皮肤白喉(白喉杆菌侵入感染)

皮肤白喉(Cutaneous Diphtheria)是由白喉杆菌侵入皮肤的伤口所引起的溃疡,溃疡表面覆盖着灰白色的假膜,它是各种白喉中最少见的一种。

病因及发病机制

病原菌是白喉杆菌(Corynebacterium diphtheriae),又称克-吕杆菌(Klebs-Loefflers bacillus),属棒状杆菌属,革兰染色阳性,用亚甲蓝染色时两极出现异染颗粒。在普通培养基中生长良好,但容易受其他细菌影响,可用选择培养基(如Loeffler或亚碲酸盐琼脂)分离和培养。

人类是白喉杆菌的惟一自然宿主,通常由无症状白喉患者的咽部携带。感染多发生在未获免疫的个体,由毒力菌株所致。在学龄期儿童,皮肤白喉直接接触的传染性比呼吸道感染的传染性强。20%~40%的皮肤白喉患者的呼吸道携带与皮损中相同的病原菌菌株。除白喉杆菌直接侵入皮肤伤口而发病外,还可由咽白喉、喉白喉及鼻白喉引起继发性的自身感染。本病多见于热带地区,发生在贫穷、居住密集的人群中,在不发达国家和人口稠密地区皮肤白喉仍是重要的感染性疾病。

症状表现

本病多发生于儿童。皮肤损害分为两型,外伤性白喉和原发性皮肤白喉。

外伤性白喉是继发于原有皮肤损伤的基础上,如皮肤擦伤或原有湿疹等慢性皮肤病,潜伏期一般3周,皮损表面有伪膜,有脓性渗出物,周围有红色水肿带。

原发性皮肤白喉起病急,开始表现为有触痛的脓疱,接着破溃并扩大形成圆形、卵圆形或不规则形的鸟眼样溃疡,边缘潜行,表面黏着坚韧的灰白色或棕灰色假膜,不易撕去,若强行去除假膜,就可引起表面出血。最终溃疡深陷,水肿明显,边缘翻转隆起。附近淋巴结呈中等程度肿大。损害最常见于唇部、脐、耳后、外生殖器与肛门之间、趾缝和指(趾)等处。此外,还有一些不典型的皮肤损害,如湿疹样、水痘样、脓疱疮样、臁疮样白喉等,最终均发生白喉溃疡。一般经过6~12周,溃疡逐渐愈合。

大部分患者无全身症状,少部分患者病程中可并发心肌炎和白喉后麻痹。心肌炎是皮肤白喉少见的致死性并发症,多发生于发病后5~14天;的患者可并发白喉后麻痹,多发生于皮损出现2周至数月后,可出现视力模糊、复视、舌麻木、腭麻痹及吉兰-巴雷综合征等。

诊断及鉴别

组织病理:溃疡边缘的表皮棘层肥厚,溃疡下的真皮内有急性炎症浸润,溃疡面上有一层由坏死细胞、纤维蛋白和中性粒细胞组成的假膜。有时坏死层内见有大量的白喉杆菌。

在流行地区,出现典型的临床症状,易于诊断。细菌学检查是必要的,可用消毒棉拭子,从疑似皮肤白喉患者的皮损假膜边缘处取材,进行涂片和细菌培养。镜检时若找到典型的白喉杆菌,结合临床症状即可诊断,细菌培养结果和毒力试验可进一步验证。

本病需与膜性传染性单核细胞增多症、局部溃疡、皮肤细菌或真菌感染、类白喉等相鉴别。另外,还要与马红球菌(Rhodococcus equi)感染相鉴别,后者又名马棒杆菌(C.equi),革兰染色时与白喉杆菌非常相似,也可以引起健康人皮肤和皮下感染,尤其是接触马粪者或伤口被土壤污染后。

治疗

因白喉外毒素可引起不可逆的心肌损伤,当出现假膜怀疑白喉或皮肤白喉时,不等细菌培养结果即应开始治疗。

白喉抗毒素2万~10万U肌内注射,能使皮损迅速愈合及消退,也可以在皮损内注射或皮损表面外用。使用白喉抗毒素之前应作结膜试验排除对马血清过敏。同时应用青霉素(200万~400万U/d)或红霉素(2g/d),共用7~10天。必要时皮损处清创处理。

本病如果治疗及时,预后良好。对于未治的、未获免疫的皮肤白喉患者,溃疡可持续6个月,神经症状可在发病5个月后出现,但大多数可以完全恢复。

与皮肤白喉患者密切接触者,无论咽部有无假膜,当皮肤出现任何皮损都应作细菌培养,并给予红霉素或青霉素进行预防性治疗。

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