药疹:病因、症状、诊断治疗参考

药疹(drug eruption)是药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应。药物引起的不良反应非常复杂,大致可以分:药物过量、不耐受性、特发性、副作用、继发作用及过敏反应等。药疹是过敏反应最常见的类型。

病因及发病机制

引起药疹的药物种类很多,常见的致敏药物有以下四类:

  1. 解热镇痛药,其中以吡唑酮类和水杨酸盐制剂为常见。
  2. 磺胺类,其中以长效磺胺为多。
  3. 安眠镇静药,其中以巴比妥类较多。
  4. 抗生素类,其中以青霉素为多见。其他如血清、大仑丁型抗癫痫药、呋喃类、吩噻嗪类等引起的药疹也不少见。
  5. 中草药,引起的药物过敏反应也逐渐增多。

引起过敏的药物有单味中草药,如葛根、天花粉、紫草、大青叶、板蓝根、鱼腥草、毛冬青、穿心莲、千里光、白蒺藜、贝母、筋骨草、槐花、紫珠草、丹参、红花、人参、乌贼骨、地龙、蓖麻子、两面针、大黄、五味子等30余种;亦有复方成药如六神丸、云南白药、益母膏、羚羊解毒丸、双解丸、牛黄解毒片等;此外还有近来在剂型改革中制成的复方柴胡注射液、复方地龙注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液等。

药疹的发病机制非常复杂,可以是免疫性或非免疫性机制。

药疹的免疫学机制

药物的种类可由复杂的蛋白制品到简单的低分子量化学品。多数属于后者。低分子量的药物属半抗原,必须首先与某些大分子物质如蛋白质等作为载体相结合,形成半抗原载体结合物才能引起机体对该种药物的特异免疫反应。具有免疫原性的结合物,通常是通过共价键的结合,多是不可逆的,在体内代谢过程中不易被裂解,故易发生抗原作用。某些药物过敏反应只局限于一定的组织,可能是该组织的某种特殊成分起了载体作用。

药物本身固然可以与蛋白载体结合成完全抗原,但也有的药物是其降解产物或其在体内的代谢产物与蛋白载体结合成为全抗原。由于各种药物引起的过敏反应的抗原决定簇也较复杂,大多数目前还不清楚。

1.药物过敏反应的变态反应分型 药物过敏的症状多种多样,它们属于变态反应的哪一型,目前还不完全了解,而且临床上不是单一型的表现。现知药物过敏反应可分为四型,摘要介绍如下。

Ⅰ型药物过敏反应即IgE介导的药物过敏反应:药物或药物代谢的半抗原复合物结合至肥大细胞上特异性IgE抗体,激活肥大细胞或嗜碱性粒细胞,释放组胺及白三烯等化学介质,引起瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、潮红、恶心、呕吐、腹泻、喷嚏、流涕、鼻充血、喉头水肿、支气管痉挛以及严重的过敏性休克。

Ⅱ型药物过敏反应:抗原特异性IgG或IgM抗体与进入细胞膜的药物抗原相互作用,在血清补体的作用下,该细胞被破坏或被单核吞噬细胞系统清除。如β内酰胺类抗生素引起的溶血性贫血及氨苯磺胺引起的血小板减少。

Ⅲ型药物过敏反应:药物抗原与特异性IgG或IgM抗体形成可溶性免疫复合物沉积在组织,活化补体系统而使组织损伤。如血清病样反应、药热、血管炎等。

Ⅳ型药物过敏反应:是药物致敏淋巴细胞介导的细胞毒反应。如药物接触性皮炎、剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死型及湿疹型药疹等。

2.药物过敏反应的影响因素

  1. 药物过敏与治疗剂量、疗程和疗程次数:摄取药物的机会越多,产生药物过敏反应的频率也越多。间歇重复应用比长期无间隙的应用敏感较多,但亦不尽然。药物的协同及积累亦可激发皮肤及系统的不良反应。一旦致敏,小剂量药物重复摄入亦可发生如过敏性休克那样危及生命的反应。
  2. 用药方法:除接触性皮炎外,在给药方式上对临床表现及变态反应类型的决定方面没有重要的意义。
  3. 药物的性质:从化学结构上看,具有苯核和嘧啶核的药物抗原性高。有些药物的赋形剂和溶媒如油、羟甲基纤维素以及乳化剂可以起一种佐剂作用,即可使抗原易于贮留或引起局部炎症而较易引起过敏。药物的剂型亦可影响药物过敏的发生,如胰岛素的非结晶型比很快吸收的剂型较易于发生过敏反应。
  4. 遗传因素:遗传因素在药物过敏反应发生上有一定的意义。国内有报道药疹中约37.5%有过敏性疾病史(如哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等),18.18%有家族过敏史。青霉素在有特应性体质的病人中易发生药物的速发型反应。青霉素过敏性休克的发病率,有过敏性家族史者高于无家族史者2~3倍。当然,青霉素立即型反应亦可发生于非异位性质者,而且许多药物过敏反应并没有其他变态反应的背景。
  5. 环境因素:环境因素可直接影响机体对治疗药物的反应或改变药物有关抗原变为免疫原性。机体所患的疾病有时也有重要影响,例如组织损伤,特别是继发于感染的过程,也可以促发对药物的过敏,对抗生素过敏多发生在治疗某种疾病时应用抗生素,很少发生于应用抗生素预防某些疾病的健康人中。有人认为亲淋巴病毒感染加强淋巴母细胞转化,使药物易于诱导免疫反应。免疫调节的异常也可激发药疹的发生,如人免疫缺陷病毒感染。其他如巨细胞病毒、人疱疹病毒6型时发生的特发性药物过敏综合征。
  6. 性别、年龄:性别一般无影响。儿童对药物过敏的频率较成人低得多。

