复发性发热性结节性脂膜炎(韦伯-克里斯汀病)

本病又名韦伯-克里斯汀综合征(Weber-Christian syndrome)、韦伯-克里斯汀病(Weber-Christian disease)、特发性小叶脂膜炎(idiopathic lobular panniculitis)、结节性脂膜炎(nodular panniculitis)、结节性发热性非化胺性脂膜炎(nodular febrile nonsupprative panniculitis)、隨脂性肉芽肿(lipophagic granuloma)。本病表现为皮下炎症性结节,有系统症状,组织学上为小叶型脂膜炎,临床呈急性或亚急性经过,反复发作,女性多见,青壮年好发,但各年龄均可发生。不少报道发生于婴幼儿,文海泉(1986年)统计国内发生于儿童的16例中最小为50天。脂肪层炎症不仅限于皮下,亦可发生于内脏、腹膜和大网膜,临床出现多脏器损害症状,因此本病为一全身性疾患。

该病由Pfeifer于1892年首先提出。Gilchrist(1916年)报道第2例,1925年Weber报道3例,称复发性非化脓性结节性脂膜炎,进一步对本病进行了描述。Christian于1928年报道1例,强调了发热在本病症状中的重要性,Brill(1936年)提出本病称Weber-Christian综合征。国内江绍基(1952年)首先报道1例,以后各地陆续有报道。Steinberg(1953年)建议改称全身性脂膜炎。由于本病诱发因素很多,因此认为本病不是一个独立疾病,而是由多种原因引起的综合征。有可能经细致的检查,找到原因后可以从该病中分出,归入其他类型脂膜炎,如胰腺性脂膜炎、α1-抗胰蛋白抑制剂缺陷性脂膜炎等。

病因及发病机制

复发性发热性结节性脂膜炎的病因仍不明。可能与下列因素有关。

脂肪代谢障碍或影响脂肪代谢的酶异常:本病具有与α1AT缺陷所致脂膜炎的相似性,提示炎症反应调节失调可能在病因学中起重要作用。

变态反应:本病常合并有细菌感染,推测本病为感染性变态反应,部分病例病理上可见纤维素性坏死性血管炎变化,可能是对不同抗原刺激导致的免疫反应,有的病例伴有循环免疫复合物升高。甲型肝炎和疏螺旋体感染也可能与结节性脂膜炎的病因有关。

自身免疫反应:认为是对自身脂肪组织的一种免疫反应,临床上常合并风湿热、SLE、硬皮病、皮肌炎和血管炎等自身免疫性疾病。干燥综合征可出现小叶性浆细胞脂膜炎,溃疡性结肠炎与结节性脂膜炎有关联,马瑞元(1984年)报道1例合并大动脉炎。本症可能为不同原因引起的免疫性炎症综合征。

药物因素:碘、溴等卤素化合物,奎宁、磺胺、锑剂等可诱发本病。有报道结节性脂膜炎发生于局部注射IL-2部位,静脉用IL-2可加重结节性脂膜炎皮损。

其他:食用人工合成的低热量甜味品亦可能为结节性脂膜炎病因,国内王鹏(1995年)报道1例饮酒后诱发,屡饮屡发。

临床症状

一、皮下结节

为本病主要症状,成批发作,红色、水肿性,结节大小不等,直径在0.5~10cm以上,常为1~2cm,中等硬度,境界清楚。结节开始隐匿于皮下,发展后轻度隆起皮面,表面皮肤潮红、水肿,结节与皮肤粘连,活动性小,有明显触痛和自发痛。结节好发于四肢尤以大腿多见,对称分布,其次躯干,少数见于头面部,经数周或数月后结节逐渐消退,消退后局部皮肤发生凹陷和色素沉着,这是脂肪发生萎缩纤维化的结果。偶有少数结节自行破溃,流出黄色油样液体,称液化性脂膜炎(liquefying panniculitis),为特发性小叶脂膜炎的临床亚型。

二、发热

发热常先于皮疹或同时发生,有低热、不规则热或高热,持续时间不定,通常皮疹出现数日后,发热逐步上升可达40℃,呈弛张热型,持续1~2周后逐渐下降。发热时伴有乏力、食欲减退、肌肉和关节酸痛等全身症状。发热并非必发的症状,有10%~15%的患者无发热,仅出现皮肤结节。

