多中心网状组织细胞增生症

多中心网状组织细胞增生症(Multicentric Reticulohistiocytosis)又称类脂质皮肤关节炎(lipoid dermatoarthritis),是以皮肤、黏膜结节伴破坏性关节炎为特征的疾病,与网状组织细胞肉芽肿不同者在于还可累及黏膜、滑膜、骨骼或内脏器官等。

病因及发病机制

病因迄今未明。由于本病关节症状较明显,有时难以和类风湿关节炎区别,因而一度误认为本病和类风湿关节炎是同一疾病,而实际上两病在临床、病理和血清学上均有明显差异,故类似于风湿病过程中肉芽肿性变应性反应。本病组织细胞性巨细胞中有脂质沉积,少数患者可见黄瘤样皮疹,血胆固醇轻度或暂时性增高,有人怀疑本病是一种特殊的脂质代谢异常,但从电子显微镜所见有的病例组织细胞中有脂质,而有的则无,表明脂质的沉积对本病的发病并不起主要作用,而仅是一种变性过程;或对某种刺激引起的组织细胞性肉芽肿,组织细胞继发性地吞噬各种脂质。

临床症状

多见于中年妇女,女比男为3:1。起病隐伏,部分患者除先有发热、乏力、体重减轻和浅表淋巴结肿大外,100%都有皮损,60%有多关节炎。

一、皮肤损害

主要为质地较硬的丘疹或结节,丘疹自芝麻至黄豆大,半球状,有的顶部略平,质中等硬度,呈肤色、灰白色、淡棕红色,表面光滑,略具光泽。结节呈球形或卵圆形,直径一般为0.5~2cm,甚至数厘米,可高出皮面,呈肉色、紫红或褐色,质较硬,一般不破溃。丘疹或结节消退处留下棕紫色略凹陷萎缩斑。部分病例可见红斑,表现为较弥漫或局限性,呈淡红色,有的呈环状或多环状,带水肿性,表面可见毛细血管扩张(见组织病理)。皮损可累及体表的大多数部位,好发于指背关节附近、手和面部,面部皮疹尤其多见于唇周围、鼻唇沟处,也见于耳部。

多中心网状组织细胞增生症症状:头皮弥漫分布粟粒大至米粒大棕红色、紫红色丘疹,质硬

头皮弥漫分布粟粒大至米粒大棕红色、紫红色丘疹,质硬

此外,皮疹尚可发生于前臂、头部、颈和躯干部。一般皮疹的大小和数量有很大的差别。丘疹较小而数量较多,结节较大而数量较少。少则几个或十几个,多则成百上千个。丘疹和结节可混合存在。手和指部的皮疹几乎每例都可见到,以指关节伸面和两侧多见,为丘疹和小结节(下图)。肘、膝和前臂伸侧为体积较大、浸润较深的单个结节或肿瘤样病变。有时像梅毒近关节结节或风湿小结。前臂以小丘疹为主,散在分布或互相融合成苔藓样变,面部和躯干以粟丘疹为主。外形有时像Darier病或毛发红糠疹。皮疹可侵犯手指远端指骨间滑膜或甲床,引起甲萎缩、甲板纵嵴和碎裂,并见色素沉着。

多中心网状组织细胞增生症症状:上胸部弥漫分布红斑及粟粒状红色丘疹

上胸部弥漫分布红斑及粟粒状红色丘疹

多中心网状组织细胞增生症症状:耳廓见多数粟粒大至绿豆大,淡棕红色、皮肤色丘疹及结节,半球形,顶端略平,有的中央凹陷

耳廓见多数粟粒大至绿豆大,淡棕红色、皮肤色丘疹及结节,半球形,顶端略平,有的中央凹陷

多中心网状组织细胞增生症症状:右示指外侧缘散在或聚集角化性丘疹

右示指外侧缘散在或聚集角化性丘疹

二、黏膜损害

半数患者有黏膜损害。唇和舌最常见,其次为颊、牙龈、咽、喉黏膜,角膜有时也可发疹。唇部为大小不等的丘疹和结节。舌部以丘疹为主。颊黏膜为红色小丘疹,有时为水疱样小结节。约有1/4患者可见黄瘤样皮疹,数量一般较多,持续一定时期后可自行消退。但常复发,其临床和组织学上与真正黄瘤不同。