3.药物的交叉敏感与多元敏感 所谓交叉敏感是指由一种化合物引起的过敏反应,以后由另一种或多种化合物与初次过敏原在化学结构上相似,或由于代谢中转换的产物在免疫化学上与初次过敏原结构相似或一致而引起同样的过敏反应。由于药物的种类逐年增加,因此当确定药疹而需更换药物时,应注意药物的化学结构及药代动力学特点,避免交叉反应的发生。

有些病人不仅对一种药物过敏,而且对多种药物过敏,这些药物在化学结构上可无相似之处,此称多元敏感。

4.药物的光敏反应 有些药物仅在同时有紫外线的照射下才能敏感和引起皮疹。光线引起的光敏反应有两种,一种为光毒性反应,另一种为光变态反应。1937年已有许多报道口服氨苯磺胺(sulfanilamide),加上日光或人工紫外线照射后皮肤发生斑丘疹。1942年Stoke及Beerman提出五种药有光敏感,即磺酰胺、巴比妥类,金、银及砷制剂。1964年Kirschbaum及Beerman又进行了研究,发现大约有50种全身性应用的药物可以有光敏作用,分为五组:

  1. 磺胺及其衍化物;
  2. 吩噻嗪类;
  3. 四环素族;
  4. 补骨脂素类;
  5. 其他,包括灰黄霉素、抗组胺制剂等。近来有报道对萘啶酸(nalidixic acid)、口服避孕药等可以发生光敏性皮疹。

关于光变态反应中光过敏原与身体内蛋白质结合成完全抗原的机制,有两种不同的理论。一种认为光过敏原吸收光能后产生光氧化性产物(photo oxidation),此物比母物更有潜在性变态反应性致敏原作用。如氨苯磺胺光变态反应是因氨苯磺胺经光线照射后转变为羟氨苯磺胺(4-hydroxylaminobenzene sulfonamide),后者为变态反应致敏原。对氨苯磺胺光变态反应者如在黑暗条件下给以羟氨苯磺胺亦可发生反应。另一理论认为许多光过敏原在光线照射后激发形成游离基,这些短期高反应的游离基易于结合蛋白质形成光引起的半抗原蛋白质复合物而成为完全抗原。

药疹的非免疫发病机制

可有以下几种情况:

  1. 免疫效应途径的非免疫性活化 如药物可以直接作用于肥大细胞释放介质,而表现为荨麻疹、血管性水肿,或直接活化补体,如放射造影剂发生的荨麻疹反应。亦可由于药物改变花生四烯酸的代谢途径,即抑制了环氧化酶(cyclooxygenase),使花生四烯酸产生前列腺素减少,这是阿司匹林及其他非激素抗炎药发生过敏样反应的原因。
  2. 药物的积聚或过量 例如长期服阿的平,由于吞噬细胞内吞噬药量增加,皮肤呈浅黄色;长期应用铋剂加上口腔卫生习惯不良者,齿龈出现蓝灰色“铋线”;长期大量服用氯丙嗪患者,在皮肤暴露部位由于药物或其代谢产物在日光参与下黏附于黑素而使皮肤出现带蓝棕色色素;砷剂皮炎则可能是丙酮酸氧化酶系统的抑制作用所致。
  3. 药物副作用及菌群失调 如细胞毒药物引起脱发,应用广谱抗生素后发生的肛周或口腔念珠菌感染。
  4. 药物的相互作用 即药物竞争相同的血浆蛋白结合部位,抑制或刺激其降解所需的重要酶类,或影响另一药物的排泄。
  5. 药物使已存在的皮肤病激发 例如β阻滞剂可引起银屑病样皮炎。应用西咪替丁而使皮肤型红斑狼疮激发。血管扩张剂可使酒渣鼻增剧。另外,在感染性疾病中应用特效药后,使原皮损加剧或出现新的损害,如用青霉素治疗梅毒,常使二期梅毒疹加剧,这种皮疹可能是由于对大量死亡的梅毒螺旋体释放物的过敏反应,此即所谓Jarisch-Herxheimer反应。应用短程锑剂治血吸虫病时,常在治疗3天内发生皮疹,亦可能属于此反应。

