皮肤衰老是一个逐渐发展的过程,其最终结果将导致皮肤外观及功能的老化。皮肤衰老与多种因素密切相关,如紫外线的过度辐射、妇女围绝经期激素水平的变化等。

皮肤衰老的外观表现

皱纹 皮肤出现皱纹、松弛、变薄、创伤愈合较慢;面部的皱纹受表情肌的制约,但也受皮肤厚度、强度、弹性、皮下脂肪以及光照的影响。由于表皮、真皮的细胞数目减少、细胞外基质及皮肤附件都不同程度地减少,皮下脂肪及弹性纤维减少和消失,使皮肤变薄、松弛。眼睑、下颌部位因重力作用皮肤松弛较为明显。表皮角质形成细胞层次减少,转换频率降低,损伤后的再上皮化过程延迟,创伤愈合较慢。

色素沉着 老人皮肤色斑多见,不规则的色素沉着斑是皮肤衰老的最明显的标志之一。其常为黄褐色斑片,好发于面部及手背,年龄大于45岁的人中约一半以上可发生。衰老性着色斑由真皮与表皮交界处局部增殖的黑素细胞构成。但一般而言,老年人光暴露部位及非光暴露部位的皮肤中多巴阳性的黑素细胞数目可比青年人下降8%~20%,而体积可增大。这些黑素细胞对多巴的反应不一,有的甚至不再提供色素。此外,老年性特发性白斑、樱桃血管瘤等皮肤改变亦常可发生。

头发变灰 50岁的人群中约50%的人头发逐渐变得花白,此时的毛囊球常缺少或缺乏酪氨酸酶,其为色素合成的一种重要的酶。灰白色头发的毛囊仍然有黑素细胞,但其胞质可含有大的空泡。白发的毛囊可完全缺乏黑素细胞。灰白发及白发中间仍然有一些正常的可产生黑发的毛囊球存在。头发过早甚至于20岁之前变得灰白常是遗传性疾病的特征,并常与一些器官特异性抗体相关的疾病有一定的联系。

驼背 老年人骨质疏松明显,驼背、关节病较多。因老人日光照射后血清维生素D浓度升高仅为青年人的40%,故而易患之。另外由于老年人的脂肪重新分布,常表现为腹大臀粗的特殊体型。

皮肤组织学与生理学

表皮 人类不同部位的表皮有着较大的区别:头部、背部及腋窝有着复杂的网状结构,而面部表皮与真皮交界处则较平坦。目前普遍认为青年时期表皮与真皮交界处可呈现波浪状外观,而随着年龄的增长逐渐变得平坦。

不同部位表皮的厚度有着明显的差异:面部、手背的表皮厚度明显厚于手臂、腿及躯干部位。大部分区域表皮厚度随着年龄的增长而变薄,基底膜处的细胞变少并排列成线,细胞的形状、大小均不规则。

细胞复制速度的改变是否对表皮的上述变化有影响目前尚不十分明确。有研究发现在30~70岁之间,细胞周转率可下降一半。与此相反的研究结论是从儿童期至50岁之间的腹部皮肤的有丝分裂频率明显增快。但总的说来,表皮修复及皮肤伤口愈合时间随着年龄的增长而延长。

随着年龄的增长,皮肤的渗透性也有所变化。在体外实验中,年轻人与老年人角质层对水分的防丢失能力接近,但老年性皮肤对化学物质的渗透性增强。然而体内研究中,随着年龄的增长,激素的经皮吸收量却明显下降。此现象可能的解释为:尽管物质更易进入老年性皮肤,但由于老年人真皮基质的改变致使物质进入周围环境的速度更加缓慢。Marks等的研究中,上臂屈侧、大腿及下腹部角质细胞的表面积随着年龄的增加而增大,提示这可能是老年人表皮通过时间延长的因素之一。

表皮衰老现象(表皮变得干燥、瘙痒等)常提示角质细胞的性质发生了变化。老年人除了皮肤腺体功能下降外,角质层的水分结合能力也有所下降,同时皮肤受损后愈合时间延长。

真皮 皱纹的形成与真皮的改变密切相关。目前有关真皮自然衰老仅与机体内因相关,还是同时与外界环境相关尚不明确。

随着年龄的增加,非曝光部位单位皮肤中胶原纤维的含量明显下降。与此同时,皮肤中肥大细胞及成纤维细胞的数目及体积逐渐下降。尽管目前推测衰老皮肤的松弛与水分缺乏相关,但有资料表明年龄在40~90岁的皮肤水含量反而有所增加。

