杜波组织胞质菌病:症状、诊断治疗参考

本病又称非洲型组织胞质菌病(African histoplasmosis)或大型组织胞质菌病(large-form histoplasmosis)。病原菌为荚膜组织胞质菌的一个变种,称Duboisii变种(histoplasma capsulatum var.Duboisii),毒力稍弱。常存在于鸡、蝙蝠等的粪便中。据推测人吸入孢子或外伤接种后感染。患者多在10~20岁。

此病流行于非洲约20个国家中。日本曾有1例本地病例的报道,我国近年亦有1例报道。

症状表现

与荚膜组织胞质菌病一样,Duboisii组织胞质菌病也首先累及肺部,但多为亚临床感染。仅少数呈慢性进行性空洞型损害,可有钙化灶。病原菌自肺部扩散,引起单核吞噬细胞系统、骨骼和皮肤病变。但多数并不会同时全部累及。

与美洲型不同。此病缓慢发病,主要感染部位是皮肤和骨骼。

皮肤损害开始为丘疹或结节,不痛,微痒。以后变成溃疡,边缘色素较深并卷起,附近淋巴结可肿大。皮下损害为脓肿。破溃后形成溃疡或瘘管。黏膜感染较少见,常累及舌和颊黏膜,为1cm大小的丘疹。播散性患者的皮肤损害为多发肉芽肿,一般2~4个月可自愈,同时又有新的皮损出现。好侵犯骨为本病的特征之一,几乎任何骨都可累及,但主要波及肋骨、四肢长骨和肋骨,呈骨髓瘤或肉样瘤样。

播散型感染为本病最严重的表现,大多呈急性进行性。除广泛皮肤和骨骼损害外,主要累及单核吞噬细胞系统。患者有发热、消瘦、贫血、衰弱、肝脾及全身淋巴结肿大,颌下、颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大后可形成冷脓肿,患者常很快死亡。少数病例呈良性播散型,病程可持续数十年。

取脓液等标本直接检查可见圆形或卵圆形的孢子,8~15μm大小(荚膜组织胞质菌直径为2~4μm),壁厚,出芽,芽颈细,少数宽颈。芽孢有时几乎与母细胞等大仍不脱落,称双细胞。组织反应为化脓性及肉芽肿性反应,大量巨细胞聚集。病原体位于巨细胞内而不是组织细胞内。HE染色可显示孢子,但GMS染色更为清楚。荧光抗体染色可鉴别这两种菌。

诊断及鉴别

临床表现为化脓性肉芽肿性损害,有皮肤、单核吞噬细胞系统和骨髓等感染症状,曾在流行区生活过者应高度怀疑本病的可能。直接检查或病理组织中发现典型的病原菌即可确诊。Duboisii组织胞质菌亦为双相菌。Sabouraud琼脂室温培养为霉菌相。菌落生长缓慢,白色至棕色绒毛状。仅根据形态与荚膜组织胞质菌不能区别。镜检见菌丝和带棘刺的大分生孢子。血琼脂37℃培养为酵母相,镜检有12~15μm的厚壁细胞。

Duboisii组织胞质菌病应和湿疹、扁平苔藓、皮肤结核、传染性软疣及其他能引起淋巴和骨髓感染的疾病相鉴别,还应与一些深部真菌病如孢子丝菌病、芽生菌病、副球孢子菌病相鉴别。主要依赖于病原菌的检查。

治疗

根据不同的感染部位、不同的感染程度和类型选择不同的治疗方法。

  1. 原发性肺部感染轻者只需给予支持疗法和卧床休息即可。
  2. 有重度肺部感染、肺空洞、广泛皮肤黏膜病变者及累及单核吞噬细胞系统者应予及早积极治疗。首选药物为两性霉素B,每日0.5~0.7mg/kg,总量1~2g或更多。必要时辅以外科手术。
  3. 孤立和单个损害可行手术切除。
  4. 口服药物治疗以伊曲康唑首选,每日400mg,顿服,至少6个月。
  5. 氟康唑,每日200~400mg,顿服,至少6个月。
  6. 为减少不良反应,增加耐受性和提高疗效,可先使用两性霉素B治疗1~2周后改为口服伊曲康唑或氟康唑。作者曾用酮康唑每日0.2g历时3个月治愈1例。

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