神经性厌食的病因与临床表现

神经性厌食(anorexia nervosa)是一种主要影响青年女性的慢性精神心理性神经内分泌疾病,起病多与特殊的家庭、精神心理变态、挫折及特殊的文化背景有关,是生理、心理、社会综合因素影响的后果。患者因存在体象自我评价(body self-imaging)及其他认知障碍(cognitive disorder)而自行节食减肥,导致体重减轻、严重的营养不良及下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱。本病常见于15~24岁的青年妇女。普通人群成年妇女中该病的患病率为1%~2%,男女比例为1∶9。Sobel等于1996年报道,在青年妇女中患神经性厌食者达1%。

神经性厌食

社会文化因素在发病中起重要作用

神经性厌食多见于发达国家富裕阶层的青年妇女,本病主要分布于特殊年龄、性别及社会阶层,提示社会文化因素在其发病中起了重要作用。电视节目、选美比赛、模特表演中苗条的女性占了主角,苗条的身材逐渐成为举止雅致、有吸引力和活力的象征,理想体形的概念已由“丰满”变为“苗条”,这种审美观念的改变对一些青年妇女形成了强大的社会-心理压力。即使这一因素不足以导致神经性厌食,至少也构成了易患对象发病的社会环境。职业方面的竞争压力与成功期望也是重要的发病因素。有人发现,芭蕾舞学校和职业演员中神经性厌食的发病率高,这种倾向尤其表现在夸大自己体形苗条必要性的易感个体身上。

肥胖恐惧和体象评价障碍为主要病因

神经性厌食患者的心理障碍以肥胖恐惧和体象评价障碍为特征。

肥胖恐惧

患者希望自己有苗条的体态,害怕肥胖,主动节制饮食,部分患者对食物厌烦甚至反感。其发生机制除来自“苗条”身材的影响外,患者还存在个性缺陷,如个体识别功能不全,又希望能控制自己与周围环境,患者的家人多看重外貌、得体的举止和成就,而忽略了自我实现。为了迎合父母的愿望,这些儿童努力学习。作为回报,父母热衷于欣赏这些不健康的言行举止。双方的行为互相强化,但再努力也难以达到父母的期望值。因而患者不得不依靠强加的价值观来维护自尊,付出的代价却是得不到自我实现和自主。青春期的生理、社会和心理方面的变化,如月经、生长加速、相互攀比带给她们不少困窘,促使她们与家庭产生感情距离,80%以上患者起病于月经初潮后的7年内,节制饮食常常是控制自我体形而采取的极端尝试。

恐惧肥胖和对其作出的心理行为异常反应是本病的突出表现。患者多有肥胖恐惧,追求“苗条”。多数患者通过限制饮食、过度运动、自我诱吐和导泻来减肥。每日进食量可<150g,个别病例甚至拒食。体重丧失25%以上,皮下脂肪明显减少,体脂与肌肉组织减少,骨量丢失。患者对进食及体重减轻不关心,不顾饥饿,也不理睬别人的规劝或安慰。患者不承认自己有病,认为拒食是享受,极端消瘦是美观;即使已很消瘦,还认为自己肥胖而继续节食减“肥”。因我国与西方存在文化差异,部分神经性厌食患者没有或者否认肥胖恐惧,甚至不愿承认怕胖,而是以胃肠不适为理由拒绝进食。部分患者还限制饮水,导致比节食更严重的后果。多数患者有焦虑、情绪不稳、抑郁、易偏激,部分存在认知缺陷。有些患者可表现为发作性贪食(如偷吃剩饭剩菜)、神经性贪食和厌食可先后发生或交替出现。

体象评价障碍

体象自我形象或自我概念是个体对自身的总体描述与评价。高自尊与积极的人际关系、学业、职场成功与心理健康相关;而低自尊与冒险行为及心理健康欠佳(如抑郁与自杀倾向等)有关。性成熟是青少年发育的重要里程碑,与自我形象的形成有关。面对性行为、妊娠及疾病遗传问题,产生恐惧和错误认识。男性害怕性唤起与性行为无能,而女性担心怀孕与生育问题。抑郁与焦虑情绪比内分泌疾病更为复杂,可对社会关系产生强烈影响。不少患者尽管已很消瘦,但仍继续节食。研究发现,患者存在“体象评价障碍”。体象评价可用躯体知觉指数(body perception index,BPI)表示,即BPI=自觉某一特定部位的宽度/实际测定宽度×100%。神经性厌食患者在头、胸、腰、臀等4个部位BPI都>100%。Bergstrom等发现,95%的男性与96%的女性存在体象评价障碍,但其程度较神经性厌食患者轻,提示这种现象可能是现代社会神经性厌食患病率逐年上升的社会基础。

其他心理障碍

患者的一级亲属比一般人群更易发生发育障碍和抑郁症。患者家庭的冲突多,和睦少,成员间语言交流异常。此外,神经性厌食妇女在应激时多采用认知性回避或犹豫不决,不愿寻求支持,因而在应激时显得相对低能。西班牙一项研究表明,患者普遍追求完美,对别人不信任,易出现抑郁和恐惧症。

