α1-抗胰蛋白酶缺陷性脂膜炎

自1972年以来,有很多复发性特发性有破溃的小叶脂膜炎与α1-抗胰蛋白酶缺陷有关。本病类似Weber-Christian综合征,主要与α1-胰蛋白酶抑制剂(α1-抗胰蛋白酶)缺乏有关。常发生于20~40岁,但各个年龄阶段均可发生,无性别差异,有时有家族史。

病因及发病机制

α1-抗膜蛋白酶(α1-AT)是一种蛋白酶抑制剂,在肝脏产生,对血中很多蛋白溶酶、水解酶有抑制活性,不仅抑制胰蛋白酶,也能广谱地抑制其他酶活性,如丝氨酸蛋白酶、中性粒细胞弹性酶、胰弹性酶、血清蛋白酶、胶原酶、因子观和激肽释放酶。大部分脂膜炎发生于有严重的纯合子缺陷(ZZ表型)患者,也有杂合子型。严重的α1-抗胰蛋白酶缺陷还与肺气肿、肝炎、肝硬化、血管炎、荨麻疹、获得性血管性水肿、严重银屑病和胰腺炎有关,最常见为肺气肿和肝病。

脂膜炎的真正发病机制还不明确,推测胰蛋白酶抑制剂(α1-AT)活性降低导致不能抑制免疫反应和炎症反应,促进淋巴细胞和巨噬细胞活化,产生严重的炎症和继发于蛋白酶作用的组织坏死。但为什么α1-AT缺陷患者中仅小部分人发生皮肤或系统表现,机制仍不清楚。

临床症状

皮损发生于轻微外伤后,于躯干或四肢近端发生疼痛性直径1~5cm的结节,并逐渐破溃排出液体,可融合成大的斑块,并有多个排出窦道。早期皮损可类似于蜂窝织炎、Marshall综合征(导致获得性皮肤松弛症的急性发热性嗜中性皮病),有报道该综合征也与α1-抗胰蛋白酶缺乏有关。本病可因外科清创术或冷冻治疗后加重。

抗胰蛋白酶酶原在肝脏合成,但大部分抗胰蛋白酶缺陷患者该酶原不能排出肝脏,患者有肝病,包括肝大、新生儿胆汁淤积性黄疸和儿童肝硬化。由于缺乏抗胰蛋白酶,在肺部炎症时,中性粒细胞弹力蛋白酶不能被抑制,造成肺气肿,肺部病变常在青年到中年期加重。

组织病理

特征性改变为严重累及脂肪小叶及间隔,引起坏死性和化脓性炎症。早期损害为中性粒细胞浸润于真皮网状层胶原束间和脂肪间隔、脂肪小叶。发育成熟的损害脂肪间隔溶解,使正常脂肪岛漂浮于破坏的间隙中,该特征有诊断意义。虽有广泛的脂肪小叶、间隔及真皮液化性坏死和显著的中性粒细胞的浸润,但邻近部位仍可见大片正常脂肪组织。病变部位弹力组织减少,严重炎症区域可见血管炎、出血或血栓性静脉炎。后期损害混合有组织细胞、淋巴细胞和多量泡沫细胞,并有纤维化,有组织细胞吞噬中性粒细胞的碎片和红细胞外溢现象。

诊断

临床有复发性溃疡性脂膜炎表现,主要发生于躯干和四肢近端,结节常由于外伤促发,组织病理表现为以小叶为主的坏死性脂膜炎。血清抗胰蛋白酶水平降低。临床及组织学上应与人为性脂膜炎鉴别。

治疗

治疗困难,氨苯砜(25~200mg/d)或多西环素可减少中性粒细胞趋化性,能较好地控制脂膜炎。有的病例采用氨苯砜和泼尼松联合治疗疗效更好,对DDS不能耐受者可试用秋水仙碱。系统用糖皮质激素、抗疟药和免疫抑制剂的疗效报道不一致,有认为糖皮质激素可加重脂膜炎。较重的病例(如肺气肿、肺纤维化和肝功能衰竭)可用胰蛋白酶抑制剂替代治疗,但价格昂贵。肝移植可使α1-抗胰蛋白酶水平恢复正常,脂膜炎缓解。有报道患者接受来自供者的α1蛋白酶抑制剂后,获得临床良好疗效。患者应避免皮肤损伤,忌烟酒。病变仅限皮肤者预后较好,经适当治疗后,皮损可缓解,但停止治疗可复发,累及其他脏器者预后不定。

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