梅毒的病因、诊断及治疗参考

梅毒(syphilis)是一种慢性接触性传染病。梅毒的病原体是苍白螺旋体(treponema pallidum,TNP),是一种对人有严重致病性的螺旋体,能侵犯任何器官,产生各种症状。梅毒螺旋体只感染人类。主要通过性交传染,少数可通过接吻传染,也偶有通过胎盘传给胎儿而致病。得不到治疗的梅毒患者,在感染后1年内,其传染性最大.病期越长,传染性越小。感染4年后,通过性接触一般已无传染性,但仍可胎传。

病原学

梅毒螺旋体是小而纤细的螺旋状的微生物,有6~12个螺旋,长6~15μm,直径0.09~0.18μm,因其与透明液体有相似的折光力,故称苍白螺旋体。其运动方式有三种:①旋转式,②伸缩式,③蛇形式。在电镜下,螺旋体粗细不等,着色不均,宛如蛇状,前段有数根鞭毛样细纤维束伸入胞浆内,以维持螺旋体的弹性,并且有收缩与屈曲能力,原浆内含有1~2个球状深色颗粒。梅毒螺旋体在体外不易生存,煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均易将其杀死。干燥环境可迅速死亡,潮湿环境可存活数小时。最适宜温度37℃,41℃可存活2小时,48℃可存活半小时。对寒冷抵抗力大,0℃可存活48小时,-78℃至-196℃保存数年依然有致病力。

流行病学

流行情况:梅毒在全世界广泛流行。16世纪初由欧洲经印度传入我国,是新中国成立前我国性病的主要病种。我国于1964年宣布基本消灭,20世纪80年代又死灰复燃,近年来发病人数迅速增加。

传染源:梅毒患者,特别是早期患者。

传播途径:

  1. 性接触传播:主要传播途径,占95%以上。未经治疗的患者在感染第1~2年内最具有传染性。
  2. 胎盘传播:梅毒妊娠妇女,在妊娠期内梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内,引起胎儿在宫内感染。
  3. 产道感染:梅毒妊娠妇女分娩时,新生儿通过产道时发生感染,常在头部、肩部擦伤处发生硬下疳。
  4. 其他:少数可通过非性直接接触、间接接触、输血及医源性感染。

发病机制与分期

梅毒螺旋体侵入人体后,一方面在皮肤黏膜下繁殖,另一方面很快沿着淋巴管到达附近淋巴结,经过2~4周的潜伏期,在侵入部位发生下疳反应,称为硬下疳(hard chancre)。在出现硬下疳时,梅毒螺旋体由淋巴结进入血液传播到全身,使人体几乎所有组织及器官受累,经过6~8周潜伏期,可出现低热、浅表淋巴结肿大、皮肤黏膜疹、骨膜炎、虹膜睫状体炎及脑膜炎等症状,这一阶段临床上称为二期梅毒。二期梅毒疹表面梅毒螺旋体很多,因此传染性也最强。二期梅毒的症状可以不经治疗而自然消失,又进入潜伏状态,称潜伏梅毒。此时虽没有临床症状,但螺旋体隐藏在组织或淋巴系统内,一旦身体抵抗力降低又可出现症状,临床上称为二期复发梅毒,可以反复出现多次,皮疹数较少,分布较局限,破坏性较大。2年后进入晚期梅毒,除侵犯皮肤黏膜、骨骼等处,尤其侵犯心血管、神经系统等,造成损害。

临床表现

后天性梅毒

分早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒的病期在感染后两年以内,包括一期梅毒和二期梅毒。晚期梅毒的病期在感染后两年以上,即三期梅毒。

一、一期梅毒

  1. 有婚外性接触史、同性恋史或配偶感染史,发生在感染后3周(10~30日之间)。
  2. 其主要损害为硬下疳,是梅毒螺旋体最初侵入之处,并在此繁殖所致。典型的硬下疳为一无痛性红色硬结,触之硬如软骨样,无自觉症状及压痛。伴有局部淋巴结无痛性肿大,不破溃。
  3. 暗视野显微镜检查,皮肤黏膜或淋巴结穿刺液可查出梅毒螺旋体。
  4. 梅毒血清学实验,硬下疳发生2~3周后开始阳性,7~8周后全部阳性。

