芽生菌病(皮炎芽生菌病)

本病又称北美芽生菌病或皮炎芽生菌病。主要侵犯肺、皮肤及骨骼等器官。我国曾见1例出国留学生旅居美国时发病,回国后确诊。

病因及发病机制

本病是由皮炎(北美)芽生菌所引起,但自然界尚未能分离出此菌。多数认为可能系土壤、木材等的腐生菌。也可感染马和狗等动物。为双相型菌,组织内为酵母型,26~28℃室温培养则呈菌丝型,两型均可由人工相互转换。

皮炎芽生菌多从皮肤或呼吸道传入,再经血循环播散。婴儿、老年人均可感染,男多于女。除接种感染外,尚未报道人与人之间的直接传播。本病的发病与机体抵抗力密切相关,当机体抵抗力强时,损害多局限,否则即可播散。其致病的条件之一是皮肤损伤,有人曾在正常人损伤的皮肤处接种成功,1周后发生溃疡性丘疹,两周后附近淋巴管及淋巴结出现炎症,并沿淋巴管上的结节出现痛感,有如孢子丝菌病,经切除结节后即可痊愈,随访多年未见复发。

症状表现

本病主要表现为化脓性肉芽肿,在早期的脓肿内及晚期的巨细胞内或组织内均可见有厚壁芽生孢子。根据本病的传播途径、发病部位及病程转归,可分为四型:

原发性肺芽生菌病

由呼吸道吸入真菌孢子引起肺泡炎,巨噬细胞浸润,其后又有中性粒细胞浸润,引起脓肿及肉芽肿性损害,有如原发性肺结核或组织胞质菌病。症状有干咳、胸痛、低热、呼吸障碍等。日久病情渐重,常可波及两肺,但甚少有空洞形成。X线仅见有肺门淋巴结肿大或原发性肺结核样改变,后期则可似肿瘤或其他深部真菌感染。多数病例可自愈,少数可以转变成播散性芽生菌病。

慢性皮肤及骨骼芽生菌病

本病是最常见的肺外感染。皮损常在身体的暴露部位如手、足、头、面等处,头皮、掌跖很少被波及。初起为丘疹或脓疱,渐向四周扩大而成一边缘高起的暗红色疣状斑片或皮下结节,其内为很多小脓肿,压之有脓液排出,其中央有黑色结痂,可转成溃疡(图3-7-54,图3-7-55)。皮损愈合后留下萎缩瘢痕,但在瘢痕上又可出现新皮损。此外,咽喉部等黏膜也可被侵犯,但附近淋巴结常不肿大,无任何自觉症状,间有低热。本型预后较佳。

芽生菌病(皮炎芽生菌病)

图3-7-54 足跟部化脓性肉芽肿性结节,暗红色,略高起,有脓性分泌物排出

芽生菌病(Blastomycosis)症状图

图3-7-55 下肢皮肤高起皮下结节,形成脓肿,压之有脓液排出

25%~50%的患者可伴有骨芽生菌病,以阻塞性骨溶解或单关节炎为主。可发生于脊椎、肋骨、头骨、长骨等处,后者最常见,并见其骨骺端有局灶或弥漫性骨髓炎,有如结核性肉芽肿。关节发生病损时,常有发热、局部肿胀、化脓,并有时出现一渗出性窦道。

系统性芽生菌病

常由肺或皮肤、骨骼的原发病灶经血液循环播散,以骨、肺、皮肤最易波及,而骨骼受累占2/3,其中肋骨及脊椎病变最为多见。X线呈骨质破坏及增生。95%患者有肺门淋巴结肿大,并向周围扩散,有直径<1cm的空洞。皮损则以躯干为主,常为多发性脓肿,其他如肝、脾、肾、脑、前列腺等均可感染。全身淋巴结肿大,可有发热、消瘦、无力等症状。

接种性芽生菌病

如手或指接触患者尸体后可发生接种感染有如下相疳样的顽固性溃疡,可伴发淋巴管炎,局部淋巴结可肿大,但可自愈而不扩展。

组织病理

接种性芽生菌病呈非特异性炎性浸润,无上皮样细胞及巨细胞,可见大量出芽真菌。沿淋巴管的结节也有类似的病理改变。局部淋巴结则有许多巨细胞的肉芽肿性反应,也可见到真菌。

系统性芽生菌病的疣状损害有棘层增厚,乳头瘤样增生,常有表皮内脓肿。真皮有多形性浸润,常有大量中性粒细胞,并在真皮内形成脓肿。此外,多核巨细胞内外有大量直径8~15μm的孢子散在,有时并见出芽。间或病变呈结核样结构,但无干酪样变。溃疡性损害的病理改变与疣状损害相似。其内脏损害的组织学改变与皮损相似,常见大量中性粒细胞,并有许多脓肿形成。

诊断治疗

诊断:诊断靠临床症状、真菌检查、病理检查等综合判断。应与结核、结节病、放线菌病、奴卡菌病及其他细菌性慢性肉芽肿等相鉴别。

治疗可用两性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。二轻羟替的效果也佳,成人用量为225mg加于500mL生理盐水中静脉滴注,每日1次,疗程总量计8g。局限性的肺部病灶,可做手术切除,大的脓肿则可予切开引流。切开前宜先应用两性霉素B等治疗,以免病菌播散。

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