黄瘤病

黄瘤病(Xanthomatosis)是指由真皮、皮下组织及肌腱中含脂质的组织细胞-泡沫细胞(又称黄瘤细胞)聚集而形成的一种棕黄色或橘黄色皮肤肿瘤样病变。它是脂质沉积在真皮、皮下组织和肌腱中的结果,患者多伴有高脂蛋白血症,也是高脂蛋白血症的一种常见的具有诊断价值的线索和皮肤表现。

病因及发病机制

黄瘤病发生的确切机制还不十分清楚。在原发性或继发性高脂蛋白血症中,血浆脂质如胆固醇、甘油三酯或磷脂的过度升高是其最主要的原因,因为过高的血浆脂质会促使脂质在组织中沉积,组织细胞吞噬沉积在组织中的脂质后形成黄瘤细胞,许多黄瘤细胞聚集则形成黄瘤。

临床症状

本病主要发生在有高脂蛋白血症的患者,但也有部分患者血浆脂蛋白正常。其临床表现为黄色或棕黄色或橘黄色或黄红色丘疹、结节、斑块、斑(疹),大小不一、数目不定,全身泛发或局限于某处,但多对称分布,一般无不适。已有报道发疹性黄瘤、弥漫性掌(纹)黄瘤(diffuse palmar xanthoma)和睑黄瘤可有同形反应。黄瘤病的命名是以其形态学和好发部位为基础的。皮疹的形态与升高的脂质相对特异,发疹性黄瘤与高甘油三酯血症有关,而其他类型的黄瘤则与高胆固醇血症相关。黄瘤病一般可分以下数型:

睑黄瘤(xanthelasma palpebrarum,xanthelasma):又称睑黄疣,是最常见的一种黄瘤。多见于中年女性。皮疹为麂皮色或橘黄色柔软的长方形或多角形丘疹和斑块,长2~30mm,好发于两侧上眼睑和内眦周围,在严重的高胆固醇血症患者,皮疹可围绕眼周发生,或发生在眼外侧,对称分布;皮疹持久,进行性、多发性,并可相互融合。本病通常仅是一种局部的皮肤表现,患者多无其他疾病,半数以上患者血脂正常。然而,它常与其他类型的黄瘤伴发,也可出现在各型家族性高脂蛋白血症中,尤其是家族性高胆固醇血症,Pedace等发现高胆固醇血症的33%的男性和40%的女性伴有睑黄瘤;在肝胆疾病(如阻塞性肝病)、黏液性水肿、糖尿病和植物甾醇血症中也较常见。Akhyani等报道1例患者在用三氯醋酸治疗后出现同形反应。

睑黄瘤症状:两上眼睑内眺部发生麂皮或橘黄色、圆形或椭圆形斑块

两上眼睑内眺部发生麂皮或橘黄色、圆形或椭圆形斑块(南京空军454医院 严道全提供)

腱黄瘤(xanthoma tendinosum):皮疹为进展缓慢的皮下结节,直径5~25mm,发生在肌腱、韧带、筋膜和骨膜上,与皮肤不粘连,其上皮肤正常,常累及跟腱(Achilles腱)和手足的伸肌腱,也可发生在骨隆突处如踝、胫骨粗隆和肘的骨膜上,但不发生钙化。本型与严重的高胆固醇血症和LDL水平升高相关,常发生在家族性高胆固醇血症(继发性高胆固醇血症者少见)以及其他脂蛋白代谢异常者,也见于脑腱黄瘤病和β-谷甾醇血症。本型可伴发动脉粥样硬化,偶尔见于血脂正常者。

结节性黄瘤(xanthoma tuberosum):始发于任何年龄,皮疹形态和大小各异,多为扁平或隆起的圆形结节,直径数毫米至2.5cm,或为更大的肿瘤样结节,可有蒂、裂隙或为化脓性结节,结节呈黄色、橘黄色或黄红色,常有红晕,质地坚实,无痛,但大的结节可有触痛。单发或多发,有群集和融合的倾向。好发于关节伸面,尤其是膝和肘关节,也可累及踝关节、指(趾)关节、腋窝、腹股沟褶皱、面、臀和黏膜。早期皮疹显淡黄色或红色,较老的皮疹可纤维化并失去颜色。本型常见于家族性高胆固醇血症、血浆LDL增高以及家族性异常β脂蛋白血症等,也可继发于胆汁性肝硬化、甲状腺功能减退症、植物甾醇血症、单克隆γ病及脑腱黄瘤病等。

结节性黄瘤症状:扁平或隆起的圆形、黄或橘黄色结节,局限于关节伸面皮肤

扁平或隆起的圆形、黄或橘黄色结节,局限于关节伸面皮肤

发疹性黄瘤(eruptive xanthoma):皮疹为针头大或更大的黄色或橘黄色丘疹,分批出现或突然发生,急性期炎症明显,皮疹周围有红晕,有瘙痒或压痛,也可有同形反应。数周后皮疹自行消失,先红晕消失,留有蜡黄色丘疹,然后丘疹消退,留有色素性瘢痕或肥厚性瘢痕。皮疹好发于臀、肩、手以及膝和臂的伸侧,也可发生在肘前、腘窝、腋窝、腹股沟、唇、眼睑、耳及口腔黏膜,乃至全身任何部位(下图)。本型多见于高甘油三酯血症或混合性高甘油三酯血症以及血浆VLDL或乳糜微粒浓度高的患者(即Fredrickson Ⅰ型和V型高脂蛋白血症,IV型则较少发生),也可发生在继发性高脂蛋白血症及糖尿病患者,偶尔见于甲减、肾病综合征、von Gierke糖原累积病,以及饮酒或服用糖皮质激素、雌激素和维A酸的患者。

