原发性皮肤淀粉样变病

原发性皮肤淀粉样变病(Primary Cutaneous Amyloidosis)是指淀粉样蛋白沉积在既往正常的皮肤内,而无其他器官受累。目前已确认有许多亚型。其特征为皮肤损害和真皮内淀粉样蛋白沉积。

病因及发病机制

尚不清楚。可能与长期摩擦、遗传、病毒(如Epstein-Barr病毒)和环境因素等有关。结节型原发性皮肤淀粉样变病可能是髓外浆细胞瘤,因为其原纤维属免疫球蛋白AL型,所以被认为是克隆扩增的浆细胞在局部产生异常轻链的结果。淀粉样变苔藓和斑状淀粉样变病的原纤维不与抗AA蛋白或前白蛋白的抗体结合,虽然其沉积物中常有抗体、κ轻链和λ轻链及补体沉积,但由于易被洗脱,故它们不是构成原纤维的成分。免疫组化发现抗角蛋白抗体与真皮中的淀粉样沉积物呈强染色反应,故目前认为淀粉样物质是由于灶性表皮损伤,角质细胞纤维变性,继之凋亡,纤维团块(胶样小体)脱入到真皮转变而来。

也有人提出淀粉样变苔藓患者对真皮乳头中胶样小体的特殊免疫耐受有利于其被巨噬细胞和成纤维细胞转变成淀粉样物质,而在扁平苔藓,因炎症显著,促进了胶样小体的消除。有报道在原发性和继发性皮肤淀粉样变病的淀粉样沉积物中有载脂蛋白E(apoE),其作用还不清楚。

临床症状

一、淀粉样变苔藓(lichen amyloidosus,LA)

又称苔藓样淀粉样变病(lichenoid amyloidosis),是原发性皮肤淀粉样变病的丘疹型。中年人多见,两性均可发生。皮疹常对称分布在两小腿胫前,其次在臂外侧、腰、背和大腿,腓部、踝、足背、腹、胸壁、龟头等也可累及。初起为针头大的褐色斑疹,而后形成稍隆起的丘疹,逐渐增大,直径可达2mm左右,呈半球形、圆锥形或多角形扁平隆起,质硬。皮疹显棕色、褐色、褐黑色、黄色、淡红色或近似正常肤色,表面光滑发亮似蜡样,或有少许鳞屑,或角化过度和粗糖,顶端多有黑色角栓,剥离后留脐样凹陷。早期皮疹散在,以后密集成片,但不融合,边缘仍可见散在的丘疹;小腿和上背的皮疹沿皮纹呈念珠状排列,具特征性。自觉瘙痒或剧痒,局部瘙痒是本型的主要症状,瘙痒可先于皮疹1~2月。若长期搔抓,可发生苔藓化或丘疹融合形成苔藓样斑块,表面呈疣状,类似慢性单纯性苔藓或肥厚性扁平苔藓。皮疹处常有色素沉着或色素减退。病程慢性,无自愈倾向,一般不影响患者的健康。

两小腿胚前为半球形、圆锥形或多角形丘疹,米粒大至绿豆大,质硬,棕褐色或黄红色,光滑发亮,或表面有少许鳞屑、角化过度和粗糙

上图:两小腿胚前为半球形、圆锥形或多角形丘疹,米粒大至绿豆大,质硬,棕褐色或黄红色,光滑发亮,或表面有少许鳞屑、角化过度和粗糙。丘疹密集成片,但常不融合,可见有的皮疹呈念珠状排列

龟头淀粉样变,龟头包皮成片丘疹,弥漫性浸润斑,表面有糜烂

龟头淀粉样变,龟头包皮成片丘疹,弥漫性浸润斑,表面有糜烂

二、斑状淀粉样变病(macular amyloidosis)

好发于中年以上女性,主要见于背部的肩胛间区,亦可发生在四肢,尤其伸侧,偶尔累及胸部和臀部。皮疹为成群的1~3mm大褐色或紫褐色斑疹,可融合形成特征性的网状或波纹状外观,具有诊断价值。自觉轻度至中度瘙痒,约1/5的患者无痒。