影响下丘脑食欲和摄食中枢的因素很多,如α-MSH可作用于MC4R,抑制食欲,瘦素(leptin)也抑制摄食行为,使进食减少,体重下降,可直接或间接抑制食欲的激素还有脂多糖(lipopolysaccharide)、IL-1、IL-6、TNF、白细胞抑制因子(LIF)、胆囊收缩素(CCK)、雌二醇、肾上腺素、去氢异雄酮、胰高血糖素、胃泌素释放肽(gastrin-releasing peptide,GRP)及生长抑素等,但神经性厌食的发病与这些抑制食欲的激素和细胞因子之间的关系仍未阐明。

遗传因素与下丘脑功能紊乱参与发病

患者的同胞罹患本病的概率明显增加(约5%),同卵双生子罹患本病的概率为一般同胞的4~5倍,同卵双生子均患本病的概率为44%,而异卵双生子仅为12.5%,表明遗传因素参与了神经性厌食的发病。新生儿超重、颅内出血预示罹患本病的可能性增加。患者多存在饱感、体温调节、内分泌功能方面的异常。易感个体在青春期前后遭遇的生物和心理事件通过下丘脑神经递质、内分泌或免疫方面的作用,引起神经性厌食心理和行为上的特征性表现。患者存在原发性下丘脑功能紊乱的证据有:①约20%的患者以闭经为首发症状,并非继发于消瘦;②垂体激素储备功能正常,但对刺激物的反应延迟;③AVP分泌不稳定。

神经性厌食是一种与遗传和多环境因素作用高度相关的复杂病,但神经精神症状与疾病的遗传和机制无明确联系。遗传因素可分为以下几类:

  1. 与精神紊乱相关的因素:主要有血清素、脑神经营养因子(brain-derived neurotrophic factors,BDNF)、去甲肾上腺素、谷氨酸盐受体、SK3通道、KCCN3等;
  2. 饥饿调节因素:主要有瘦素、AGRP、MSH、黑皮素4受体(MC4R)、神经肽Y、葛瑞林、胆囊收缩素(CCK)等;
  3. 进食动机与行为因素:主要有鸦片肽、OPRD1、大麻素类、THC、CBR1、多巴胺、DRD2、DRD3、DRD4儿茶酚胺-O-甲基转换酶(COMT)等;
  4. 能量代谢因素:有解耦联蛋白2和3 (UCP2/UCP3);
  5. 神经内分泌因素:主要为性激素
  6. 免疫/炎症因素:如TNF-α。从现有的研究报道看,病因涉及至少43个基因的128种多态性。

进食行为异常和消瘦引起多种并发症

神经性厌食患者对摄食和体重存在严重偏见,因恐惧肥胖而作出心理行为异常反应是本病的显著特点,并引起一系列并发症。

心血管并发症

神经性厌食发展至某一阶段时,心脏功能异常发生率可高达87%,如心动过缓、心动过速、低血压、窦性心律失常、心力衰竭和心电图异常。最常见的是心动过缓,血压<90/60mmHg,由于慢性血容量减少和直立性体位改变,可致头晕、晕厥。

因患者滥用利尿剂、泻药所致的电解质紊乱如低钠血症、低钾血症、低镁血症,酸碱平衡失调可致心律不齐甚至心衰。此种现象在再进食后仍可能发生,其原因可能是再进食后葡萄糖和体液急剧增加,加重了由饥饿导致的低磷血症。低钾血症、低镁血症所致的窦性心动过缓、ST段下移、U波等心电图改变可通过纠正电解质紊乱恢复正常。但严重的电解质紊乱偶可致心源性猝死。

胃肠并发症

因长期频繁呕吐,胃酸腐蚀食管,易并发食管炎、食管糜烂或溃疡,而食管病变又可诱发呕吐,食管疝也与进食后呕吐有关。再进食时偶可致急性胃扩张,表现为急性发作恶心、呕吐伴腹胀腹痛,经一段治疗后多可缓解。有时也发生十二指肠或空肠扩张,与再进食引起的胰腺炎和肠梗阻有关,故再进食者出现腹痛时需测定血和尿淀粉酶。

患者滥用泻药导致腹泻、腹泻与便秘交替、蛋白质丢失和营养吸收不良。进食不足也可致便秘,肝糖原储存减少,血糖下降。

泌尿系统并发症

可出现肾小球滤过率及浓缩功能下降,血尿素氮增高,电解质平衡紊乱,失钾性肾病及水肿等。呕吐和滥用利尿剂或泻药者的体液减少,循环血量不足,血钾、血钠和血氯过低及代谢性碱中毒。在再进食时,因磷酸盐很快转入细胞内参与葡萄糖磷酸化和蛋白质合成,血磷酸盐明显下降,导致心肌功能障碍和惊厥。对任何营养不良的患者再进食时,开始几天应常检测血磷水平。约20%的患者在再进食时可发生水肿,病情严重的患者因血浆白蛋白和血浆渗透压下降,体液从血管中进入组织,从而导致低血容量性休克,此时应尽快从静脉途径补充蛋白质,提高血浆胶体渗透压。应常规监测肾功能、电解质、血浆白蛋白,以指导临床治疗。部分患者可出现尿频、尿急与夜尿增多等尿路刺激症状。