用氨苄西林治疗传染性单核细胞增多症的患者,在用药5~14天内,或在治疗当天出现暗红色斑疹、斑丘疹,起于四肢伸侧,逐渐扩展至全身并融合成片。皮疹持续一周左右自行消退,留色素沉着。皮疹发生率高达67%~100%。该皮疹既不属传染性单核细胞增多症的皮疹,也不是氨苄西林引起的过敏疹,其机制还不明。

总之,药疹的发病机制是十分复杂的,目前有许多学说,尚未得到足够的证明,还必须进行深入的研究。

症状表现

药疹的临床表现多种多样,同一药物在不同的个体可发生不同类型的临床表现;而同一临床表现又可由完全不同的药物引起。一般讲,药疹多在治疗开始后7~10天经过致敏而出现,但如以前曾接受过同样药物或同类结构的药物治疗,则可于数小时或1~2天内迅速出现。常见药疹皮肤表现可归纳如下:

发疹型

发疹型(exanthematous drug eruption)是药疹中最常见的一型。约占所有药疹的95%。皮疹表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑丘疹,密集对称分布。皮疹数目多,范围广泛,形态如猩红热样或麻疹样(图3-10-49,图3-10-50)。有时上述两种皮疹可在同一患者身上同时表现,半数以上病例在停药2周后完全消退。如未及时停药,可发展为剥脱性皮炎。此型药疹需与病毒疹、急性移植物抗宿主反应鉴别。最多见引起此型的药物有:青霉素及其合成衍生物、保泰松、氨苯磺胺、磺胺甲唑、萘啶酸、萘普生、青霉胺、吡罗昔康、苯妥英、两性霉素B、口服降糖药、噻嗪类利尿剂、巴比妥类、地西泮、吩噻嗪、氯丙嗪、别嘌醇、卡马西平、奎尼丁、卡托普利、非甾体抗炎药、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、醋甲唑胺、舒拉明钠、硝苯地平、钙通道阻滞剂、庆大霉素、博来霉素、万古霉素及金、锂制剂等。

发疹型药疹

发疹型药疹

图3-10-49 急性发疹型(猩红热样型)躯干、四肢弥漫性鲜红色针尖大红斑

急性发疹型(麻疹样型)

急性发疹型(麻疹样型)

图3-10-50 急性发疹型(麻疹样型)全身弥漫性鲜红色至暗红色、米粒大至豆大红色斑丘疹,密集对称分布

荨麻疹及血管性水肿型

荨麻疹型药疹约占所有药疹的5%。其发病机制可以是Ⅰ、Ⅲ型免疫反应,亦可为非免疫机制。其皮疹特点为发生大小不等的风团,这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红,持续时间较长。自觉瘙痒,可伴有刺痛、触痛。荨麻疹可以作为惟一的症状出现,亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。亦可合并血管性水肿。青霉素引起的荨麻疹样皮疹有速发型及延迟型两种,后者并非延迟性过敏反应,而只是指皮疹出现的时间而言,即前者荨麻疹发生在应用青霉素几分钟至1~2天内,后者常在应用几天后发生。青霉素引起的荨麻疹可在青霉素停用后几天消失,也有持续几个月,甚至以后未再接触青霉素而荨麻疹却持续若干月。因呋喃唑酮引起的荨麻疹型药疹,全身症状重且皮疹广泛,持续时间长。

引起荨麻疹型药疹最常见的药物是:青霉素及其合成衍生物、氨基糖苷类抗生素、氨苯磺胺、苯妥英、卡马西平、口服降糖药、卡托普利、X线造影剂、非甾体抗炎药及鸦片类,其次有巴比妥类、胰岛素、西咪替丁及抗抑郁药如曲唑酮、丙米嗪、地昔帕明及氟西汀。心血管药如硝苯地平及其他钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制物及抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因胺,还有报道的药物如甲苄啶氧及美司钠。

剥脱性皮炎或红皮病型

其表现为全身皮肤鲜红肿胀,伴以渗液、结痂,继之大片叶状鳞屑剥脱,渗液有臭味(图3-10-51)。黏膜亦可有充血、水肿、糜烂等。此类皮疹如系初次用药,其致敏期多在20天以上。可于一开始就全身发生,或在上述麻疹样或猩红热样发疹的基础上发展而来。病程可长达一个月以上,是药疹中的严重型,常伴有明显的全身症状,如恶寒、发热、呕吐、恶心,有的可合并淋巴结肿大、蛋白尿、肝大、黄疸等全身症状。

剥脱性皮炎型药疹

剥脱性皮炎型药疹

图3-10-51 剥脱性皮炎型 全身皮肤鲜红肿胀,伴以渗液、结痂,继之大片叶状鳞屑剥脱

引起此型药疹的药物有:阿司匹林、柳氮磺吡啶、联苯丁酮酸、土霉素、庆大霉素、制霉菌素、酮康唑、磺胺类药、氯法齐明、奎尼丁、卡托普利、噻吗洛尔、米诺地尔、苯巴比妥、甲氨蝶呤、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、阿维A酯。

