(其次为卵圆形糠秕孢子菌及表皮葡萄球菌)脂酶的作用下,水解甘油三酯为甘油和游离脂肪酸,游离脂肪酸刺激毛囊及毛囊周围发生非特异性炎症反应,可诱导产生趋化因子、补体、反应氧自由基和白介素1等炎症介质,吸引中性粒细胞进入粉刺腔,中性粒细胞释放水解酶损伤毛囊壁并使其破裂。加之细菌感染引起炎症,出现丘疹、脓疱、结节和脓肿。

免疫学因素:部分患者的血清中IgG水平增高,此外PA在体内产生循环抗体至局部参与早期的炎症反应。同时PA能通过经典及替代途经启动补体,导致毛囊皮脂腺导管的炎症,而PA介导的细胞免疫也增强了痤疮的炎症反应。

其他因素:除上述因素外,遗传因素可影响临床类型、皮损分布和病程长短。饮食因素如脂肪、糖类、可可等可改变表面脂类成分或增加皮脂的产生。刺激性食品如辣椒、烈性酒、油炸食品等可使皮损加重。过度劳累、情绪紧张等精神因素可使病情加重。

临床症状

皮损好发于面颊、额部、颊部和鼻颊沟,其次是胸部、背部、肩部。初发损害为与毛囊一致的圆锥形丘疹,顶端呈黄白色,由毛囊内皮脂与毛囊内脱落的角化细胞构成,其顶端因黑素沉积形成黑头粉刺,用手可挤出头部是黑色而其下呈白色半透明的脂栓,是痤疮的早期损害。稍重时黑头粉刺形成炎症丘疹,顶端可有米粒至绿豆大的脓疱。炎症继续发展,则可形成大小不等的暗红色结节或囊肿,挤压时有波动感,破溃后常形成窦道和瘢痕。通常以粉刺、炎症及脓疱最为常见,少雖重者可出现结节、劃中和廳中。皮损一般无自觉症状,炎症明显可伴有疼痛。

皮损严重程度分级:严重程度分级有助于正确地选择治疗方案。痤疮有很多种分级方法,对于寻常型痤疮,目前常用国际改良分级法:

  1. 轻度(Ⅰ级):以粉刺为主,少量丘疹和脓疱,总病灶数少于30个;
  2. 中度(Ⅱ级):有粉刺,中等数量的丘疹和脓疱,总病灶数在31~50个之间;
  3. 中度(Ⅲ级)大量丘疹和脓疱,偶见大的炎性皮损,分布广泛,总病灶数在51~100个之间,结节少于3个;
  4. 重度(Ⅳ级)结节性、囊肿性或聚合性痤疮,伴疼痛并形成囊肿,病灶数多于100个,结节或囊肿多于3个。

寻常痤疮(额部)寻常型痤疮(Ⅰ度)。额部见多数黑头粉刺及白头粉刺

寻常型痤疮(Ⅱ级)面、颊、额见多数炎性丘疹、脓痕、瘢痕及少数结节

寻常型痤疮(Ⅱ级)颊部见多数炎症性丘疹,呈圆锥形成丘状,多数顶端有小脓疱。夹杂点状瘢痕,毛孔扩大,有少量黑头粉刺

寻常型痤疮(Ⅲ级)额部见炎性丘疹结节,多数囊肿

寻常型痤疮(Ⅲ级)囊肿性瘦疮面颊等处见多数囊肿与结节,继发化脓感染,破溃流脓形成窦道及瘢痕

诊断及鉴别

好发于青少年,皮疹主要发生于颜面和胸背部,皮疹以黑头、白头粉刺,炎症性丘疹、脓疱为主等特点,易于诊断。有时需与以下疾病相鉴别。

  1. 酒渣鼻:好发于中年,皮损多分布于鼻尖、鼻周、面颊,局部常伴有毛细血管扩张,晚期形成鼻赘。
  2. 颜面播散性粟粒狼疮:皮损多分布于下眼睑及鼻周,表现为扁平或半球形丘疹或小结节,呈暗红色或褐色,质地柔软。典型的皮损用玻片按压时,可见苹果酱色小点。
  3. 皮脂腺瘤:结节性硬化症的面部皮脂腺瘤好发于鼻周,常幼年出现。皮损为伴毛细血管扩张的丘疹,集簇分布,无炎症反应,往往伴有癫痫、鲨鱼皮斑、叶状白斑及甲周纤维瘤等。