二、二期梅毒

  1. 未得到治疗的患者,一般于感染后6周至6个月可发生二期梅毒。
  2. 由于一期梅毒硬下疳内的梅毒螺旋体经淋巴管到达淋巴结后,通过血液循环播散全身所致。早期可有发热、疲倦、头痛、喉痛、肌肉痛、关节痛、厌食等全身症状。半数以上患者有全身淋巴结肿大,偶有肝脾大。血细胞分析可有白细胞增多,贫血和血沉升高等。
  3. 约70%的患者表现有皮疹,叫梅毒疹。梅毒疹可有多种不同表现。一般分布对称广泛,无痒感。
  4. 暗视野显微镜检查:扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑的渗出液内可查见梅毒螺旋体。
  5. 梅毒血清学实验强阳性。

二期梅毒的症状和体征是:一般持续数周后,便会自行消退,如没有得到治疗,1~2年内常可复发。

三、三期梅毒(晚期梅毒)

  1. 出现于感染后两年以上,可有一期或二期梅毒病史。
  2. 皮肤黏膜常见损害为结节性梅毒疹、树胶肿及近关节肿。其基本损害为树胶肿,可能是对梅毒螺旋体抗原的一种炎症反应所致,其发病机制仍不甚清楚。显微镜下,在树胶肿内一般找不到梅毒螺旋体。
  3. 心血管梅毒:以单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全及主动脉瘤多见。
  4. 神经性梅毒:以梅毒性脑膜炎、脊髓痨及麻痹痴呆多见,脑脊液检查可有异常。
  5. 其他:骨骼梅毒主要为骨膜炎、骨的树胶肿等,眼梅毒主要是虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎。
  6. 梅毒血清学实验,梅毒血清学实验阳性。

先天性梅毒

先天性梅毒是由母体通过胎盘传给胎儿,常引起早产和死胎。

早期先天性梅毒。症状发生在两岁以内者。

  1. 全身症状:发育不良,体型瘦小,皮肤松弛、苍白、有皱纹(如老人貌),哭声低弱嘶哑,常伴有低热、贫血、肝脾大、淋巴结肿大及脱发等。
  2. 皮肤黏膜损害:梅毒性鼻炎为最常见的早期症状,皮肤黏膜损害表现有丘疹鳞屑性或大疱性皮疹、扁平湿疣、黏膜斑等。
  3. 其他:还可表现有咽炎、消瘦、失眠、淋巴结和肝脾大、骨软骨炎、假性瘫痪等。
  4. 暗视野显微镜检查:皮肤黏膜损害中可找见梅毒螺旋体。

晚期先天性梅毒:症状发生在两岁以上者。表现有实质性角膜炎、马鞍鼻、马刀肠、梅毒齿、神经性耳聋等。其他一般与三期后天梅毒相似。

先天潜伏梅毒:感染来源于母亲,无临床症状,梅毒血清反应阳性。

实验室检查

一、梅毒螺旋体检查:对早期梅毒、早期潜伏梅毒复发有确诊价值。取损害处的分泌物或局部肿大淋巴结抽出液做涂片。

  1. 暗视野显微镜检查:暗视野显微镜检查可见折光力强的螺旋体。
  2. 直接免疫荧光抗体检查(DFA-TP):用经非致病性螺旋体吸附的抗螺旋体荧光标记抗体制剂处理上述涂片,然后在荧光显微镜下检查,可见有发荧光的螺旋体。

二、梅毒血清学实验

(1) 非梅毒螺旋体抗原血清实验:用心磷脂做抗原,测定患者血清中形成的非特异性抗体(反应素)。可做定量和定性实验,观察疗效,复发及再感染。目前较常用的有性病研究实验室玻片实验(VDRL)、不加热血清反应素实验(USR)、快速血浆反应素环状卡片实验(RPR)、自动反应素实验(ART)。