大疱性表皮松解坏死型

即药物引起的中毒性表皮坏死症(toxic epidermal necrolysis)。是药疹中最严重的一型。其特点是发病急,皮疹初起于面、颈、胸部,发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑,很快融合成片,发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解,可以用手指推动,稍用力表皮即可擦掉,如烫伤样表现(图3-10-52)。黏膜也有大片坏死剥脱。全身中毒症状严重,伴有高热和内脏病变。如抢救不及时,可死于感染、毒血症、肾衰竭、肺炎或出血。此病初起时除上述表现外,有时初起皮疹如多形红斑或固定性药疹状,很快再发展为大片红斑、大疱、表皮剥脱。

大疱性表皮松解坏死型药疹

图3-10-52 大疱表皮松解坏死型皮疹深红色、暗红色斑,多数融合成片,红斑上表皮松解,露出鲜红糜烂面,如烫伤样表现

引起此型的药物有:磺胺类药(甲氧苄啶及磺胺邻二甲氧嘧啶、甲氧苄啶和磺胺甲唑)、利帕西泮、保泰松、别嘌醇、巴比妥类、四环素、呋喃妥因、抗结核药、乙内酰脲类药、卡马西平。

固定性药疹

固定性药疹(fixed drug eruptions)本型是药疹中较常见的一种疹型。其形态也很特殊,易于识别。皮疹特点是局限性圆形或椭圆形红斑,鲜红色或紫红色,水肿性,炎症剧烈者中央可形成水疱(图3-10-53)。愈后留色素沉着,发作愈频则色素愈深(图3-10-54)。每次服用同样药物后则在同一部位发生,亦可同时增加新的损害。数目可单个或多个,亦有广布全身者。皮疹大小一般0.2到数厘米不等。皮疹可发生于全身任何部位,尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处,指(趾)间皮肤、手背、足背、躯干等处多见。发生于皮肤黏膜交界处者约占80%。口腔黏膜亦可发疹。阴部发疹在女性好发于大、小阴唇,男性则依次发生于龟头、包皮、冠状沟、阴囊及阴茎系带。口唇发疹,好发于唇红部,如上唇全部、下唇全部或上下唇全部发疹,则呈现整齐特异的弧形或环形。

固定性药疹型

图3-10-53 固定性药疹型 局限性椭圆形红斑,鲜红色,水肿性,中央紫红色,并有色素沉着

固定性药疹型

图3-10-54 固定性药疹型 胸腹部境界清楚的褐红色斑,有明显色素沉着

固定性药疹消退时间一般为1~10天不等,但阴部发生糜烂溃疡者常病程较长,可迁延数十日始愈。

多数病例无全身症状,但亦有伴发热、畏寒、头痛、全身乏力、食欲减退者,一般均较轻微。皮炎炎症剧烈,发生水疱、糜烂者则有疼痛。

固定性药疹的发病机制不完全清楚。T抑制/细胞毒细胞在发病初期及保持皮肤记忆功能上起主要作用。此外患者角质形成细胞上细胞间黏附分子及内皮细胞上表达E-electin及血管黏附分子1的表达上调。遗传因素与此有一定关系,有报道家族发生的病例称家族性固定性药疹(familial fixed drug eruptions)与HLA-B22表达相关。无色素型固定性药疹多发于股内侧、阴囊、腹股沟,呈紫红色及鲜红色斑,又称为狒狒综合征(baboon syndrome)。

常引起固定性药疹的药物,有:磺胺类药物、四环素及其衍生物、青霉素及其合成类青霉素、克林霉素、甲氧苄胺嘧啶、抗真菌药、氨苯砜、砷剂、对氨基水杨酸、抗疟药、甲硝唑、巴比妥类、鸦片类、地西泮、抗惊厥药、右美沙芬、阿司匹林、保泰松、布洛芬、萘普生、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、紫杉醇、别嘌呤。据国内统计主要是磺胺类药、解热镇痛药、巴比妥等三类药物。

多形红斑型

特点为豌豆大至蚕豆大,圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹,中央常有水疱,边缘带紫色,对称性发生于四肢(图3-10-55)。并常伴有发热、关节痛、腹痛等。严重者侵入眼、口、外阴黏膜,发生水疱糜烂,剧烈疼痛。重者称史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Johnson syndrome)。

多型红斑型药疹

图3-10-55 多型红斑型 皮损形态似多形红斑。图示手掌部多数水肿性红斑,中央有水疱,如虹膜状

引起此型的药物有:吡唑啉酮类衍生物(如保泰松、羟基保泰松)、青霉素、四环素及其衍生物、缓释磺胺类药、氨苄西林、水杨酸盐、柳氮磺吡啶、巴比妥类、乙内酰脲类药、卡马西平、吩噻嗪衍生物、青霉胺、碘海醇、逆转录酶抑制剂。