治疗

预防:多吃蔬菜和水果,控制摄入甜食、动物脂肪类、油炸类、辛辣食品及烈性酒。根据自己的皮肤类型和医生的建议,选择合适的面部清洁剂和化妆品。

治疗原则

2001年,中国痤疮治疗共识会达成的共识是:痤疮是多种致病因素共同作用的结果,选择治疗方案应尽可能多地针对痤疮的致病环节。共识会推荐的主要治疗原则和方案如下:

  1. 维A酸:外用维A酸是痤疮治疗的一线药物,阿达帕林是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选药物。对于Ⅱ、Ⅲ级痤疮,可与外用抗生素和口服抗生素联合治疗。中国痤疮治疗共识会达成的共识主要用于重度痤疮,如异维A酸推荐剂量为0.1mg/(kg·d),持续4~6个月。停药后需外用维A酸维持治疗,以防复发。
  2. 抗微生物治疗:外用抗生素主要有过氧化苯酰、红霉素、克林霉素等,应与维A酸类合用,不应与口服抗生素合用。其中过氧化苯酰无抗菌耐药性,主要用于轻、中度痤疮,应从低浓度开始。口服抗微生物主要用于中、重度炎症性痤疮。常用四环素、红霉素、米诺环素,也可用磺胺类或多烯环素。
  3. 联合治疗:轻度痤疮一般为外用维A酸与克林霉素或过氧化苯酰联合,中、重度患者外用维A酸与口服抗生素联合应用。
  4. 其他:不应将雌激素或抗雄性激素作为痤疮的常规疗法,可用于女性高雄性激素痤疮;小剂量糖皮质激素可用于肾上腺功能亢进造成的高雄性激素痤疮,以及短期用于聚合性痤疮和暴发性痤疮。

治疗的具体方案

根据中国痤疮治疗共识会达成的共识,以及当地的药源可选择以下治疗药物。

一、局部治疗

根据药物的作用机制,常用的外用制剂可分为溶粉刺药和抗微生物药两大类。

(1)外用溶粉刺药物:目前主要使用的是维A酸类药物,外用能减轻毛囊上皮细胞的角化过度及角质层的黏性,进而减少微粉刺的形成,加速粉刺的排出。

  1. 阿达帕林(adapalene):随机实验中,0.1%阿达帕林凝胶对非炎性痤疮的疗效优于0.025%全反式维A酸凝胶,对炎性损害两者的疗效相同,但前者局部刺激性很小,安全性好。
  2. 他扎罗汀(tazarotene):与阿达帕林是同类药物。对炎性和非炎性损害都有较好疗效,尤其是对顽固性粉刺效果更好。0.1%他扎罗汀凝疗效和阿达帕林相似,优于0.025%的全反式维A酸,其耐受性优于阿达帕林。
  3. 异维A酸(isotretinoin):常用0.05%异维A酸凝胶或霜剂。外用异维A酸能改善异常的毛囊角化,还具有弱的抗炎作用和抑制皮脂分泌的作用。其刺激性小于全反式维A酸。
  4. 全反式维A酸(all trans-retinoic acid):常用的制剂有霜剂、凝胶。药物的浓度有0.01%、0.025%、0.05%,0.1%,由于该药常有局部刺激作用,因此推荐从低浓度开始,此后逐渐增加浓度。通常每晚外用1次,如果患者出现刺激性,可改为隔日1次。不良反应:常见的反应是用药后不久局部出现红斑、烧灼感,偶尔出现脱屑。症状不严重者,一般不需停药,通常在用药2周后能逐渐适应。少数不能耐受的患者,应改用其他治疗。
  5. 维胺酯(viaminate):是我国合成的维A酸类药物,其外用乳膏的浓度为0.3%,治疗作用弱于全反式维A酸,刺激性小,安全性高是其优点,常用于轻度痤疮及全反式维A酸不能耐受者。

