糙皮病(烟酸缺乏)

本病为烟酸缺之症(niacin deficiency),又称陪拉格,癞皮病,曾称为玉蜀黍疹。本病是因烟酸类维生素缺乏,临床以皮炎、舌炎、肠炎、精神异常和周围神经炎为特征的疾病。

病因及发病机制

烟酸是尼克酸(吡啶-3-羧酸)及其具有相似生物学活性的衍生物烟酰胺(尼克酰胺)的通称。它存在于动物和植物性食物中,良好的来源为酵母、肉类(包括肝脏)、谷类、菜豆类以及种子。乳类、绿叶蔬菜、鱼以及咖啡和茶也含有相当数量的烟酸。人类能将由动物性食物中获得的色氨酸转变为烟酸,60mg色氨酸经转化可产生相当于1mg的烟酸。烟酸推荐摄入量18岁以上成人为14mg/d。

引起烟酸缺乏的原因有饮食中缺乏烟酸,如长期静脉给予营养者;厌食性神经官能症;胃次全切除术、胃肠吻合、Crohn病、空肠回肠炎、慢性腹泻等致吸收不良;长期酗酒者肝脏对烟酸利用不充分;感染、癌症等疾病需要量增加;HIV感染可使烟酸耗竭;玉米内烟酸呈结合形式不能被利用,色氨酸含量又低,故本病曾流行于吃玉米而不加辅食的贫困人群;类癌综合征患者能使大量色氨酸转向合成5-羟色胺,烟酸合成减少而发病。遗传性代谢缺陷病如Hartnup病肠道吸收和肾小管再吸收色氨酸和氨基酸有缺陷,加上色氨酸过氧化酶缺乏,色氨酸代谢有障碍;维生素B6是内源性烟酸生物合成的辅因子,异烟肼是维生素B6拮抗剂,结构式类似烟酸,长期服用异菸肼可使烟酸和辅酶合成受阻;氟尿嘧啶能抑制色氨酸-烟酸转换;烟酸的活性辅酶形式为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD),又称辅酶I,及磷酸NAD(NADP),又称辅酶II,6-巯基嘌呤干扰NAD而致病;其他可引起烟酸缺乏的药有磺胺、抗惊厥药、抗抑郁药、乙内酰脲、苯巴比妥、丙巯异烟胺和吡嗪酰胺等。在辅酶中的烟酰胺在许多生物性氧化还原反应中发挥电子受体和供氢体的作用,NAD在细胞内呼吸中发挥电子载体的作用,在糖类、脂肪、蛋白代谢和能量交换中有重要作用,烟酸缺乏导致严重代谢障碍,引起许多病理过程,常累及外胚叶如皮肤、神经系统和胃肠道组织。

本病有些症状和体征不能单用烟酸治愈,却能被其他营养素治愈,因此癞皮病是以烟酸与色氨酸缺乏为主的多种营养素缺乏病,通常同时缺乏维生素B1、维生素B2、维生素B6、叶酸和氨基酸,但卟啉及其类似物增加、日晒、局部摩擦、重体力劳动等可促发或加重本病。

临床症状

本病可发生于各年龄段,男性多于女性,国内以中青年女性多见,好发于春夏季,有复发倾向。典型的三联症:皮炎(dermatitis)、腹泻(diarrhea)和痴呆(dementia)称三D症,三者同时存在较少,常见皮肤和胃肠道症状,亦有仅见精神障碍或先于皮疹,无皮疹者称无疹性陪拉格。

发疹前1~2个月往往已有口腔烧灼感、食欲减退、疲劳、虚弱和体重减轻等前驱症状。

皮损常位于暴露部位,呈对称分布,如手背、指背、腕、前臂外侧、面、颈、项、上胸、足背、趾背、踝和小腿伸屈侧,而额、颊、颏、唇、眼睑和外耳少见,可累及肩、肘、膝和臀等易受摩擦部位。亦可见于阴囊、肛周、乳房等皱襞区。

早期经曝晒后暴露部位出现鲜红色或紫红色斑、略高起性斑块,在前额红斑和毛发间有狭窄的正常皮肤带,皮疹与正常皮肤界限清楚,类似晒斑,有瘙痒、烧灼或灼痛感。而后皮肤转红褐色,有明显水肿,四肢末端呈手套袜子样,面部可呈蝶形红斑,鼻唇沟呈脂溢性皮炎样,鼻部见暗红斑,上有细小黄色粉末鳞屑,浓缩脂栓可从扩张毛孔向外突出。所谓颈蜀黍红斑是呈一宽带衣领状围绕整个颈部,上至发线和喉前,下达椎骨突出部和胸骨柄边缘,甚达乳头水平。严重者在红斑上起大疱,可继发感染形成脓疱,疱破后表皮剥脱形成大片糜烂,伴浆液渗出,或形成溃疡,干燥后结痂,2~3周后损害呈红棕色或棕黑色,并变得粗糖,伴鳞屑、焦痂,大片剥脱,并有皲裂和毛囊角化,膝盖、肘、足跟处过度角化而发生胼胝,皮损边缘可见1~2mm宽较红的部分,似一道镶边。