药物超敏综合征

药物超敏综合征(drug hypersensitivity syndrome,DHS)是药物引起的特异质反应(idiosyncratic reaction),特点是发热、皮疹及内脏器官损害特别是肝炎的三联症状。曾名:超敏综合征反应(hypersensitivity syndrome reaction)、单核细胞增多症样综合征(mononucleosis-like syndrome)、抗痉挛药超敏综合征(anticonvulsant hypersensitivity syndrome)。

DHS的发生机制尚不完全清楚。目前仍认为与特应性体质有关。其发病与剂量或药物血清水平无关。某些临床表现证明为变态反应性的超敏反应。其次也有认为如同移植物抗宿主反应病,是药物改变了淋巴细胞对自身组织的识别。第三,推测是对母体化合物的代谢缺陷,导致毒性反应性代谢物水平增加。这些代谢产物帮助了抗原的形成而激发免疫反应及(或)导致通过其他通道的细胞死亡。磺胺类及其他药物代谢的主要酶是N-乙酰转移酶。当N-乙酰转移酶降低(如在慢乙酰化表型者)时反应性羟胺或亚硝基代谢产物形成,导致细胞损伤及增加超敏的危险。有报道对磺胺过敏者中90%为慢乙酰化表型,而对照者只有55%。慢乙酰化者是遗传的,因此,对磺胺超敏反应者的一级亲属应告知有发生同样药物过敏的危险性。

DHS的临床表现:可发生于药物初次应用后7至28天或更长时间发病。如以后再次服用可在1天内发病。初发症状为发热、高峰可达40℃,尽管停药,发热仍可持续几周。其次为口周及面部水肿、颈或全身淋巴结肿大、喉炎。此临床表现很像传染性单核细胞增多症。皮疹开始于面、躯干上部及上肢。为红斑、丘疹或麻疹样发疹,逐步变为暗红色。融合并可进行性发展为红皮病。亦可有无菌性脓疱损害,与毛囊一致或不一致,或多形红斑样靶形红斑,部分发展为Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死症。皮疹消退时有广泛的脱屑及色素沉着或色素减退,持续几月甚至几年。

内脏损害在皮疹发生后1至2周内发生,也可长至1月。肝炎是最主要的系统症状,血清氨基移换酶不同程度的升高。通常无黄疸,有黄疸常是预后不好的表现。暴发性肝坏死及肝衰竭是死亡的主要原因。虽停药肝炎仍可进展,故应注意定期实验室检查。肾伤害续发于低血压及血流灌注不足引起的缺血。少数发生过敏性间质性肾炎,伴有尿嗜酸性粒细胞增多。急性肾衰竭需短期肾透析。肺部及心损害为不常见的并发症,轻度至重度的间质性肺炎、呼吸窘迫综合征或肺部血管炎、全心炎及左右心室衰竭。由于肌炎发生肢体疼痛,血中肌酸磷酸激酶增高。中枢神经系统可有脑炎或无菌性脑膜炎。泪管侵犯致眼干综合征及角膜受损致盲。极少发生附睾炎及胰腺炎。

血液系统异常表现为非典型性淋巴细胞增多,发生在最初2周内。通常在第2至3周血嗜酸性粒细胞增多。也可见白细胞减少、粒细胞减少、Coom阴性溶血性贫血及再障。由于对B细胞的毒性作用而发生低丙种球蛋白血症。也有报道卡马西平引起的DHS发生白血病样反应。有不同程度淋巴瘤样变化,良性淋巴组织增生是最常见的表现,停药后则消退。曾有报道在急性发病后2个月发生自身免疫性甲状腺炎。

引起的药物有:苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、去氧苯巴比妥、拉莫三嗪、磺胺甲唑、磺胺嘧啶、氨苯砜、普鲁卡因胺、别嘌醇、米诺环素、呋喃妥英、甲硝唑、特比萘芬。要特别注意硫唑嘌呤,因为此药有可能在第一次暴露后发生发热及胃肠道的前驱症状,第二次暴露此药则发生独特型的DHS。特点是特发性低血压危象。

湿疹样型

常由于外用药引起,局部接触敏感,发生湿疹样皮炎后,再内服或注射同一类似药物,则可发生泛发的湿疹样皮损。病程常在一个月以上。常引起的药物有抗生素类、含乙二胺抗组胺药、氨茶碱制剂及口服降糖药。

光敏皮炎型

皮疹形态如湿疹样,以露出部位较为严重,但远离暴露日光部位亦有发生。停用药物后,反应可持续几星期。当再次使用本药,加上光线照射皮肤,可在48小时内激起湿疹样反应。分光毒性或光敏性两种。前者是药物增加皮肤吸收紫外线的能量导致自由基的产生而引起组织细胞毒性损伤。后者为药物吸收紫外线能量使药物分子与载体蛋白形成完全抗原而引起迟发型变态反应,多表现为湿疹样。(图3-10-56,图3-10-57)。

噻嗪类利尿剂引起的光敏性皮炎

图3-10-56 噻嗪类利尿剂引起的光敏性皮炎额、颧、颞、鼻背、耳前、耳廓、颈侧颈后见小片状水肿性紫红色斑伴轻度鳞屑(上海复旦大学华山医院 马莉等提供)