光学显微镜及电子显微镜下真皮的形态发生改变,尤其是弹性纤维及胶原纤维变化较为明显。这些变化主要与过度日光暴露(光老化)相关。越来越多的研究表明皮肤自然老化与光老化之间有着许多相似的特征。有关光老化的发病机制已进行了许多相关研究。目前相类似的研究技术正应用于皮肤自然老化发生机制的研究。研究发现随着年龄的增加,皮肤成纤维细胞的数目、体积及纤维合成能力均有所下降。70岁以上的老年人真皮乳头层胶原纤维Ⅰ及Ⅲ明显丢失,而基质金属蛋白酶的含量增加。活性氧和自由基是导致胶原降解的重要因素之一。在老年性皮肤中,氧化压力导致促分裂原活化蛋白(MAP)酶活性增加,进一步导致氧化损伤的发生。

青年人的真皮中胶原纤维束形成规则的菱形网状结构,其间为随意排列的弹性纤维。随着年龄的增加,弹性纤维逐渐发生分解,70岁之后大部分纤维均呈现异常。在老年性皮肤中,胶原纤维束形成断片并失去方向性,弹性纤维逐渐减少。胰弹性酶及胰凝乳蛋白酶与人类臀部皮肤孵育数小时后,可发生类似的改变。

毛囊 不同部位毛囊的变化有着非常大的差异。例如,当头顶的头发变得稀疏时,枕部的头发仍可较浓密,且头发常于太阳穴部位开始变得花白。

随着年龄的增长,头部毛囊的密度逐步降低。与非脱发的人相比,脱发者毛囊密度下降得更快。此外,老年人毛囊生发的能力逐渐下降,男性头顶毛囊生发能力下降得更明显。

正常人头发的直径范围变化较大,其峰值为0.08mm,而斑秃患者头发的直径的峰值为0.04mm及0.06mm,提示并不是所有毛囊的行为都是一致的。

40多岁时胡须的重量达到峰值,70多岁时开始下降。当毛发的密度不变时,重量的减轻应与生长速度下降相关。研究表明胡须生长与血浆中5α-双氢睾酮的水平相关,与睾酮无关。头发的密度仅与睾酮相关,而与5α-双氢睾酮无关。提示老年胡须的变化与睾酮含量减少无关。

胸毛的生长与雄性激素密切相关,50多岁时其数量、长度、宽度均达到峰值,随后即显著减少。

30多岁近40岁时,腋毛的量及生长速度达峰值,随后迅速下降,且女性表现得更加明显。阴毛与腋毛情况类似。

大部分部位的毛发随着年龄的增长而减少,而男性的眉毛则随之而变得更浓密。随着围绝经期的到来,女性激素水平发生改变,常易导致多毛症的发生。

皮脂腺 一般而言,青年人的油脂分泌最旺盛,随着年龄的增长皮脂分泌逐渐下降。男性皮脂分泌每年下降23%,女性下降32%,同时脂肪酸的成分也发生变化。目前有研究者认为70岁之前皮脂分泌都不会发生明显变化,但女性闭经后皮脂分泌可明显下降。

尽管随着年龄的增长皮脂分泌有所下降,但皮脂腺的体积却常可增大。此外,随着年龄增长,腋窝顶浆分泌的腺体也有所退化,分泌物明显减少。

外分泌腺 随着年龄的增长,指尖自发性出汗明显减少,这与腺体数目减少、单位腺体分泌量减少相关。前臂对肾上腺素的反应随着年龄的增长而下降,提示腺体退化。与此相反,随着年龄的增长,男性对乙酰胆碱的反应比女性强烈,提示通过调节血液中激素的含量可间接影响胆碱能性出汗。

甲生长 25岁之后甲生长速度开始减缓。70岁之前男性甲生长速度较女性快,但此后则正好相反。老年人指甲较脆,常呈珠状隆起。甲脆性增大与甲中亲脂性固醇及脂肪酸减少相关。

神经与感觉 老年人感觉下降,而痛阈提高。这与部分感觉器官被破坏或丧失相关。

朗格汉斯细胞与免疫功能 老年人曝光及非曝光区域的朗格汉斯细胞数目均明显下降。近年的研究证实随着年龄增长,表皮朗格汉斯细胞数目逐渐减少。老年人T细胞的绝对数及相对比例均有所降低,并失去了对某些特殊抗原的反应性。B细胞的数目似乎与年龄无关,其功能失调与增多的自身抗体的形成及血浆中IgA、IgG量增多相关。老年性皮肤产生IL-2等细胞因子的能力明显下降,而IL-4等细胞因子的含量却随年龄增长而增加。总之,老年人光致癌几率上升、易发生慢性皮肤感染等现象均与免疫系统老化相关。

