叶酸缺乏症

叶酸是一组同类化合物的通用名称,属水溶性维生素。

病因及发病机制

橙汁、深绿色叶类蔬菜、芦笋、草莓、香蕉和豆类(菜豆和扁豆)富含天然叶酸。肝、肾、酵母和麦胚中含量亦丰富。肠道功能正常时,肠道细菌也能合成叶酸,故一般不发生叶酸缺乏,推荐叶酸的膳食供给量成人为400μg/d。引起叶酸缺乏的原因是一些儿童有一种少见的对叶酸吸收的先天性缺陷;或供给量不足;纳差;亚热带吸收不良综合征;妊娠和哺乳期妇女、婴儿和青年需要量增加,各种原因的贫血、恶性肿瘤、寄生虫感染、无菌性脓肿等增加叶酸的消耗;剥脱性皮炎时有大量脱屑,叶酸丢失增加;慢性酗酒者影响叶酸的吸收、分解代谢和排泄增加;一些药物影响叶酸的吸收和代谢,如抗惊厥药苯妥英和苯巴比妥干扰叶酸的利用,柳氮磺胺吡啶抑制叶酸的吸收和代谢,二甲双胍可致叶酸缺乏,服用叶酸拮抗药甲氨蝶呤、甲氧苄啶、三甲曲沙和氨苯喋啶可产生类似叶酸严重缺乏的症状。

叶酸的化学名称为“蝶酰谷氨酸”,氨基酸的代谢、嘌呤和嘧啶的合成、主要的甲基化供体S-腺苷蛋氨酸(SAM)的合成,依赖叶酸的反应(总的统称为1-C单位代谢)。通过丝氨酸羟甲基转移酶作用,丝氨酸和甘氨酸相互转化的同时,四氢叶酸(THF)被转变为5.10亚甲基THF,后者是嘧啶合成反应的辅酶,在催化生成脱氧胸苷酸的反应中提供1-C基团,在细胞周期间,该限速反应能保证DNA复制的继续进行。在核苷酸合成中,10-甲酰基THF参与腺嘌呤和鸟嘌呤的重新合成。5-甲基THF脱下的甲基随后首先被转移到钴胺素,然后再转移到同型半胱氨酸形成蛋氨酸。蛋氨酸合成酶同时依赖叶酸盐和钴胺素的这一现象,可以从生化方面解释为什么两种维生素中任何一种缺乏都会引起骨髓和其他细胞分裂旺盛的组织发生相同巨幼细胞样变化。SAM是100多个生理反应的甲基供体,包括DNA、RNA和膜磷脂的甲基化反应,提供它从叶酸盐接受的活泼甲基。叶酸缺乏,上述代谢障碍,产生巨幼红细胞贫血等一系列临床症状。

临床症状

叶酸长期严重缺乏可出现巨幼红细胞贫血,并伴有白细胞和血小板减少。

孕妇缺乏叶酸,可出现早产、流产、低体重婴儿、先兆子痫、胎盘梗死、胎盘早剥离,婴儿有神经管畸形(脊柱裂和无脑胎),还有唇裂、腭裂、肢体和心脏缺陷,增加唐氏综合征和癌肿发生率,有智力退化和精神症状。

面部、躯干、四肢伸侧有鳞屑性丘疹和斑块,可见脂溢性皮炎样改变,暴露部位皮肤和掌跖处见灰褐色色素沉着,并有唇炎,舌炎,舌充血,上有溃疡,丝状乳头和蕈状乳头相继发生萎缩和消失,舌面淡红而平滑,自觉疼痛,亦可有口炎性腹泻,损害可累及女性阴道。

组织病理

呈明显表皮异常的慢性皮炎改变,角层被血液或蛋白样物质分离,一些部位粒层消失,角质形成细胞核大小不一,存在大而不规则核,基层一些部位色素增加。真皮大量炎细胞浸润。

诊断

如有叶酸缺乏病史、巨幼红细胞贫血,应疑及本病,结合试验治疗,或有条件者作实验室检查,血清叶酸是近期膳食叶酸摄入量的一个敏感指标,血清叶酸浓度<7nmoI/L可确定叶酸缺乏,红细胞叶酸浓度<305nmol/L为确定叶酸营养状况不足的标准。当5-甲基-四氢叶酸缺乏时,同型半胱氨酸不能转变为蛋氨酸,血浆同型半胱氨酸浓度升高(正常为12~16μmol/L)。

预防及治疗

母亲在怀孕前后28天内补充叶酸,可预防神经管畸形及其他先天异常。

一旦确诊,应纠正病因,进食含叶酸量高的食物,补充叶酸,如同时存在维生素B12缺乏,也应同时补充,否则单纯补充叶酸会促进和加重由维生素B12缺乏引起的神经损害。甲酰四氢叶酸钙不仅能迅速改善巨细胞贫血,和维生素B12合用可治疗恶性贫血,亦可作为大剂量使用甲氨蝶呤时的“救援剂”,以消除甲氨蝶呤对机体产生的严重不良反应。