三、内脏损害症状

本病侵犯内脏脂肪者虽少见,但预后严重。视受损脂肪部位不同,出现不同症状。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织,可出现腹痛、腹胀、包块、脂肪性下痢、小肠穿孔、腹膜炎等症状。肝脏受损出现肝大、肝功能异常、黄疸、腹痛、消瘦、恶心、呕吐等。国内报道儿童患者肝、脾损害的发生率较成人高。骨髓受侵犯出现骨髓抑制、白细胞减少、贫血、血小板减少或白细胞增多、骨痛等。其他可出现肾上腺病变、关节炎、肺门阴影、胸膜炎、胸痛、精神障碍、意识不清、痉挛、脑膜炎、心肌肉芽肿性炎症和淋巴结肿大等。国内邓硕(1992年)报道1例(52岁女性,伴发听神经损害,出现双侧混合性耳聋。伴有严重内脏损害者预后较差,可死于循环衰竭、出血、败血症和肝、肾衰竭。内脏症状可先于皮肤症状,无皮肤症状时本病诊断困难。

实验室检查:白细胞总数增多或偏低,中性粒细胞左移,血沉增快。血清及尿中淀粉酶正常,这可区别于胰腺相关的脂膜炎。当内脏受累时,出现相应的实验室异常。贫血,肝、肾受损时有蛋白尿、血尿和肝、肾功能异常,血清白蛋白与球蛋白比例降低或倒置,免疫球蛋白升高。发作期血清补体值降低,淋巴细胞转化率降低,显示体液和细胞免疫功能异常。亦有报道发生肾上腺皮质功能减退和出现冷球蛋白血症。

组织病理

为小叶型性脂膜炎,脂肪细胞变性、坏死,炎症浸润细胞早期有多形核白细胞、淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞,以后有组织细胞、泡沫细胞和噬脂性巨细胞,后期为成纤维细胞。炎症过程可分为三期:

第一期为急性浸润期:脂肪细胞发生变性、完全或不完全坏死,有中性粒细胞、淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞和组织细胞浸润,主要为中性粒细胞浸润,但不形成脓肿。极少数病例有血管炎改变。此期短暂,为初期阶段。

第二期为吞噬期:在变性、坏死的脂肪组织病变区内见组织细胞大量浸润,并吞噬大量脂质形成泡沫细胞和噬脂性巨细胞。有少量淋巴细胞和浆细胞,中性粒细胞减少以至消失。小血管增生,内膜肿胀,管壁增厚。此期病理变化具有诊断价值。

第三期为纤维化期:成纤维细胞增生,组织细胞和泡沫细胞逐渐减少,有少量淋巴细胞和浆细胞。胶原纤维大量增生,修补和代替变性和萎缩的脂肪组织,最后完全纤维化。

诊断及鉴别

本病特点好发于青壮年女性,皮下结节成批发作,结节疼痛显著,有发热等全身症状,结节消退后局部皮肤发生凹陷,需与下列疾病鉴别:

  1. 结节性红斑:春秋季好发,结节分布于小腿伸侧面,对称性,不破溃,经3~4周后结节消退。消退后局部皮肤不发生凹陷。全身症状较轻。
  2. 结节性多动脉炎:有多脏器损害症状,皮疹多形,结节常沿血管排列,经过慢性。病理上主要侵犯真皮深部与皮下交界处的中、小动脉,管壁有纤维素样坏死、中性粒细胞浸润和核碎裂等坏死性血管炎变化。
  3. 结节性血管炎:侵犯皮下中等口径血管,以静脉为主。结节常发生于小腿,沿血管排列,经过慢性,全身症状轻微。病理上呈肉芽肿样改变,血管腔内常有血栓形成。
  4. 硬红斑:结节紫红色,位于小腿屈侧,破溃后形成穿掘性溃疡,经过慢性。病理为结核性肉芽肿样变化。

治疗

目前尚无满意疗法。首先应除去体内感染病灶,停用可疑致敏药物,控制感染可选用抗生素。此外可应用氯喹、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水杨酸盐类、硫唑嘌呤、环磷酰胺、四环素、环胞素和糖皮质激素等治疗。糖皮质激素能迅速控制急性期症状,使发热体温下降、结节消退,但减量或停用后,部分病例症状可再发。Dolman等应用纤维蛋白溶解疗法有一定疗效。高歌(1995年)分析了78例,强调应用中医辨证论治,治则:清热解毒、活血化淤、养阴清热和凉血润燥。

预后不确定,仅有皮肤损害者,预后好,虽常反复发作与缓解,数年后可完全缓解,有明显内脏累及者预后差。

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