老年人特殊皮肤疾病

老年人中皮肤疾病非常普遍。65岁至74岁老年人皮肤病的发病率为40%。

皮肤瘙痒症 主要由于老人的皮肤老化萎缩,汗腺分泌减少,使皮肤干燥,加上外界因素如冷、热及一些不当的刺激而致。但应特别注意,一些系统性疾病可引起皮肤瘙痒不容忽视,如糖尿病、肾功能不全、一些肝胆疾病及某些肿瘤,特别是淋巴瘤中,蕈样肉芽肿可在皮损出现前多年仅表现为顽固的皮肤瘙痒。故对老人的皮肤瘙痒应作全面的检查。

各类感染性疾病 由于老年人全身脏器的功能及皮肤局部的免疫防御功能的减退,因此细菌、真菌、病毒感染性疾病容易发生。

老年性干燥症及乏皮脂性湿疹 临床各种类型的湿疹在老年人中均可发生。例如,特应性皮炎偶尔可持续至老年或首发于老年。然而诸如缺乏皮脂性湿疹、脂溢性皮炎等则更常见,且更难治疗。在老年人中,脂溢性皮炎好发于肥胖者及卧床患者,褶皱部位的皮损有时与褶皱部位银屑病极相似。部分老年人可首发斑块状或钱币状湿疹。

刺激性或变态反应性接触性皮炎在老年人中的发生率逐渐下降,这与职业性接触物质下降及老年人免疫反应降低相关。老年人对局部外用的某些药物常可发生变态反应性接触性皮炎,致敏物包括:羊毛脂、氨基糖苷类及局部麻醉剂等。此外塑料手套、鞋、眼镜架及染发剂等均可致敏。

大疱性疾病 大疱性类天疱疮、癜痕性类天疱疮好发于老年人,头皮糜烂脓疱性皮病多见于70岁以上的女性,此外,疱疹样天疱疮、IgA天疱疮亦常见于中老年人。

银屑病 银屑病的发病在老年期常有一个小高峰,与早期发病的银屑病患者常有家族遗传倾向不同,前者常无明显家族遗传性,其发病可能与人类淋巴细胞抗原(HLA)相关。

老年性银屑病的皮损范围及严重程度均相对较轻。最常见的为褶皱部位银屑病,但其他类型也可发生。泛发性点滴状银屑病在老年人中较少见。

由于老年人行动不方便,诸如PUVA等门诊治疗相对困难,在外用药物不能改善病情的情况下,可考虑应用系统治疗,必要时选用小剂量甲氨蝶呤。

小腿溃疡 又名淤积性溃疡、静脉曲张性溃疡、重力性溃疡。常发生于内踝上部和小腿内侧下1/3处。继发于外伤的小腿溃疡位置较高,但不高过于膝。

带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹更易在老年人中发生,55岁老年人中的发生率为0.4%,90岁老年人中的发生率为1%。60岁以上的患带状疱疹的老年人中约50%曾经历疼痛,70岁以上的带状疱疹患者带状疱疹后遗神经痛的发生率高达75%。

皮肤肿瘤 皮肤肿瘤和癌前期病变多见:由于老年人皮肤免疫功能的减退及长期的紫外线照射,因此,大部分皮肤肿瘤好发于老年人。恶性雀斑样痣主要见于老年人,侵袭性恶性黑素瘤主要发生于60岁以上的老年人。随着年龄的增长,恶性黑素瘤5年生存率逐渐下降。鳞癌、基底细胞癌、癌前期的病变如日光性角化等亦多见于老人。

老年人用药的注意事项

由于老年人各脏器组织功能逐渐减退,因此,药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄的过程与青壮年相比存在着一定的差异。

药物的吸收量及吸收速度下降

  1. 内服药多数以扩散方式透过胃肠道细胞膜而被吸收。由于老年人的胃液量有不同程度的减少,胃酸分泌减少,使得弱酸或弱碱性药物解离、吸收发生改变。
  2. 老年人胃黏膜上皮细胞数量减少,使有效吸收面积减少。
  3. 胃肠道血流量减少,影响了药物经血液循环的吸收量及吸收速度。
  4. 胃肠蠕动减弱,排空延迟,使药物的输送减慢。

药物的分布及代谢的变化

  1. 老年人总体水分较青年人减少10%~15%,而脂肪比青年人增加10%~20%,因此水溶性药物在血浆中浓度上升,脂溶性药物积存增多,释放减慢。
  2. 老年人血清白蛋白较青年人减少18%~20%,因此与白蛋白结合的药物成分相应减少,而游离的活性药物相应增加,可使药物作用过强而发生药物的不良反应。
  3. 肝脏是药物在体内代谢的主要器官,因老年人肝脏血流量及细胞数均较中青年人低,药物在肝脏中的代谢过程变慢。

药物的排泄缓慢

肾脏是药物最重要的排泄途径,肾功能随着年龄的增长而减退影响着药物的清除,可使许多药物及其代谢产物排泄受限,使其仍在体内保持活力,可致蓄积而发生药物的毒副作用。

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