(2) 梅毒螺旋体抗原血清实验:这种实验是用梅毒螺旋体或与梅毒螺旋体有共同抗原的非致病性螺旋体做抗原,检查患者血清中对梅毒螺旋体的特异性抗体。一般用做证实实验。

  1. 荧光螺旋体抗体吸收实验(FTA-ABS test):这是用间接免疫荧光技术测定血清内的抗梅毒螺旋体IgG抗体。是目前广泛应用、敏感性特异性很高的一种实验。
  2. 梅毒螺旋体血凝实验(TPHA):这是用被动血凝法测定抗梅毒螺旋体抗体的一种实验。其所需设备及技术均较FTA-ABStest简单,较易进行,其敏感性特异性亦高。
  3. 梅毒螺旋体明胶凝集实验(TPPA):用乳胶颗粒结合已致敏并纯化的梅毒螺旋体制成,操作简便,敏感性能和特异性高。

以上三种实验,主要用做证实实验。患者虽经足量药物有效治愈后,本实验仍会呈阳性反应的,故不能作为疗效判断参考。此种实验亦偶有假阳性反应,但罕见同时发生非梅毒螺旋体抗原血清和梅毒螺旋体抗原血清实验假阳性反应的。

三、脑脊液检查:脑脊液检查对神经梅毒的诊断和疗效判断很有帮助,包括细胞数、蛋白量、VDRL实验及胶体金实验等。

诊断与治疗

梅毒诊断应根据病史、临床症状、体格检查及实验室检查等综合分析,慎重做出诊断。一期梅毒应与软下疳、生殖器疱疹、阴部溃疡、固定型药疹等鉴别。二期梅毒应与银屑病、玫瑰糠疹、多形性红斑、药疹相鉴别。

梅毒治疗原则:①早期、足量、正规治疗;②未经确诊不宜随便治疗;③性伴侣同时治疗;④禁欲;⑤治疗后要随访。

争取早期诊断,早期治疗,但首先要确诊,然后才开始治疗。治疗前要做全身和必要的实验室检查,并按病情制订足够的治疗方案。青霉素仍是目前治疗梅毒最有效的主要药物。

梅毒患者在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药物后4小时内,部分患者出现不同程度的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状,并伴有梅毒症状和体征的加重,这种现象称为吉-海反应(Jarisch-Herxheimer reaction)。该反应约在8小时达高峰,24小时内发热等症状可不治而退,加重的皮损也可好转。当再次注射这种抗梅毒药物时,症状不会再出现。一期梅毒约50%、二期梅毒75%以及先天梅毒均可出现此种反应。晚期梅毒吉-海反应少见,一旦出现,可引起严重的继发性反应,如心血管梅毒可出现冠状动脉阻塞,神经梅毒可出现癫痫发作及假性脑膜炎,妊娠梅毒可以导致早产和胎儿窘迫。

吉-海反应的发生是注射高效抗梅毒药后,大量梅毒螺旋体被消灭,释放出大量的异型蛋白及内毒素,经吸收后所致。为预防吉-海反应的发生,采用青霉素治疗的前一天或同时,加用泼尼松可以减少吉-海反应的严重程度。抗组胺药对吉-海反应无效。

早期梅毒

早期梅毒包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒。

1. 苄星青霉素(长效青霉素)240万u,分两侧臀部肌注,1次/周。儿童剂量为5万u/kg,肌注。

2. 青霉素过敏而没有妊娠者。

  1. 多西环素,100mg,每天2次,口服,连服14日。
  2. 四环素,500mg,每天4次,空腹口服(饭前1小时口服),连服14~30日。
  3. 红霉素,500mg,每天4次,口服。连服14日。此药效果不如多西环素和四环素好。