斑状型和苔藓样型两者关系密切,两型的发生和组织病理学特征相同,若两者的皮疹同时并存,称混合型皮肤淀粉样变病,Brownstein则称双相型淀粉样变病(biphasic amyloidosis)。斑状型可因搔抓等慢性刺激转变为苔藓样型,而后者也可因糖皮质激素外涂而转变成前者。

三、结节或肿胀(肿瘤)型皮肤淀粉样变病

nodular or tumefactive(tumorous)form of cutaneous amyloidosis

又称淀粉样瘤,也有认为是孤立性浆细胞瘤。本型罕见,好发于中年人,女性多见。可发生在面、躯干、四肢及生殖器。皮疹单发或多发,为数毫米至数厘米大坚实的结节或斑块,表面光滑,淡红色或黄褐色,可有毛细血管扩张或(和)淤点;结节中央的皮肤有时萎缩和松弛,指压有疝样现象,类似斑状萎缩,或呈大疱样外观。病程可持续数年,部分患者(7%~50%)以后可转变成副蛋白血症(paraproteinaemia)或典型的系统性淀粉样变病。有些患者伴发糖尿病、干燥综合征等。已有家族性结节型皮肤淀粉样变病的报道。

四、皮肤异色病样淀粉样变病(poikilodermalike cutaneous amyloidosis,简称PCA综合征)

1936年Marchionini等首先以苔藓样皮肤异色病样淀粉样变病报道1例,1959年Rockl将其正式命名为皮肤异色病样淀粉样变病。国内邱丙森(1983年)报道33例。PCA属常染色体隐性遗传,男性多见。皮疹主要发生在四肢,也可累及躯干和臀部,有萎缩、毛细血管扩张、弥漫性灰褐色色素沉着和散在豆大的色素减退斑等,类似皮肤异色病样改变,并有苔藓样丘疹和水疱。自觉不同程度的瘙痒或不痒。病情发展缓慢,皮疹不易消退,患者一般状况好。本病又分为两型:一型为出生后至青春期发病,除皮肤异色、丘疹、水疱、掌跖角化外,尚有光过敏和身材矮小等。另一型为成年发病。

淀粉样变病(下肢、异色病样)两下肢见多数针头大丘疹,有色素沉着及减退,呈皮肤异色病样改变

淀粉样变病(下肢、异色病样)两下肢见多数针头大丘疹,有色素沉着及减退,呈皮肤异色病样改变

五、肛门、骶骨部皮肤淀粉样变病(anosacral cutaneous amyloidosis)

1981年日本柳原诚首次报道9例。本型少见,好发于日本人和中国人,男性多见,年龄常在60岁以上,但也有20多岁发病的。病因不明,可能与压迫、摩擦等机械性刺激有关。发生在肛门和骶骨部,皮疹为角化过度性色素沉着斑,暗褐色,手掌大小,以肛门为中心呈放射状或扇形线条排列,类似斑马的色素性条纹,若角质高度增生,色素性条纹可不清楚,但将皮肤绷紧后仍可见到。自觉瘙痒或不痒。

六、摩擦性皮肤淀粉样变病(friction amyloidosis)

又称尼龙刷斑状淀粉样变病,Hata(1984年)称该病为摩擦性黑变病。病因主要是由于患者用尼龙毛巾、刷子或背抓子长期摩擦和搔抓,使皮肤损伤、表皮剥脱、发炎,最后形成苔藓样改变。摩擦还能刺激黑素细胞,产生大量黑素小体,引起色素沉着。但已有少数家族遗传史的报道。本病多见于成人,好发于易受摩擦的部位,如肩胛部、肩胛间和四肢伸侧。皮疹为深褐色斑疹或斑片,表面呈波纹状,有轻度脱屑,境界不清楚,常可见抓痕和血痂。自觉瘙痒。病程慢性,5~10年不等。

七、大疱性淀粉样变病(bullous amyloidosis)