发疹性黄瘤

臀部及下肢见多数黄色、黄红色小丘疹和结节,播散性分布

发疹性黄瘤

躯干、上肢弥漫散在多数大小不等的黄色、红褐色丘疹、结节

结节性发疹性黄瘤(tuberoeruptive xanthomas):本型为发疹性黄瘤和结节性黄瘤混合存在。其发生与家族性异常β脂蛋白血症相关。皮疹是红色丘疹或小结节,有炎症和融合向。

小结节性黄瘤(nodular xanthomas):为多发性浅黄色圆顶小结节,直径4~5mm或更大。散在分布或融合,好发于耳垂、颈、肘和膝部。常与胆汁性肝硬化及胆管闭锁有关。

扁平黄瘤(xanthoma planum):为境界清楚的黄色或橘黄色斑或稍隆起的扁平斑块,可发生于身体任何部位。有如下亚型:

  1. 弥漫性扁平黄瘤(diffuse plane xanthoma) 较少见,为橙黄色或棕黄色斑,偶为斑块,好发于面、颈两侧、躯干和四肢,对称分布(下图)。常伴发单克隆7病、巨球蛋白血症、骨髓瘤、淋巴瘤和白血病,血脂正常或有低脂血症,少数可伴发高甘油三酯血症。
  2. 掌(纹)黄瘤(palmar xanthomas) 为沿手掌(足跖)褶皱(掌纹)和指屈面纹理分布的黄色或橘黄色线条状斑或斑块,是Ⅲ型或家族性异常β脂蛋白血症的特征性皮疹。有报道弥漫性掌纹黄瘤可有同形反应。
  3. 间擦性黄瘤 为稍高起的黄色斑块,表面呈鹅卵石样,常见于间擦部位,尤其是指、蹼更具特征性。
  4. 胆汁淤积性扁平黄瘤 为灰棕色至橙色斑或斑块,境界清楚,好发于面部、四肢屈面、手、足部,偶可延及全身易与泛发性扁平黄瘤相混淆。本型是肝胆淤积性疾病皮疹的特征。

弥漫性扁平黄瘤:臀部见扁平隆起境界清楚的红斑、褐黄或橘黄色斑块

臀部见扁平隆起境界清楚的红斑、褐黄或橘黄色斑块

组织病理

除发疹性黄瘤,其他各型皮肤黄瘤的病理变化基本相同,表现为真皮或肌腱、韧带、筋膜内有大量的泡沫细胞呈群或结节状排列在胶原束间,常见Touton多核巨细胞,淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞很少或无。发疹性黄瘤的炎症较明显,浸润细胞中有较多的淋巴细胞、中性粒细胞和组织细胞,特征性的黄瘤细胞则较少,因在细胞内和细胞外存在脂质,可形成栅栏状肉芽肿。发疹性黄瘤中含甘油三酯多,胆固醇较少,猩红(scarlet red)染色呈橙红色,偏振光显微镜下无双折光性。结节性黄瘤、睑黄瘤、腱黄瘤和扁平黄瘤等含胆固醇酯较多,猩红染色呈淡褐红色,偏振光显微镜下呈双折光性。在陈旧性皮疹中,多数泡沫细胞被纤维组织替代,但睑黄瘤和扁平黄瘤不发生纤维化。

诊断及鉴别

根据皮疹特征如颜色、形状、大小和分布易诊断,组织病理有助于确诊。重要的是明确是否伴有高脂蛋白血症、肝胆疾病及其他全身性疾病,可依据临床类型、家族史和相关实验室检查如观察血清外观,测定血清甘油三酯、胆固醇、LDL、VLDL、HDL等以及检测肝功能、肾功能、甲状腺功能、空腹血糖、免疫球蛋白等作出判断。

预防及治疗

  1. 饮食治疗:伴高脂血症的患者应食低脂(低胆固醇和低饱和脂肪酸)高蛋白饮食,常可获效。
  2. 药物治疗:可选用降脂药如烟酸、丙丁酚、维生素E、洛伐他汀(lovastatin)、脂必妥、非诺贝特、辛伐他汀(simvastatin)等。丙丁酸(probucol)是一种强抗氧化剂,能抑制LDL氧化和泡沫细胞的形成,对睑黄瘤有效,每次口服0.5g,每日2次,餐后服。
  3. 局部治疗:睑黄瘤和较小的黄瘤可用电凝术、30%三氯乙酸、液氮冷冻、CO2激光等,较大的黄瘤可行手术切除。孟瑞华等报道用0.4%盐酸平阳霉素0.2mL睑黄瘤内注射,10日1次,根据黄瘤大小,注射1-4次,睑黄瘤可完全消退,且无明显副反应。有报道肝素钠睑黄瘤内注射有效,用法是每周1次,剂量取决于瘤体大小,一般不超过0.2mL(1250U),10次为一疗程;其机制是肝素可促进脂蛋白酶释放,后者催化甘油三酯分解。

预后:主要是美容和心理影响。总之预后良好,可好转和治愈,但有可能复发。据报道睑黄瘤的术后复发率为:首次治疗是40%,第二次治疗是60%,术后第一年最高(26%)。

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