血液系统并发症

严重患者常见各类血细胞数目减少。约1/3的患者有轻度贫血和血小板减少,2/3的患者白细胞减少,可出现棘红细胞或刺红细胞,红细胞沉降率下降。骨髓活检可见再生不良、脂肪耗竭和胶质状酸性黏多糖增加。

骨骼并发症

可表现为低体重、低骨量和病理性骨折。在疾病开始2年内可出现明显的骨质疏松。其机制与雌激素分泌不足、IGF-1减低、营养不良、低体重和皮质醇分泌过多有关。血浆皮质醇升高是抑制骨形成而产生骨质疏松的重要因素。当月经和体重恢复正常时,骨代谢可恢复至正常。Soyka等发现神经性厌食患者血浆IGF-1下降约50%,且与多项营养状态指标(特别是瘦素)相关。有些严重患者因维生素D缺乏可引起骨质软化症。

内分泌并发症

内分泌功能障碍常见。例如,闭经常发生于低体重患者,在体内脂肪含量达体重的22%左右时,90%的人月经周期又可恢复正常,因此在神经性厌食的最新诊断标准中,闭经虽然有助于诊断,但并非诊断的必备条件。下丘脑功能障碍是神经性厌食的突出特点,血LH、FSH基础水平下降,脉冲性释放减弱,血雌激素下降。垂体对GnRH控制LH释放的能力下降,睡眠时LH分泌增加与内源性褪黑素敏感性增高有关,普萘洛尔治疗可恢复垂体促性腺激素分泌细胞对GnRH的反应。女性患者的血睾酮正常,男性患者降低。血皮质醇一般正常,但代谢清除减慢,半衰期延长。正常的激素分泌昼夜节律存在,给予地塞米松后,部分患者无抑制反应。血PRL多正常。

血TT4略降低,FT3下降,这是由于外周T4转化成T3减少所致,不需要补充甲状腺激素。血TSH通常正常,少部分患者在TRH兴奋试验时,TSH分泌高峰延迟。

代谢并发症

基础代谢率降低,50%的患者血胆固醇增高,5α-还原酶活性下降,糖耐量减退。体温调节能力下降。睡眠较浅、易惊醒、睡眠时间减少、早醒。快速眼动期(REM)潜伏期变短。

皮肤并发症

约1/3的患者手臂、脚背和面部出现毳毛。约1/4的患者皮肤变薄、干燥、多鳞屑。约80%的患者血胡萝卜素水平升高。有些患者的皮肤呈轻度橄榄绿色改变,血红蛋白减少。有些病例因缺乏维生素,出现糙皮病(烟酸缺乏)、坏血病(维生素C缺乏)或骨质疏松(维生素D缺乏)。紫癜与血小板减少有关,或由于呕吐和胸内压力增加所致。

辅助检查提示内分泌代谢功能异常

  1. 内分泌功能异常:体重减轻对内分泌功能的影响主要反映在性腺和肾上腺皮质功能上。血雌激素及孕酮均降低,无LH脉冲性分泌,GnRH刺激后的LH反应减低,连续注射可使其恢复正常反应,符合HH。血CRH和皮质醇升高,50%患者皮质醇节律消失伴程度不等的高皮质醇血症,但地塞米松抑制试验正常或异常,对CRH刺激的反应下降。血GH升高,IGF-1下降。血浆IGFBP-2升高且与体重指数(BMI)呈负相关,瘦素(leptin)明显下降,自由脂肪酸(FFA)升高,T3下降,T4正常,rT3升高。血TSH正常但对TRH的反应延迟。血25-(OH)D减少反映维生素D营养不良。血小板单胺氧化酶(monoamine oxidase)活性下降,提示存在5-羟色胺能系统功能障碍。
  2. 代谢异常:血浆天冬酰胺、谷氨酸、甘氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和组氨酸明显升高,而精氨酸和半胱氨酸下降。
  3. 免疫因子异常:血TNFα、可溶性TNF受体Ⅱ(sTNFRⅡ)、IL-1β和IL-6明显升高。血浆内可溶性细胞活素受体蛋白gp130与白血病抑制因子受体(leukemia inhibitory factor receptor,LIF-R)亦升高。有些研究提示患者存在慢性炎症状态。
  4. 影像检查:功能性神经影像检查(functional neuroimaging)已经广泛应用于本病的诊断,包括SPECT、PET-CT、功能MRI(functional MRI,fMRI)等。除了低体重期脑容积稍减少外,神经性厌食还伴有多种神经功能异常,但不能发现明显的器质性病变。

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