妊娠瘙痒症(妊娠期肝内胆汁淤积)

本病又称妊娠期肝内胆汁淤积(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)、妊娠期复发性胆汁淤积(recurrent cholestasis of pregnancy)或良性复发性肝内胆汁淤积(benign recurrent intrahepatic cholestasis),是一常常发生于妊娠后期的肝脏疾病。孕妇发病率为0.02%~2.4%。Svanborg和Ohlsson于1939年首次提出此病不同于其他原因引起的妊娠期黄疸。

病因及发病机制

病因可有多种因素。易感个体在性激素的诱导下发病。有报道家族中有数位成员患此病,说明本病存在遗传倾向。其病理机制为肝脏胆酸排泄紊乱引起肝内胆汁淤积。妊娠期胎盘产生大量的内源性雌激素、孕激素,已证实该两种激素的代谢产物可影响胆酸代谢。在患有先天性胆汁淤积综合征的孕妇中此病较常见。

临床症状

无原发性皮损。仅为皮肤瘙痒和黄疸,常发生于妊娠第4个月至末期。瘙痒常开始于腹部或手、足,逐渐泛发至全身,但一般极少引起黏膜表面瘙痒。瘙痒可为持续性也可为间断性,可为全身性也可为局限性,程度可轻可重,严重者影响睡眠而表现为极度疲劳。可出现继发性表皮剥脱。20%的患者可出现轻度黄疸,黄疸常于瘙痒出现后4周或更长时期后出现,也可与继发性表皮剥脱同时出现。常伴有尿色加深及高胆红素血症。

患者可有疲劳感、食欲不振、恶心、呕吐及腹泻、脂肪泻,但无厌油。体检时肝区一般无压痛、叩击痛,肝脏大小也在正常范围内,无急性肝病的证据。

分娩后数天瘙痒与黄疸迅速消退。但实验室检查结果完全恢复正常需在产后4~6周。再次妊娠或口服避孕药可复发。

本病对胎儿影响较大,发生胎儿宫内窘迫、早产和死胎的危险性相对较高。孕妇健康不受影响,但严重病例可引起维生素K缺乏,较易发生产后出血。

实验室检查:

  1. 血清胆汁酸:ICP最特异性的生化指标是血清胆汁酸水平异常升高,升高幅度可达正常水平的10~100倍,可在临床症状和肝酶异常出现前升高,因而此指标的测定可作为ICP的早期诊断。
  2. 血清氨基移换酶:20%~60%的患者的血清氨基移换酶由轻至中度升高。
  3. 血清胆红素:有黄疸的患者,血清总胆红素、直接胆红素水平轻、中度升高,尿胆红素阳性。
  4. 其他:碱性磷酸酶可升高,但其诊断价值不如血清胆汁酸及氨基移换酶升高,因为孕中、晚期胎盘也能产生碱性磷酸酶。和其他原因引起的胆汁淤积不同,ICP患者的γ谷氨酰转肽酶(GGT)和5′-核苷酸酶(5′-NT)不升高。

诊断及鉴别

诊断主要根据临床症状、实验室检查。一般根据以下几点对ICP做出诊断:

  1. 妊娠期间皮肤瘙痒,不能用其他原因解释;
  2. 肝功能检查显示ALT轻、中度升高,而血清胆汁酸水平可显著升高,达到正常值的100倍;
  3. 血清胆红素轻、中度升高;
  4. 肝炎血清学指标阴性;
  5. 上述所有的异常情况在产后数天至数周内完全消失。

需与以下疾病鉴别:

  1. 胆石症:腹部绞痛、右上腹超声检查异常;
  2. 急性肝炎:发热、上腹压痛、肝炎指标异常;
  3. 妊娠期急性脂肪肝(AFLP):凝血障碍、脑病、肝衰竭;
  4. 先兆子痫:高血压、蛋白尿;
  5. 原发胆汁性肝硬化:产后胆汁淤积不缓解。

治疗

内用药治疗:

  1. 熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid):15mg/(kg·d)可减轻皮肤瘙痒,减轻肝内胆汁淤积,改善肝功能。FDA对本药的妊娠安全性分级为B级,这是目前最有前景的治疗ICP的药物。但欧洲一些国家因担心此药妊娠晚期的药物毒性作用而禁止使用。
  2. S-腺嘌吟-L-蛋氨酸(S-adenyl-L-methionine,SAMe):用SAMe治疗ICP报道较多。800mg/d静脉滴注或1.6g/d口服,连用2周,对ICP瘙痒症状有明显缓解作用,同时能降低ALT和血清总胆酸水平,并且对母婴均无不良影响。但也有治疗效果不满意的报道。因而用SAMe治疗ICP仍需进一步临床研究。
  3. 考来烯胺(cholestyramine):4g,每日2~3次,可缓解一部分患者的瘙痒症状,FDA对本药的妊娠的安全性分级为B级。但是不能改善实验室检查结果和胎儿结局。副作用多见,如便秘、口腔异味及脂肪泻。由于ICP本身可引起脂肪吸收障碍,用此药后更加进一步减少脂溶性维生素,尤其是维生素K的吸收,会使凝血功能障碍更为严重,引起产后出血增多,严重者甚至引起新生儿出血和新生儿颅内出血。因而使用此药应定期补充维生素K,并定期监测凝血功能。
  4. 维生素K:分娩前给予维生素K治疗可减少产后出血的危险。
  5. 抗组胺药:如氯苯那敏(FDA对本药的妊娠安全性分级为B级)、苯海拉明(FDA对本药的妊娠安全性分级为B级),可缓解瘙痒症状。
  6. 地塞米松:可以抑制胎盘分泌雌激素,因而理论上可以改善ICP症状,但临床试用结果却各不相同,尚需进一步临床研究来证实其疗效。
  7. 中药治疗:主要用一些消炎利胆、去热理湿之类的方剂,如茵栀黄、茵陈冲剂等。这些药物对缓解ICP的临床症状、改善ICP的生化指标都有一定的作用。

外用药治疗:外用润肤剂、止痒剂可缓解瘙痒症状。

物理治疗:UVB或UVA光疗有时有效。

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