组织胞质菌病:病因、症状、诊断治疗参考

组织胞质菌病(Histoplasmosis)是一种传染性很强的真菌病。常由呼吸道传染,先侵犯肺,再波及其他单核巨噬系统如肝、脾,也可侵犯肾、中枢神经系统及其他脏器。此病世界各地均有传播,我国自1955年首先在广州发现1例,其后又陆续在常州、北京、南京等地发现数例。1990年我们曾发现国内首例duboisii变种感染者。

病因及发病机制

本病由荚膜组织胞质菌所引起,近已发现其有性世代。另有一种是其变种Histoplasma capsulatum var duboisii。此菌可从流行区土壤中分离出。流行区猫、犬、牛、马等动物也可感染。此菌也属双相型,在组织内呈酵母型,生长于细胞内;室温28℃左右培养则呈菌丝型,其传染性极强,可致实验室感染。

本病可由呼吸道、皮肤黏膜、胃肠道等传入,流行区患者及感染动物粪便排泄物均可带菌,鸡窝也可潜藏此菌。当菌侵入人体后,视患者抵抗力而呈局限原发或播散感染,一般男性患者较多见。

症状表现

根据其临床表现,可归纳为

肺组织胞质菌病

1.急性无症状:约95%原发性组织胞质菌病可无症状。在流行区人群中,肺部可见许多钙化灶,但追溯病史却无明显症状。

2.轻症感染:患者仅有无痰咳嗽、胸痛、呼吸短促、声音嘶哑等感冒症状,也常可表现为儿童“夏季热”样症状。

3.中度感染:可有发热、盗汗、体重减轻,稍有发绀,间有咯血,有时可从患者痰及骨髓中培养出病原菌。X线可见肺野有散在多数浸润或结节性病变,肺门淋巴结肿大有如原发肺结核,严重播散者有如淋巴瘤或其他肿瘤。

病变吸收缓慢,少数可纤维化、钙化,淋巴结则仍可肿大,在原发钙化区有一晕为其特征。脾或肝内可见钙化现象。有时成人肺内可呈组织胞质菌瘤,酷似结核,直径2~3cm,中央坏死,围绕纤维化,如此交替出现同心圆,极似结核,但后者之钙化更为显著。

4.流行性组织胞质菌病:以前曾称为“地穴热”(cavefever)、急性粟粒性肺炎、原发性非典型肺炎等。主要见于吸入大量孢子的患者。潜伏期为7~14天,有高热、剧烈胸痛、呼吸困难,有如急性肺部组织胞质菌病,且较之更为严重。组织胞质菌素皮肤试验迅即转为阳性,本病属肺部的一种变态反应性病变。

5.慢性肺组织胞质菌病:呈慢性空洞,以成人男性为多见,很难与慢性空洞性肺结核相鉴别。伴有咳嗽、多痰,间或咯血、低热,逐渐衰弱。X线可见肺部有空洞形成,常不吸收,最终播散至全身。

播散性组织胞质菌病

1.良性感染:在脾、肝及其他单核巨噬细胞系统有许多粟粒性钙化灶,常由原发性肺部感染播散而引起的散在小结节,愈合后所形成者与结核病变的钙化灶极相似。

2.进行性成人感染:最早由Darling报道。肺部症状不明显而呈现与利什曼病相似的脾大。可以有贫血、白细胞减少、体重下降,但有时尚可同时发生肺部感染而呈大片实变区,常迅速死亡。

3.儿童暴发性感染:1岁以下儿童呈急性暴发性感染多发生于高流行地区,仅少数可自愈或治愈,多数于短期内死亡。

组织病理

本菌所侵犯的各器官,病理改变基本一致。开始为中央部分增生,吞噬细胞内有或多或少的真菌。其后发生组织坏死,周围呈肉芽肿样变化,最后则愈合或纤维化。

原发性接触性组织胞质菌病呈非特异性炎性浸润,间或可见有巨噬细胞及坏死区。巨噬细胞内存在大量病菌。局部淋巴结内也可找到吞噬孢子的组织细胞。

播散性及限局性组织胞质菌病的皮肤黏膜损害常在一片非特异慢性炎症浸润中出现浅在性溃疡和坏死灶。可以有少数巨细胞。在胞质丰富的组织细胞中可以找到此菌的许多孢子,HE染色切片见圆形或卵圆形的小体,外围以一透亮晕,有如荚膜,与菌体一起为直径2~4μm。PAS染色不能发现荚膜,此时菌体显得稍大,外围以一红染的细胞壁代替荚膜。

诊断及鉴别

诊断主要靠从痰、周围血液、骨髓以及淋巴结穿刺、活检等标本中找到细胞内酵母型组织胞质菌,再结合临床症状及培养检查。组织胞质菌素皮肤试验常有助于诊断,尤其是病期较长者。若此时皮试仍阴性,多可排除本病。然在高度流行区内,若皮试阳性,尚需结合其他指标方可确诊。血清检查对诊断也有很大帮助,滴度升高者常有助于判断预后。血清检查宜在皮试以前进行,以免因后者的激发引起假阳性的现象。

本病尚应与黑热病、弓浆虫病、结核病等相鉴别。

治疗

对原发感染者,可不治自愈。播散型则应早期应用足量抗真菌药物如两性霉素B及其脂质体、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。局限性皮肤或肺部的原发感染,在确定无播散时,也可考虑手术切除。手术前后应予上述抗真菌药物。