糙皮病(烟酸缺乏)症状

上图:上背部皮肤露出日晒部位呈鲜红色或紫红色斑,有清楚界限,略高起。表面粗糙,有脱屑,色素增加呈棕黑色,其边缘有宽的较红部分,似一道镶边

糙皮病(烟酸缺乏)

上图:颈前三角区、前臂至手背露出部位见境界清楚鲜红色及红棕色损害,其上粗糙伴鳞屑、焦痂、大片脱落(北京大学第一医院 李航提供)

急性发作时可有高热、谵妄、衰竭等症状。反复发作的慢性病例皮损水肿不明显,但皮肤明显增厚,颜色转暗带棕黑色,粗糖缺乏弹性,伴角化过度、干燥性鳞屑,小腿伸侧可见鱼鳞病样改变,并伴皲裂、出血或覆有黑色血痂,或有萎缩。

会阴、阴囊、女阴生殖器和肛周处常见红斑、糜烂,被认为同时合并核黄素缺乏而非烟酸缺乏所致。直肠和阴道黏膜有炎症,疼痛性皲裂或溃疡,阴道分泌物增多,使附近皮肤浸渍或继发感染。

口角炎以口角湿白和糜烂为主,亦可见口角和口唇干燥皲裂、脱屑。舌炎早期舌尖和舌边充血发红、肿胀,舌侧缘有齿痕,蕈状乳头肥大,舌面上皮脱落呈地图状,重者舌缘皲裂,舌面糜烂或有浅溃疡。舌炎后期舌乳头萎缩、干燥、光滑、发红似牛肉,这些症状可能已混有维生素B2缺乏所致者,炎症可累及口腔黏膜、齿龈、咽喉和食管,自觉疼痛,唾液增多,影响进食,常有继发感染,患者胃酸减少或缺乏,食欲减退,恶心呕吐,因肠炎和消化腺萎缩致消化不良,腹胀便闭,腹痛腹泻,便量少而次数多,每日可十余次,大便呈水样,浆糊状,混有未消化食物,具恶臭,少数有里急后重和血便。

精神症状个体差异很大,以神经衰弱症状常见,亦可有精神紧张,易激惹,情绪变化无常,头昏,眼花,失眠,乏力,精神不振,健忘,定向力丧失,怕光,怕颜色,特别对噪音不耐受。患者有猜疑,幻想,震颤,焦虑,抑郁,嗜睡或昏睡,谵妄,神志不清,肢体发僵或强直,运动失调或瘫痪,最后发展为痴呆症。周围神经病变有肢体麻木,末梢感觉减退,感觉异常,较常发生多发性周围神经炎,这与B族维生素缺乏有关。

实验室检查:测定血、尿中烟酸、烟酰胺及其代谢产物N-甲基烟酰胺(NMN)、2-吡啶酮。血浆中2-吡啶酮值、尿中2-吡啶酮/NMN比值、红细胞中NAD/NADP比值作为烟酸缺乏可靠指标。其他有贫血、血清白蛋白降低、蛋白尿和管型、肠道黏膜形态和功能异常、电解质和ECG变化。

有严重精神症状者预后差,病情呈进行性发展者若不及时治疗,多数患者在4~5年内死亡,死亡率达15%~50%,死于严重腹泻、外周循环或全身衰竭。

组织病理

皮肤组织学随疾病阶段而异,可见角化过度伴轻度角化不全,整个表皮色素颗粒增加,棘层最上层正好在颗粒细胞层下角质形成细胞呈带状苍白和空泡变性,颗粒层变薄,有水疱者水疱位于表皮内或表皮下,真皮内其是血管周围有慢性炎细胞浸润,纤维肿胀或纤维化。

诊断及鉴别

本病主要根据病史、临床症状、实验室检查和试验性治疗而确诊。应与下列疾病鉴别:蔬菜日光性皮炎,有进食某些菜类和日晒史,春季发病,皮损为弥漫性实质性水肿,伴淤点和淤斑,自觉麻木和疼痛,无其他系统病变;迟发性皮肤卟啉症,有化学物质接触史和长期饮酒史,无消化道和神经症状,组织病理有特异性。其他亦应与晒斑、接触性皮炎、药物光感性皮炎、光线性类网织细胞增多症、Hartnup病和蛋白质营养不良作鉴别。

预防及治疗

改善和增加营养,去除和治疗各种病因,如需长期或增加服用异烟肼者,应补充富含烟酸和色氨酸的食物,避免光晒。视病情轻重而补充剂量不等的烟酸和烟酰胺,前者有血管扩张作用,大剂量时患者不易耐受,每日可口服烟酰胺100~300mg;严重腹泻、口服有困难或不合作者,可肌内注射或静脉滴注,同时补充白蛋白、其他B族维生素和铁剂。

皮炎按皮损类型和性质选择不同剂型外用药,如温和保护剂,合并感染者加用抗感染剂,并可加用遮光剂,对舌炎、口炎、腹泻和并发感染者应作相应处理。