噻嗪类利尿剂引起的光敏性皮炎

图3-10-57 为图3-10-56同一患者,双手背桡侧小片状水肿性紫红色斑伴轻度鳞屑(上海复旦大学华山医院 马莉等提供)

引起此型的药物,常见的有:胺碘酮、酚噻嗪类、补骨脂素、磺胺类、四环素类、噻嗪类利尿药、非甾体抗炎药、萘啶酸、煤焦油、奎尼丁;不常见的有:抗组胺药、合成青霉素类、抗抑郁药、抗真菌药、β受体阻滞剂、降脂药、抗痉挛药、地西泮、甲基多巴、口服避孕药、抗疟药、维A酸类、遮光剂、口服降糖药。

苔藓样疹型

皮损在临床和组织学上极似扁平苔藓,紫红色丘疹,有或无口腔侵犯。皮疹广泛,侵及四肢躯干。鳞屑显著,伴有湿疹样变,愈后有明显色素沉着,停药后皮疹逐渐消退,亦有的成慢性,持续很长时间。有报道表现为苔藓样肉芽肿性皮炎。引起的药物有:血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗疟药、降脂药、抗生素、非类固醇抗炎药、抗组胺药、甲基多巴、原子泵抑制剂、噻嗪类利尿药、呋塞米、砷剂、金剂、铋剂、锂剂、对氨水杨酸、奎尼丁、口服降糖药、苯妥英、卡马西平、抗结核药、保泰松、抗精神病药(包括吩噻嗪类)等。亦有报道抗生素、降脂药、非甾体抗炎药、抗组胺药、羟氯喹、血管紧张素转化酶抑制剂引起苔藓样肉芽肿性皮炎。

紫癜型

为针头大至豆大或更大的出血性紫斑,皮疹平或可稍隆起。这种发疹可有血小板减少,或由血管的损伤引起。常见的药物有奎尼丁;奎宁、噻嗪类、吩噻嗪、磺胺等。有时食物添加剂、防腐剂如苯甲酸盐、柠檬黄(酒石黄)也可引起紫癜。

血管炎型

好发于小血管,其炎症范围可以从轻度的细胞浸润到急性坏死,严重者可侵犯许多器官的血管,包括皮肤和肾。皮肤损害可表现为紫癜、淤斑、结节、坏死(图3-10-58),亦有呈结节性多动脉炎样病变。全身性者可表现有发热、关节痛、水肿、蛋白尿、血尿或肾衰竭,很少发生肌炎、冠状动脉炎、肺炎及胃肠出血。

血管炎(坏死型)耳部急性肿药疹

图3-10-58 血管炎(坏死型)耳部急性肿胀,鲜红色斑上局部坏死成紫黑色

与药物相关的血管炎除表现为白细胞碎裂性血管炎外,还可有以下表现的血管炎:

  1. 淋巴细胞性血管炎并有出血及嗜酸性粒细胞浸润;
  2. 脓疱性过敏性血管炎(pustular hypersensitivity vasculitis),曾报道卡马西平引起的此型血管炎在血管壁中有IgA沉积;
  3. 色素性紫癜皮炎样血管炎。组织病理有时可见非典型淋巴细胞及亲表皮性。需注意与色素性紫癜皮炎样蕈样肉芽肿区别。

引起白细胞碎裂性血管炎的药物有:保泰松、吲哚美辛、别嘌醇、青霉素类、红霉素、磺胺类、噻嗪类利尿药、乙内酰脲类药;引起过敏性紫癜的药物有:阿司匹林、青霉素类、奎宁、硫脲嘧啶、金制剂;引起脓疱性血管炎的药物有:萘普生、青霉素类、氨苄西林、阿莫西林、呋塞米、地尔硫卓、卡马西平、汞制剂;引起色素性紫癜皮炎样血管炎的有:溴己新、卡溴脲、溴米索伐、卡托普利;引起结节性多动脉炎样的有:阿司匹林、柳氮磺吡啶、别嘌醇、磺胺甲唑、奎尼丁、苯妥英、甲丙氨脂、硫脲嘧啶、钾。

泛发性脓疱型

又称为急性泛发性发疹性脓疱病(acute generalized exanthematous pustulosis)或中毒性脓皮病(toxic pustuloderma)。皮疹常开始于面部及褶皱处,以后泛发。为针头大至半粒米大浅表非毛囊性无菌脓疱,散在、密集,急性发病(图3-10-59)。烧灼或痒感。停药后几天消退,呈大片脱屑。重者脓疱可融合成脓糊。可伴有发热、寒战、白细胞增高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等全身症状,偶可伴有淤斑、紫癜、多形红斑样靶形发疹、血管炎样疹、水疱、面部水肿及黏膜糜烂。引起的药物有β内酰胺及大环内酯抗生素、复方磺胺甲唑、异烟肼、地尔硫卓、制霉菌素、多西环素、卡马西平、钙通道阻滞剂、氧氟沙星等。