已报道的大疱性淀粉样变病几乎均为系统性淀粉样变病。无系统损害的大疱性淀粉样变病十分罕见,至今仅报道4例,可能是淀粉样变苔藓的一异型,临床表现除有瘙痒性斑状色素沉着、丘疹、斑块外,还有水疱和大疱,无系统受累。

八、其他少见类型 有伴脱色斑的头部皮肤淀粉样变病、伴白斑的皮肤淀粉样变病等。

实验室检查

可有血沉增快,球蛋白异常,γ球蛋白或β球蛋白升高。Nomland试验阳性,即把1.5%刚果红溶液注入可疑皮疹的皮内,24~48小时后观察结果,有红色残留(提示有淀粉样蛋白)的为阳性,用皮肤显微镜观察,阳性率可达80%。

组织病理

苔藓样和斑状皮肤淀粉样变病的淀粉样蛋白沉积物局限于真皮乳头层,尤其是乳头内,为大小不一的团块,内多有裂纹,HE染色呈嗜伊红性无结构的玻璃样物质,与周围胶原纤维不易区别,沉积物与表皮间有裂隙,其上表皮常萎缩,基底层液化变性和色素失禁。此型不累及血管和附属器。苔藓样淀粉样蛋白沉积物较斑状型的多,可充满整个乳头,但有时仅见于少数乳头,此情多发生在斑状型中。苔藓样型的表皮有棘层肥厚、颗粒层增厚和角化过度,而斑状型的表皮多无此改变,但色素失禁较前者明显。

真皮乳头内团块状淀粉样蛋白呈紫红色(结晶紫染色×400)

真皮乳头内团块状淀粉样蛋白呈紫红色(结晶紫染色×400)

结节型皮肤淀粉样变病的表皮萎缩变平,大块的淀粉样蛋白沉积物位于真皮全层和皮下脂肪组织,在血管壁内、汗腺的固有膜以及脂肪细胞周围也能见到淀粉样蛋白沉积物。沉积物内和周围有程度不同的浆细胞和淋巴细胞浸润,有时还有Russell小体、含淀粉样蛋白的异物巨细胞和韩沉着。在皮肤松弛的损害内可见到被破坏的胶原纤维和弹性纤维。

  1. PCA综合征的组织病理改变类似苔藓样和斑状皮肤淀粉样变病,不同之处是其血管周围有淀粉样蛋白沉积。
  2. 肛门、骶骨部型的表皮示角质层增厚、棘层增生、皮突不规则延长,真表皮交界处的淀粉样蛋白沉积物似刷过一样,并以花瓣状形式与基底细胞相连,在毛囊周围淀粉样蛋白呈鞘状沉积为其特征。
  3. 摩擦性皮肤淀粉样变病的表皮显轻度网蓝状角化过度,基层及棘层下部的细胞内黑素增加,真皮上层噬黑素细胞增多,血管周围见淋巴细胞浸润,乳头层内有少数小球状淀粉样蛋白沉积。
  4. 大疱性淀粉样变病的水疱位于表皮下,疱内可有嗜酸性白细胞,淀粉样蛋白沉积在真皮乳头,真皮上层有淋巴细胞和嗜酸性白细胞浸润。表皮可有棘层肥厚和角化过度。

诊断及鉴别

依据皮疹特征、Nomland试验阳性、组织病理(组化、免疫组化或超微结构)证实有淀粉样蛋白沉积即可确诊。需要鉴别的疾病有慢性单纯性苔藓、肥厚性扁平苔藓、胶样粟丘疹、类脂质蛋白沉积症、结节性痒疹、炎症后色素沉着、大疱性类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症和卟啉病等,若鉴别有困难可做皮肤组织病理和特殊染色。

预防及治疗

结节型可手术切除或选用刮除术、烧灼、冷冻、皮肤磨削术、CO2激光或脉冲染料激光等疗法,但易复发。斑状或丘疹型可口服抗组胺药止痒,局部外涂强效糖皮质激素制剂、卡泊三醇或光疗,也可局部皮内注射糖皮质激素,但疗效多不显著。苔藓样型也可选用皮肤磨削术。有报道用阿维A酯或阿维A,或局部外用二甲基亚砜(DMSO)对部分患者有效。

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