高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia)

各种原因引起血浆脂质浓度升高并超出正常值范围称高脂血症(hyperlipidemia)。血浆脂质是以血浆脂蛋白的形式存在的,血脂升高的同时,其相应的脂蛋白浓度也升高,故又称高脂蛋白血症。这是一组脂蛋白代谢性疾病,其最主要的临床特征是黄瘤、动脉粥样硬化和急性胰腺炎。根据病因,高脂蛋白血症分两类:

  1. 原发性,均与遗传有关;
  2. 继发性,继发于某些疾病如胆汁性肝硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液性水肿、慢性胰腺炎等。

高脂蛋白血症症状

上下眼睑部见黄色斑块,其边缘轻度浸润(山东省阳谷县人民医院 李福昌提供)

高脂蛋白血症症状:臀部见黄色斑块、结节

臀部见黄色斑块、结节(山东省阳谷县人民医院 李福昌提供)

脂质是中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、甾体)的总称。脂蛋白是由数百个脂质(主要是胆固醇、甘油三酯和磷脂)和位于其表面的蛋白质分子组成。其中的蛋白质称载脂蛋白(apolipoproteins,简称apo)。载脂蛋白对脂蛋白的功能、代谢和调节脂质转运等方面起着重要的作用。目前已发现20余种载脂蛋白,其中较重要的有apoAⅠ、apoAⅡ、apoAⅣ、apoB-48、apoB-100、apoCⅠ、apoCⅡ、apoCⅢ、apoE、apoH、apoJ等。参与脂蛋白代谢的关键酶有脂蛋白脂酶(LPL)、肝脏甘油三酯脂酶(HTGL)、apoA I激活卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(LCAT)、胆固醇酯转移蛋白(CETP)、磷脂转运蛋白(PLTP)等。血浆脂蛋白依据其密度分为5类:

  1. 乳糜微粒(CM);
  2. 极低密度脂蛋白(VLDL);
  3. 中间密度脂蛋白(IDL);
  4. 低密度脂蛋白(LDL);
  5. 高密度脂蛋白(HDL)。

根据血浆脂蛋白的电泳谱以及甘油三酯和胆固醇的浓度,Fredrickson等将高脂蛋白血症分成5种表型,以后WHO又将Ⅱ型再分为Ⅱa和Ⅱb(表3-30-4)。这种分型虽然简单易行,但有很多不足之处,它是非诊断性的,未考虑到HDL这一重要脂蛋白(因为低HDL血症使心血管疾病的危险性增加),也未反映病因,因为一种表型可由原发或继发引起,也可由不同的基因缺陷引起,而单个基因缺陷又可引起多种表型。故目前多从病因、临床及脂蛋白代谢等方面进行分类(下表)。

血装脂蛋白表型的主要特征

血装脂蛋白表型的主要特征

原发性高脂蛋白血症分型和特征

原发性高脂蛋白血症分型和特征

预防及治疗

饮食疗法

高脂血症的患者应食入低胆固醇和低饱和脂肪的食物。对单纯性高胆固醇血症的患者可用碳水化合物的食物如新鲜水果、蔬菜、谷物、低脂乳制品来替代脂肪饮食。水生贝壳类的脂肪和胆固醇含量低,但虾的胆固醇较高。食用任何低饱和脂肪的食物如麦麸、坚果类和橄榄油等将使LDL增高,菜油因有氢化作用可升高LDL的含量和降低HDL胆固醇。含Stand的人造黄油因能阻断胆固醇在小肠内吸收可使LDL胆固醇下降5%~10%。对单纯性高甘油三酯血症或伴发高LDL胆固醇的患者,应少吃脂肪饮食,并避免摄入过量的碳水化合物的食物,因过多的碳水化合物有可能使甘油三酯含量增高,HDL胆固醇下降。使用单不饱和脂肪来代替某些饱和脂肪可能有益。对肥胖患者应加强锻炼以减轻体重。对重度高甘油三酯血症和高乳糜微粒血症的患者,饮食的脂肪含量应极低,并避免食用单糖和饮酒。

对家族性脂蛋白脂酶缺乏的患者应食用由中链甘油三酯制备的食物。鱼肝油可降低甘油三酯的合成,大剂量的鱼肝油可治疗重度高甘油三酯血症。一般血清甘油三酯水平>5.6mmol/L(>500mg/dL)需药物治疗,因为若超过此值,胰腺炎的发生率增大。

药物治疗

调脂药物可分为他汀类、烟酸类、胆酸螯合剂、贝特类和多烯脂肪酸类等。

  1. 他汀类即HMG-CoA还原酶抑制剂,可抑制HMG-CoA转化为甲基戊酸,减少内源性胆固醇的合成,使肝脏LDL受体合成增加,由此减少血浆胆固醇、LDL和VLDL,还可降低血浆甘油三酯的水平,增加HDL。与其他降脂药比较,副作用较小,大剂量时可有一过性轻度肝酶升高,偶有肌病发生。它可作为高胆固醇血症治疗的一线药物,对某些家族性异常β脂蛋白血症有效。
  2. 烟酸类属B族维生素,它可阻止肝脏中含apoB-100脂蛋白的分泌,降低总胆固醇、LDL胆固醇和VLDL的含量,使HDL胆固醇水平升高,可作为高胆固醇血症和高甘油三酯血症的一线药物。其副反应主要是皮肤潮红,当剂量>2g/d时,少数患者可有肝酶异常;此外,由于它能使葡萄糖耐量受损,故糖尿病患者应慎用。
  3. 胆酸螯合剂主要有考来烯胺和考来替泊,该类药主要是阻止肠道对胆固醇和胆酸的吸收,使肝脏LDL受体增多,从而减少总胆固醇及LDL胆固醇,使HDL胆固醇轻度升高。用于中度胆固醇增高的青年男性和绝经期前的女性,但对高甘油三酯血症无效(因为能使肝脏VLDL合成增加)。
  4. 贝特类,为纤维酸衍生物,能抑制胆固醇和甘油三酯的合成,增加固醇类的排泄,升高HDL胆固醇,是降甘油三酯最有效的药物,也可作为高胆固醇血症治疗的二线药物,孕妇、哺乳期妇女和儿童不宜使用。
  5. 多烯脂肪酸类,有月见草油(含γ-亚麻酸亚油酸)和海鱼油-ω-3脂肪酸,能降低血浆中的胆固醇和甘油三酯。

调脂药物的选择主要是依据血浆胆固醇和甘油三酯的水平,若为高胆固醇血症或以高胆固醇为主的首选他汀类,若为高甘油三酯血症或以高甘油三酯为主的首选贝特类。在一种调脂药物治疗不理想时可考虑联合用药,但必须注意药物不良反应,尤其是药量大时。需经常复查肝肾功能、血脂、血清肌酸激酶(CK)等,一般应1~3个月复查一次,长期服药者可3~6个月一次,若肝酶大于正常上限值3倍或CK高于正常上限值5倍时应减少药量,若继续升高应考虑停药,并作相关处理。

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