急性泛发性发疹性脓疱病

图3-10-59 急性泛发性发疹性脓疱病 图示手臂部为广泛水肿基础上出现多数泛发散在的小脓疱

痤疮样疹

表现为毛囊性丘疹、脓疱,损害类似寻常痤疮。主要由碘、溴制剂、糖皮质激素或口服避孕药、异烟肼等引起。皮疹发生缓慢,常于服药1~2月以上发生。病程亦慢,停药后可拖延数月始愈。

除上述常见皮肤表现外,还可有色素沉着、脱发、多毛等表现。亦可诱发大疱病(如:寻常性天疱疮、类天疱疮、线状IgA皮病、假性迟发性卟啉症)、红斑狼疮样皮疹、假性淋巴瘤。诱导或激发银屑病样皮疹。近来生物工程技术生产的生物制剂的应用,发生一些新的皮肤反应,应予注意。

药物过敏的临床表现是多种多样的,痒是药疹最常见最明显的全身症状。此外可有发热、不适、头痛、头昏、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。血象检查一般表现为白细胞总数增多,有报道可高达75×109/L。在白细胞分类中,多有嗜酸性粒细胞增多。有的表现为过敏性皮疹;有的仅单独表现为内脏损害;也有的除皮疹外还合并有内脏损害,因此在发生药疹时,要注意有无其他系统的药物过敏反应存在。

诊断及鉴别

药疹的诊断主要是根据病史及临床症状,除固定性药疹具有特征性表现之外,多数药疹不易与其他原因引起的同样症状相区别,则必须根据病史及发展过程加以综合分析而作出诊断。

(一)在临床方面对骤然发生于治疗过程中的全身性、对称性分布的皮疹要有所警觉,耐心询问各种形式的用药史,特别要注意交叉过敏及以隐蔽形式出现的药物过敏。其次在熟知各种药疹类型的基础上,排除类似的内科、皮肤科疾病。一般药疹的颜色较类似的皮肤病鲜艳,而痒感则重于其他传染病。通常药疹在停用致敏药物后较快好转或消退,而传染病及某种皮肤病则各有一定的病程。

(二)关于药疹的皮肤试验有斑贴、划痕、皮内试验。由药物引起的接触性皮炎或系统性接触性皮炎,用斑贴试验对确定过敏性药物有很大意义。在固定性药疹皮损处进行药物斑贴试验有较高的价值。对药疹一般用划痕及皮内试验。此试验的缺点是:

  1. 阳性率不高,如吉田对113例药物过敏者用皮内试验,阳性率低于50%,故临床诊断价值不大;
  2. 皮肤试验要在过敏反应消退后半个月才能进行,故只能作回顾诊断;
  3. 皮内试验有一定危险性,可诱发严重反应。

(三)关于药疹的实验室诊断即在体外检查药疹患者的致敏药物,曾进行过不少探索,方法虽多,但尚无比较确切的可靠方法。现简述几种如下:

  1. 放射变应原吸附试验(radioallergosorbent test,RAST)即用同位素标记IgE抗体,测定药物过敏患者血中特异性IgE抗体的定量法。曾用作对青霉素Ⅰ型变态反应的诊断。因其他药物在体内代谢及蛋白质结合的方式还不清楚,故RAST法所需的与纤维素结合的抗原物质不能解决,因此还不能普遍应用。
  2. 组胺游离试验,此为用作Ⅰ型变态反应中抗原抗体反应在试管内的检查法。在应用于诊断药物过敏时,将患者血清与正常人白细胞混合,再加可疑药物,测定由于嗜碱性粒细胞游离的组胺量。或在患者抗凝血中直接添加药物后测定游离组胺量。此外,亦有人用人肺组织、猴肺组织代替白细胞,在试管内使与患者血清结合后,再加药物抗原以测定游离组胺的方法。但是此法受各种因素的影响,如药物本身可有组胺游离作用、细胞毒作用,以及添加药物是否适量等而结果差异很大。
  3. 嗜碱性粒细胞脱颗粒试验法即用病人的嗜碱性粒细胞与致敏药物(直接法)或用兔嗜碱性粒细胞与患者血清加致敏药物(间接法)使嗜碱性粒细胞发生脱颗粒现象,以检查药物过敏原。这也只能作为Ⅰ型药物过敏反应的检查法。
  4. 淋巴细胞转化试验外周血液中的致敏小淋巴细胞在抗原存在条件下,在试管内培养2~3天,可转化为淋巴母细胞样。根据这种特性可用作鉴定药物过敏中的致敏原,其结果报道不一。
  5. 巨噬细胞游走抑制试验体外培养的致敏淋巴细胞在抗原刺激下可产生巨噬细胞抑制因子,根据这一原理来检查引起药物过敏的致敏原。
  6. 药物诱导淋巴细胞刺激试验(drug-induced lymphocyte stimulation test)取患者末梢血单核细胞与可疑药物共培养2小时以上。测定淋巴细胞增殖反应。如超过正常180%或200%以上,则为阳性。

