布加综合征

布-加综合征(Budd-Chiari Syndrome)是因血栓或非血栓性肝静脉流出道堵塞所致的一组少见的异质性疾病,其特征是肝大、腹水和腹痛。1845年由Budd首先报道,1899年Chiari补充了其肝脏病理改变为“闭塞性肝静脉内膜炎”。本病凶险,若单纯药物治疗,2年内死亡率高达80%~85%。

病因及发病机制

1/3病人原因不明,大多易发生于有遗传或获得性高凝状态即有血栓形成素质的病人,明确的原因有血液系统疾病,如红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓组织增生性疾病、骨髓纤维化、特发性血小板增多症和抗磷脂抗体综合征;遗传性血栓形成素质如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝酶Ⅲ缺乏、因子Ⅴ Leiden缺乏;妊娠和产后;膜性蹼(membranous webs);口服避孕药;慢性感染如棘球囊病、曲霉病、阿米巴脓肿、梅毒和结核;慢性炎症性疾病如白塞病、炎症性肠病、肉样瘤、SLE、干燥综合征和混合性结缔组织病;肿瘤如肝细胞癌、肾细胞癌、平滑肌肉瘤、肾上腺癌、Wilms瘤和右心房黏液瘤;其他有α1-抗胰蛋白酶缺乏、创伤、药物氮烯米胺和氨基甲酸乙酯。

肝静脉流出道堵塞,肝窦压力增加,门静脉高压,早期肝门静脉灌注减少,门静脉血栓形成,而后静脉淤滞和充血,致毗邻的肝实质细胞缺氧,肝窦内衬细胞缺血,并释放自由基,随之肝细胞发生氧化性损伤,肝小叶中心坏死,继发纤维化和结节样增生,最终肝硬化而产生一系列临床症状。

临床症状

本病虽可发生于儿童和老年人,但以30~50岁多见,两性发病率相等。

临床症状按肝静脉阻塞程度、速度和侧支循环是否建立而不同,可分为四型即暴发型、急性型、亚急性型和慢性型,出现不同程度肝功能失代偿和肾损伤(肝肾综合征)的临床表现。几乎所有病人都有肝大、黄疸、腹水和腹痛等症状,肝性脑病见于暴发型,慢性型呈现肝硬化的症状,如脾大、食管和胃静脉曲张等,当下腔静脉堵塞和静脉侧支循环的建立,在背部、腋、胁、胸腹部外侧显现怒张的静脉,并见淤积性溃疡和踝部水肿。本征可合并淤积性皮炎等。

双下肢屈侧迂曲的静脉,局部有色素沉着、丘疹,结痂(首都医科大学附属北京安贞医院 张红提供)

布加综合征病变部位症状:腹壁可见迂曲的静脉

腹壁可见迂曲的静脉(首都医科大学附属北京安贞医院 张红提供)

实验室检查:腹水常规蛋白含量>2g/dL、白细胞<500/μL、血清-腹水蛋白梯度<1.1;肝功能有氨基移换酶、碱性磷酸酶和胆红素升高,白蛋白降低;彩色多普勒超声显像和肝静脉造影可见静脉内血栓;对比加强CT扫描可见肝坏死灶;MRI可评估肝静脉血流。

诊断及鉴别

组织病理:见肝静脉高度充血、小叶中心肝细胞萎缩,末端肝静脉血栓形成和广泛纤维化。

根据临床表现,应疑及本病,结合彩色多普勒超声波、肝静脉造影和肝活检等确诊。临床应与三尖瓣反流、缩窄性心包炎和右房黏液瘤鉴别。

预防及治疗

患者应低钠饮食(90mmol/d),治疗明确的基础病。控制腹水可用利尿剂(螺内酯和呋塞米)、输白蛋白和穿刺放腹水;应用抗凝剂(肝素、华法林),可阻止静脉血栓发展;血栓溶解治疗(链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原活化剂)适用于急性型有新血栓形成者;为降低肝窦压力、逆转肝坏死和防止肝硬化发生,可采用血管成形术、静脉分流术;下腔静脉有膜堵塞者可手术切除蹼和作腔静脉成形术;暴发型肝衰竭、肝硬化、门静脉-全身静脉分流术失败,且基础病能较长期存活者可作肝移植。