(2)外用抗微生物药物:耐药问题越来越受到重视,耐药的痤疮丙酸杆菌菌株最多的是红霉素,并对克林霉素交叉耐药。其次对氧氟沙星、四环素和多烯环素交叉耐药,故在治疗时应注意抗生素种类的选择,使用抗生素的时间不宜过长,可交替使用不同类型的抗生素,以免增加细菌的耐药性。最初治疗,应优先考虑外用非抗生素类药物,如烟酰胺、过氧化苯酰、硫化硒、壬二酸等。

  1. 过氧化苯酰(benzoyl peroxide):是一种强氧化剂和抗微生物药物,外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,能有效减少痤疮皮损中的痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌,还可减少皮肤表面脂质中的游离脂肪酸,从而间接起到轻微抗粉刺作用,还能减少氧自由基而具有抗炎作用。可用于治疗轻度和中度痤疮。其制剂有洗剂、霜剂、凝胶或清洁剂等,浓度为2.5%,5%,10%o常见不良反应有红斑、鳞屑及局部瘙痒,发生率为1%~3%,但一般都较轻微。通常从低浓度开始使用,视耐受情况逐渐增加浓度。本药有漂白作用,用药时应注意避免接触有色衣服和头发。
  2. 外用抗生素:外用抗生素除了直接杀菌作用外,其主要作用是抗炎,具有抑制脂酶的产生及其活性,减少表面脂质的游离脂肪酸,抑制局部白细胞的趋化性。可外用治疗痤疮的药物较多,常用的有红霉素、克林霉素、氯霉素、氧氟沙星、莫匹罗星、夫西地酸、新霉素及四环素等。剂型有酒精溶液、洗剂、乳膏、软膏和凝胶,药物浓度各不相同。外用抗生素对以丘疹和脓疱为主的较轻炎性痤疮效果最好,而对粉刺和囊肿性痤疮无效,故临床上常将外用抗生素与维A酸类药物及氧化苯酰交替或联合应用。
  3. 壬二酸(azelaic acid):具有抗痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌的活性,其机制可能是抑制微生物细胞内蛋白的合成,以及在毛囊皮脂腺导管角化的后期减少角质透明蛋白颗粒的产生,使导管的过度角化恢复正常,能减少皮肤表面脂质中游离脂肪酸的浓度,起到抗粉刺作用,减少中性白细胞产生的活性氧簇而具有抗炎的活性。临床研究证明,其疗效和过氧化苯酰、维A酸、四环素、红霉素的疗效相似。不良反应轻,偶有烧灼感及轻微红斑,常用剂型为20%的壬二酸软膏。
  4. 硫化硒(selenium sulphide):具有杀真菌、寄生虫及抑制细菌作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量,市售非处方药为2.5%溶液剂。

(3)其他外用药:烟酰胺(nicotinamide):其结构中有吡啶环,具有抗炎活性,能消除炎症中起主要作用的超氧阴离子自由基,能抑制磷酸二酯酶和抑制肥大细胞脱颗粒,阻止组胺的释放,并抑制淋巴细胞的转化而发挥抗炎作用。4%烟酰胺凝胶与1%的克林霉素凝胶治疗痤疮的疗效相同,而且不会发生外用抗生素出现的耐药或交叉过敏现象。

临床上还有一些药物可以外用于痤疮,主要是局部干燥、轻微剥脱及不同程度的抗微生物作用。这些药物的活性成分主要是硫磺、水杨酸、雷琐辛、羟基乙酸及a-羟酸等,目前已较少使用。

二、系统治疗

Ⅰ、Ⅱ级寻常痤疮外用治疗即可,对于Ⅲ、Ⅳ级一般不主张口服维A酸类药物,可适当选用口服抗生素。

(1)抗生素:口服抗生素的用药指征是:①中到重度的炎性痤疮;②外用药物治疗失败或不能耐受者;③皮损广泛,累及肩部、背部、胸部者;④轻、中度患者但有潜在的瘢痕和皮肤色素改变倾向者。可根据皮损的严重程度,常选用以下药物:

  1. 米诺环素(minocycline):本品抗菌谱与四环素相近,疗效优于四环素,且发生耐药性小于四环素。目前认为它是治疗痤疮最有效的抗生素,可作为一线治疗药物。常用剂量为50~100mg,每日2次,一般3~6周后皮损数目明显减少。米诺环素的吸收不受饮食影响,能减少胃肠道反应。不良反应包括可逆性前庭功能紊乱,表现为眩晕、耳鸣、共济失调。偶见药疹、光敏及肝脏受损。禁用于孕妇。
  2. 多西环素(doxycycline):临床疗效优于与四环素,使用剂量小,吸收不受饮食影响,过敏反应较少。常用剂量为0.1g,每日2次,口服。
  3. 四环素(tetracycline):是治疗痤疮最常用的口服抗生素,小剂量即可取得较好治疗效果。开始剂量为0.5g,每日2次,6周为一个疗程,一个疗程后炎症性皮肤损害约可以减少50%。皮损明显减少后,减至0.25g,每日2次维持。如果6周后治疗效果不好,应改用其他治疗。不良反应:常见的是胃肠道反应和长期使用导致的菌群失调。可见肝损害。偶见药疹、光敏反应和假性脑瘤(与维A酸类药物同服易出现),应注意患者有无头痛及视觉的变化,避免同时使用维A酸类药物。禁用于儿童和孕妇。
  4. 红霉素(erythromycin):根据用药剂量和微生物的类型可呈现抑菌或杀菌作用,由于近年来耐药性菌株不断增加,故临床上主要是利用其抗炎作用。
  5. 阿奇霉素(azithromycin):属于大环内酯类抗生素,有临床试验报道给予0.25g,每周3次治疗炎症性痤疮,其疗效与红霉素、四环素、多西环素、米诺环素相似,但不良反明显少于前4种药物,能较好地被患者耐受。
  6. 其他抗生素:一些患者在长期口服抗生素后会出现脓疱和囊肿,其内容物培养可发现革兰染色阴性微生物,即所谓革兰染色阴性痤疮,氨苄西林(ampi-cillin)和复方磺胺甲唑对其有效。

(2)其他:有报道中药丹参酮具有抗炎、抑制皮脂腺活性、减少皮脂分泌、抗痤疮丙酸杆菌及轻微抗雄性激素活性,对炎症性和非炎症性痤疮有一定疗效,且不良反应较少。常用剂量为4片,每日3次,总疗程为6周。

三、物理治疗

对传统治疗无效或不能耐受的患者,可选择物理治疗。

红光(660nm)和蓝光(415nm)混合光照射疗法具有抗炎和抗菌作用,Papageorgiou等用其治疗轻至中度痤疮,对炎症性皮损的有效率为76%,对粉刺的有效率为58%。1450nm二极管激光能能穿透真皮中部,选择性破坏皮脂腺和杀灭痤疮丙酸杆菌,一项多中心、双盲研究研究显示,可使面部痤疮皮损减少65%~83%,并能使瘢痕改善。有学者采用1320nmNd:YAG激光治疗50例中、重度痤疮,每周1次,共6次,随访1年,结果80%的患者有明显改善,82%的患者的瘢痕显著改善。

Ruiz-Esparza等用射频治疗22例中、重度炎症与囊肿性痤疮,82%的获得显著改善,瘢痕亦明显改善。有学者用射频与强脉冲光结合治疗50例轻到中度痤疮,6次治疗后,90%的患者皮脂腺分泌减少,炎症性皮损改善80%~90%,无不良反应。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/2128.html

小程序

内容拓展

    职业性痤疮

    职业性痤疮(occupational acne)是指在生产劳动中接触矿物油类或某些卤代烃类所引起的皮肤毛囊、皮脂腺系统的慢性炎症损害。根据不[职业性皮肤病]

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学