此外,还有应用玫瑰花瓣法、皮肤窗试验等的研究,但所有这些体外试验方法,结果报道不一,这主要可能由于下列一些原因的影响:

  1. 药物的变态反应型不同,各个试验法对不同变态反应型试验的结果自然也有差异。
  2. 各种药物引起过敏的抗原决定簇还不清楚,特别是药物进入人体后的复杂代谢过程,更增加了各种试验结果的差异性。
  3. 用作试验的药物多半是半抗原性的,在体外未能形成完全抗原,当然也影响试验的阳性率。
  4. 手续较繁,观察时间较长,影响因素较多。

由于上述一些原因,所以在临床上还未能普遍应用,还需今后进一步研究,以求得到一个寻找致敏药物的简便易行的方法。

预防及治疗

预防

严重的药疹可危及生命,因此须防止和及早发现药疹的发生。

  1. 对药物的应用要严加控制,必须根据适应证来决定,尽可能减少用药品种,杜绝滥用药物,以求减少药物过敏反应发生的机会,即使发生药物过敏也易于确定是哪种药物致敏,以便于更换或停用。
  2. 用药前应详细询问过敏病史,对有药物过敏者,应尽量避免再度应用此种药物,对化学结构相似的药物也应避免使用,以防交叉敏感的发生。对个人或家庭成员中有变态反应疾病史者应特别注意。
  3. 注意药疹的前驱症状,如发热、瘙痒、轻度红斑、胸闷、气喘、全身不适等症状,以便及早发现,及时停药,避免严重反应的发生。
  4. 某些药物如青霉素、普鲁卡因、抗血清等,在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验。

药物治疗

首先是停用或更换可疑药物。多饮水或静脉输液以促使体内药物排泄。轻症者一般给以抗组胺药物、维生素C及钙剂。重症者则需加用糖皮质激素,如泼尼松每日20~40mg,当病情好转则逐渐减量以至停药。病情特别严重的,如大疱性表皮松解坏死型药物及超敏综合征药疹,则需及早采用各种有效措施,其治疗原则是:

  1. 大量糖皮质激素静脉滴注用甲泼尼龙,相当于泼尼松每日1.5~2.0mg/kg。直至病情稳定后,逐渐减量,改泼尼松口服。必要时采用大剂量糖皮质激素冲击疗法。甲泼尼龙每天250~500mg,连用3日,冲击量后用泼尼松每天1~2mg/kg。根据病情逐步减量。
  2. 防止继发感染,因表皮大片剥脱,加之糖皮质类激素的大量应用,易引起全身性感染,故应采取严格消毒隔离措施,如对房间、床单等的无菌消毒,护理人员的无菌操作,以尽可能地减少感染机会。如已并发感染,则应选用适当的抗生素。
  3. 注意补液及维持电解质平衡,应密切注意有无低钾。在渗出较多的情况下除补充液体外还要注意补充胶体,必要时输血或血浆。
  4. 静脉注射免疫球蛋白,一般每天5~20g,连用3日。
  5. 血浆置换,清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。
  6. 加强护理,对眼部的护理治疗要及早采取措施,以防后遗症,一般每日用3%硼酸水清洗,如角膜受累,可每2~3小时用糖皮质激素类眼药水滴眼一次,并用含抗生素的眼药膏保护。对口腔损害要注意保持口腔清洁,经常含漱2%碳酸氢钠溶液或金银花水漱口。

药疹的外用疗法

主要根据皮炎的一般处理原则,一般情况下用粉剂或振荡洗剂以保持干燥、散热、促进炎症消退。肿胀明显时可用湿敷及油剂。对剥脱性皮炎及大疱性表皮松解型药疹则以暴露疗法为好。

过敏性休克的治疗

必须争取时间,就地抢救,待病情稳定后方能转院,一般抢救措施如下:

  1. 立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.5~1.0mL,病情严重的可考虑静脉给药。
  2. 有呼吸困难者给氧,静脉注射氨茶碱,缓慢注入。如有呼吸道梗阻症状则可考虑气管插管,必要时作气管切开。
  3. 注意血压情况,如血压持久偏低[收缩压低于10.67 kPa(80mmHg)]时,除予输液外,可给以去甲肾上腺素或升压药物静脉滴注。
  4. 糖皮质激素,地塞米松5mg肌内注射或静脉注射。

中医疗法

药疹的临床表现和形态各异,全身症状也轻重不等,故宜辨证施治。一般而言,轻型者可用化斑解毒汤加减以清热解毒去风;有高热、神志不清、便干尿赤等毒入营血者,宜清热凉血解毒,用犀角地黄汤加减;大疱型药疹,则宜清热解毒化湿,用清瘟败毒饮加减;若病程后期热毒伤阴,形成剥脱性皮炎样者,则以清热解毒养阴增液法治疗,方以增液汤合清营汤加减。

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