多中心网状组织细胞增生症症状:下唇黏膜散在许多米粒大淡红色半球形小丘疹

下唇黏膜散在许多米粒大淡红色半球形小丘疹

三、关节损害

为对称性多关节炎。可致关节畸形和功能障碍。临床上与痛风、风湿和类风湿关节炎很相像。常侵犯四肢、脊柱和颞颌等大小关节。以末节指间关节受累最多。早期可见关节红、肿、痛、热,有时关节积液。急性期后常形成关节畸形和活动受限,约1/4患者可发生致残性关节病变。本病可伴腕部腱鞘囊肿,常持续存在,也可反复发作。

四、其他症状

1/3患者伴体重减轻,1/6有轻到中度发热,有时伴发冷。少数患者可有胸膜和肺的炎症浸润。

临床经过

皮损和关节症状同时发生者较少,多数一种先于另一种。若皮损在先者,1年左右才发生关节症状;若关节症状在先时,经3年左右才发生皮疹。皮疹多数可自行消失,少数进行性加重。关节症状少数改善,多数恶化致关节畸形。

实验室检查

大致正常。半数有贫血和血沉轻到中度增高。高胆固醇血症。少数磷脂和甘油三酯增高。血清白蛋白和球蛋白比例轻度倒置。类风湿因子试验一般阴性。X线检查可见关节软骨面骨质破坏吸收,关节间隙增宽,以后可致关节腔消失。另由Hashimoto Pritzker(1973年)报道,良性网状组织细胞增生症(benign reticulohis tiocytosis)为罕见变型,皮损为深灰色无痛紫癜性结节,直径可达15mm,多见于躯干,婴儿出生时发生,2个月中可自行消退。本型不侵犯内脏。

多中心网状组织细胞增生症症状:双手指掌指骨近端骨质破坏,缺损

双手指掌指骨近端骨质破坏,缺损(江西医学院第一附属医院 陈丽提供)

多中心网状组织细胞增生症症状:双足趾及趾骨前端边缘锐利骨性缺损

双足趾及趾骨前端边缘锐利骨性缺损(江西医学院第一附属医院 陈丽提供)

多中心网状组织细胞增生症症状:双膝关节骨质破坏

双膝关节骨质破坏(江西医学院第一附属医院 陈丽提供)

组织病理

在真皮甚至皮下组织内有组织细胞呈肉芽肿样增殖,并见许多组织细胞性多核畸形巨细胞,其直径为60~100μm,胞膜清楚,有单个、数个甚至数十个不规则聚集的圆形或卵圆形泡状核。核仁明显,胞质丰富,染淡伊红色,内含均匀细颗粒状物质,呈“毛玻璃”状,偶见黄瘤巨细胞和异物巨细胞。

真皮及皮下组织内有组织细胞呈肉芽肿样增殖,多数胞质内含颗粒状物质呈毛玻璃状(HE染色×100)

胞质呈毛玻璃状外观的多核巨细胞(HE染色×400)

特殊染色时在组织细胞或巨细胞胞质中可见耐淀粉酶的PAS阳性物质。

诊断及鉴别

根据皮疹的特征和好发部位,伴多发性关节炎,结合组织病理中具有特征性的组织细胞和组织细胞性巨细胞,易于诊断。与类风湿关节炎的鉴别在于后者少有广泛皮疹,组织学上二者也迥然不同,类风湿关节炎的病变处常见纤维蛋白样变性;与脂质代谢病鉴别在于该病关节破坏性病变及特征性的组织细胞和多核巨细胞是罕见的。虽然本病组织学上组织细胞形态比较奇特,但无核有丝分裂及核深染的异型细胞,可以与淋巴瘤等区别。

治疗

本病无特效疗法,糖皮质激素对控制关节症状有帮助。有人应用烃化剂奏效。雷公藤多苷对改善关节症状有效,但停药后复发。对单个皮损可以手术切除或激光治疗。