反常性痤疮

反常性痤疮是近年来新提出的命名,是指聚合性痤疮、化脓性汗腺炎和头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎存在于同一个患者身上。1956年,Pillsbury曾将其称为毛囊闭锁三联征(follicular occlusion triad),并提出二种疾病与寻常性痤疮的发病过程相同。原发性毛囊闭锁时为无菌性,故不属于感染性疾病,且汗腺的损害是受累于毛囊而非原发。

因此,1989年Plewig和Steger提出毛囊上皮异常是上述疾病的共同特点,但发病部位等临床特点又与寻常痤疮不同,提出应该用反常性痤疮来代替以往“毛囊闭锁三联征”“化脓性汗腺炎”等病名。

病因及发病机制

反常性痤疮的确切病因及发病机制尚不十分清楚,目前认为是由毛囊闭锁、遗传因素、激素水平变化及外因刺激等多种因素共同作用引起发病。

  1. 毛囊闭锁:本病的主要病因为毛囊闭锁,其发生可能与毛囊结构及功能方面的遗传学异常有关。毛囊皮脂腺导管角化过度,导管口径变小、狭窄、阻塞或闭锁,则影响毛囊壁脱落的上皮细胞和皮脂的正常排出,使得毛囊内容物潴留,招致微生物感染,并引发深部毛囊炎或毛囊周围炎,形成脓肿、窦道及瘢痕。
  2. 遗传因素:临床上发现患者往往有家族史。国内外的家系调查研究表明,本病很可能是常染色体显性的单基因遗传病,但致病基因的定位尚未明确。
  3. 细菌感染:细菌感染是继发性的,虽然在患者皮损中可培养到金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌或双球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等,但检出的菌株复杂且不稳定,常随发病部位的不同而有所变化,且细菌培养阴性者亦不在少数。
  4. 免疫因素:本病可与坏疽性脓皮病、Crohn病等免疫性疾病并发。病情活动时往往有血沉加快、外周血白细胞总数及功能改变、蛋白电泳图谱改变等。组织病理有肉芽肿样反应,抗生素治疗欠佳,而糖皮质激素及环孢素等免疫抑制剂治疗有效,提示免疫因素在本病发病中起重要作用。
  5. 其他因素:反常性痤疮多于青春期前后初发,患者大多为油性皮肤。女性患者绝经期后病情明显减轻,甚至完全消退,提示性激素水平与发病有关。

临床症状

本病多见于青壮年,男女均可受累。与寻常性不同,反常性痤疮主要发生于腋窝、腹股沟、肛门、外生殖器周围、头皮及臀部等毛囊皮脂腺、大汗腺较丰富的部位。女性患者乳晕部位亦可受累。

早期皮损为粉刺、丘疹、结节,以簇集、较大的黑头粉刺为特征,继而形成囊肿、脓肿、窦道,有异常臭味的脓液流出,最终形成瘢痕。新皮损不断发生、发展,故在同一患者可见到多种皮损同时存在。很难自然缓解,长期迁延不愈。慢性溃疡性皮损可继发鳞状细胞癌。

组织病理

发病早期,组织病理学上表现为毛囊口角化过度、毛囊口扩大、毛囊栓塞、毛囊内有物质潴留。发生感染后有广泛的中性粒细胞、淋巴样细胞和组织细胞浸润,毛囊、皮脂腺结构完全被破坏,并逐渐累及其他皮肤附属器,包括大汗腺。这些组织被破坏后引起肉芽组织浸润,除淋巴细胞及浆细胞外,还有异物巨细胞。当脓肿波及皮下组织时,形成有表皮的引流窦道。愈合区皮损可见广泛纤维化,陈旧性皮损可见瘢痕疙瘩样纤维组织增生。

病情活动期、皮损炎症明显时,血沉加快、外周血白细胞总数及功能改变、蛋白电泳图谱改变等。有报告患者有体液免疫功能缺陷。

诊断及鉴别

因三种独立的皮肤病出现于同一患者,故易于诊断。本病有时需与多发性疖病、增殖性脓皮病、放线菌病、瘰疬性皮肤结核、腹股沟淋巴肉芽肿等进行鉴别,但根据病史、皮损形态及相关检查,鉴别并不困难。