晚期梅毒及二期复发梅毒

晚期梅毒包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒,晚期潜伏梅毒。

青霉素疗法:苄星青霉素:240万u,1次/周,肌内注射,共3次。总剂量为720万u。普鲁卡因青霉素:240万u,每天1次,肌内注射,连续20日。

对青霉素过敏者:盐酸四环素:500mg,每天4次,连服30日。多西环素:1000mg,每天2次,连服30日。

心血管梅毒

这类患者需住院治疗,如有心力衰竭,待心功能代偿后开始治疗。为避免吉-海反应,从小剂量开始注射青霉素,如水剂青霉素,首日10万u,1 次/d;次日10万u,每天2次;第3日,20万u,每天2次,连服3日。自第4日按下列方案治疗,不用苄星青霉素,并在青霉素注射前1天口服泼尼松10mg,每天2次,连服3日。

  1. 普鲁卡因青霉素:80万u,肌内注射,连续15日为一个疗程,共两个疗程,疗程间停药2周。
  2. 对青霉素过敏者:四环素500mg,每天4次,连服30日。

神经梅毒

这类患者也需住院治疗,避免吉-海反应,注射前1天口服泼尼松,10mg,每天2次,连服3日。

水剂青霉素:每日每天1800~2400万u,静脉点滴(每4小时300~400u),连续10~40日。

普鲁卡因青霉素:每天240万u,肌内注射,同时口服丙磺舒,每次0.5g,每天4次,共10~14日。由于此疗程短于晚期梅毒的治疗,故在上述疗程后加用苄星青霉素240万u,1次/周,肌内注射共3周。

妊娠期梅毒

普鲁卡因青霉素80万u/d,肌内注射,连续10日为一个疗程。妊娠初3个月内,注射一个疗程,妊娠末3个月注射一个疗程。

对青霉素过敏,用红霉素,每次400mg,每天4次。早期梅毒连服15日,二期及复发梅毒连服30日。妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行一个疗程,但所生婴儿用青霉素补治。禁用四环素和多西环素。

先天性梅毒(胎传梅毒)

早期先天性梅毒(2岁以内)

  1. 脑脊液异常者:水剂青霉素:5万u/(kg•d),分两次肌内注射或静脉滴注,共10日。普鲁卡因青霉素:5万u/(kg•d),肌内注射,共10日。
  2. 脑脊液正常者:苄星青霉素5万u/(kg•d),一次注射。
  3. 未查脑脊液者:可按脑脊液异常者治疗。

晚期先天梅毒(2岁以上)

  1. 普鲁卡因青霉素:5万u/(kg•d),肌内注射,连续10日为一个疗程,总量不超过成人剂量。
  2. 对青霉素过敏者可用红霉素。7.5~12.5mg/ (kg•d),分4次服,连服30日。8岁以下儿童禁用四环素。

治愈标准

正规治疗,损害愈合或消退,症状消失,可判为临床治愈。但遗留的功能障碍、瘢痕或组织缺损(如鞍鼻、牙齿发育不良等)及梅毒血清学反应仍阳性,不影响临床治愈的判断。正规治疗后,非梅毒螺旋体血清抗原实验(如RPR实验等)阴转,脑脊液检查阴性,可判为血清治愈。

随访

  1. 早期梅毒治疗后3个月,应重复做一次临床和血清检查,之后3个月,再复查1次。以后每半年复查1次,随访2~3年。早期梅毒治疗后3个月,如非梅毒螺旋体血清实验的滴度没有下降4倍,显示治疗失败,再治疗时多主张加大剂量。
  2. 潜伏梅毒治疗后6个月,应重复非梅毒螺旋体血清定量实验,之后6个月再重复1次。如滴度上升4倍,或12~24个月内,其原先很高的滴度(>1∶32)不能下降4倍者,应再进行治疗。
  3. 心血管梅毒和神经梅毒,应有专科医生长期随访。神经梅毒应每6个月复查脑脊液1次,直至细胞计数恢复正常。如细胞计数经6个月仍不能减少,或全部脑脊液检查经两年仍不能复查正常,应考虑再进行治疗。
  4. 妊娠期梅毒治疗后,在分娩前应每月复查梅毒血清实验1次,所生婴儿应随访观察至血清阴性反应。

预防

梅毒预防措施主要有:①加强梅毒防治知识的宣传;②积极发现和治疗梅毒患者;③加强婚前检查和保健工作;④加强血液管理;⑤推广使用安全套。

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