治疗

本病目前尚无统一治疗方法或标准方案。早期明确诊断和治疗有助于有效地控制病情,阻止病情的发展,减少囊肿、脓肿及窦道的形成。

局部治疗

  1. 外用抗生素:可根据细菌培养和药敏试验结果,选择敏感的抗生素外用制剂,如利福平软膏、夫西地酸软膏、莫匹罗星软膏及克林霉素凝胶等。有人认为局部应用抗生素,与其用于急性期皮损,不如用于急性期损害消退后,以预防新皮损的发生。
  2. 局部注射:由于皮损深在,外用药物很难奏效,当细菌培养阴性时,可选择局部注射治疗,将药物直接注入小的结节及脓肿中。可用复方倍他米松(内含二丙酸倍他米松5mg,倍他米松磷酸二钠2mg)lmL,加2%利多卡因2mL,或曲安萘德-A混悬液5mL,其中加入青霉素80万U及1.0g链霉素(其他敏感的、可用于肌内注射的抗生素亦可)。

系统治疗

1.抗生素 本病对抗生素的治疗反应欠佳,但对急性期炎症反应明显的皮损、减少脓性分泌物排出及缓解疼痛仍有较好效果。可选择以下药物:

  1. 耐青霉素酶类,如氟氯西林1.0g/d,分4次口服或肌内注射;邻氯西林0.25~0.5g/次,每日4次口服,或2.0~6.0g/d,分4次肌内注射或静脉滴注;双氯西林0.25~0.5g/次,每日4次口服或肌内注射。
  2. 克林霉素治疗本病疗效较好,用法是0.6~1.2g,每日2次口服,或1.2~2.4g,分3次肌内注射或静脉滴注。
  3. 利福平0.45g/d,早晨空腹顿服。
  4. 甲硝唑或替硝唑或奥硝唑对厌氧菌有较好的疗效,可与上述药物联合应用。

2.糖皮质激素 早期皮损炎症反应明显时,在使用敏感抗生素的同时,可口服泼尼松20~30mg/d,1~2周,有助于炎症的消退和组织的破坏。

3.维A酸 早期应用维A酸类,对本病具有积极的意义,通过抑制毛囊角化、减轻毛囊闭锁、抑制皮脂分泌,以及局部抗炎作用,有助于遏制病情的发展。可选用异维A酸10mg,每日2~3次。有报道,阿维A和阿维A酯的疗效优于异维A酸,常用剂量:阿维A酯0.25~1mg/(kg·d),阿维A 25~50mg/d。

4.性激素及避孕药 文献报道,对抗生素、维A酸疗效不佳的患者,改用非那雄胺(finasteride)、醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate)有效。用法是:口服非那雄胺5mg/d,或醋酸环丙孕酮100mg/d,加乙炔雌二醇50μg/d,病情得到控制后,减量维持治疗。

5.其他药物 氨苯砜治疗本病有效,尤其适用于不宜使用维A酸类药物的育龄妇女。在多次细菌培养阴性时,可与糖皮质激素及非甾体抗炎剂合用,如泼尼松20~30mg/d,吲哚美辛50~75mg/d,氨苯砜100mg/d.Kobayashi报道口服硫酸锌有效,用法是135mg,每日3次,皮损停止扩大、变平后同样剂量,每日1~2次维持,他认为硫酸锌是通过免疫调节而发挥抗炎作用。

近有学者报道TNF-α的拮抗剂、英利昔单抗(infliximab)和依那西普(etanercept)治疗本病疗效满意。由于治疗病例数较少,其疗效和安全性尚待进一步验证。

外科治疗

手术方法有4种:

  1. 切开、引流,用苯酚烧灼窦道内壁;
  2. 外置伤口换药;
  3. 病灶局部原位切除;
  4. 或根治性切除加皮瓣移植。

后者治疗效果好,复发率低。

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