职业性变应(过敏)性接触性皮炎

职业性变应性接触性皮炎是指皮肤接触非刺激浓度的化学物而激发炎症反应的皮肤病。本病占职业性接触性皮炎的20%~40%,实际上随着生产工艺的改进,劳动保护的加强,刺激性接触性皮炎的比例有所下降,而变应性接触性皮炎的比例则将相应增加,后者已成为当前较大的职业危害之一。

病因及发病机制

本病是由皮肤致敏物引起,属迟发型接触过敏反应,即由T淋巴细胞介导的细胞免疫反应,(IV型变态反应),其发病过程分为诱导和激发两个阶段,诱导期大致需要5~14天。因此本病的特点是初次接触致敏物时并不引起皮肤反应,在经过一定的潜伏期后,再接触该致敏物时则很快在接触部位发生炎症反应。反应的程度与接触致敏物的量有一定关系,但不成正比,本病有明显的个体差异,同样条件下接触者只有少数人发病。

工业生产中常见的致敏物质

  1. 染(颜)料及其中间体:如对苯二胺、间苯胺黄、酱紫、二硝基氯苯、立索尔大红、对氨基酚、氨基偶氮苯、萘胺黄、荧光染料等。
  2. 显影剂类:如密妥尔(硫酸对甲氨基苯酚)、三聚甲醛、TSS(二乙基对苯二胺硫酸盐)。
  3. 橡胶制品的促进剂和防老剂:如六甲撑四胺(乌洛托品、促进剂H)、2-硫醇基苯并噻唑(促进剂M)、2-硫代苯并噻唑(促进剂D)、二硫化四甲基秋兰姆(促进剂TMTD)、苯基甲萘胺(防老剂A)、苯基乙萘胺(防老剂D)、N-苯基-N-环乙烷基-对苯二胺(防老剂4010)等。
  4. 天然树脂和合成树脂:如大漆、松香、酚醛树脂、环氧树脂、尿醛树脂等。
  5. 其他:如三硝基酚、松节油、六六六、滴滴涕、普鲁卡因、氯丙嗪、柠檬油类、磺胺类、抗生素类、铬、镍及盐类等。

化学物的接触致敏试验

化学物的致敏性强弱,可以通过动物实验进行预测。目前国际上常用的实验方法有:局部封闭涂皮法(Buehler test,BT),皮内法(Draize test,DT),皮内和涂皮相结合的方法(guinea pig maximization test,GPMT)。GPMT称为豚鼠最大限量试验,本法虽操作复杂,但致敏力强,尤其适用于弱致敏物的筛选。目前已被推荐为检测化学物接触致敏的标准方法。

GPMT法是将体重300~500g的白色豚鼠20~50只,随机分为试验组与对照组,致敏试验分诱导及激发两部分。

1.诱导(致敏)

  1. 试验前一天,将每只动物背部剪毛约4cm×6cm范围。
  2. 第1天,在剪毛区的脊柱两侧,从头向尾做3对皮内注射,共6点,每点注射0.1mL。注射内容物为,试验组是:第1对注射福氏完全佐剂(Freund's complete adjurant,Fca);第2对注射被试物溶液;第3对注射Fca与被试物溶液的等量混合物。对照组中第1对和第3对均注射Fca,第2对注射被试物的溶剂(稀释剂)。
  3. 第7天,两组动物注射部位再剪毛,然后涂上10%十二烷基硫酸钠(SLS)。
  4. 第8天,试验组用含有适当赋形剂的被试物,涂在2cm×4cm纱布(4层)上贴于注射部位。用弹力绷带固定48小时取下。对照组以同样方法只贴赋形剂。

2.激发

  1. 第21天,两组动物于两侧胁部各剪毛4cm×4cm。
  2. 第22天,将含有适当赋形剂的被试物(无刺激浓度),涂在2cm×2cm的4层纱布上,贴于每只动物的左侧肋部。同时于右侧肋部以同样方法只贴赋形剂做对照。用弹力绷带固定24小时去掉,对照组作同样处理。
  3. 分别于激发后24、48、72小时观察皮肤反应。皮肤反应(+)以上者为阳性,根据阳性反应计算出致敏率,再进一步评价被试物的致敏强度。按五级分法,判定标准如下。

化学物接触致敏强度分级标准

化学物接触致敏强度分级标准

症状表现

变应性接触性皮炎的临床表现与原发性刺激性接触皮炎相似,但大疱少见,常呈湿疹样变。皮损多发生于暴露部位,以后常向周围蔓延,非接触部位亦可发病,高度敏感者可波及与接触无关的远隔部位,严重者泛发全身。分布一般对称,边缘大多模糊不清。急性损害初期时为水肿性红斑,继之出现丘疹、水疱,疱破后可出现糜烂、渗液、结痂等。位于眼睑、唇部、外生殖器等处的皮损常以水肿性红斑为主,严重时眼裂缩小成缝。有时初发的损害可能是密集成簇的水疱,多见于指背、手背、腕与前臂等处。急性期如皮损处理不当,或继续接触致病物,常演变为亚急性改变,尤其是簇集性水疱常发展成局限性,有一定边缘的浸润性斑片,间有轻度渗液,可伴有鳞屑、痂皮,呈典型的钱币状湿疹样表现。

临床上所谓职业性湿疹往往是此类皮肤损害。铬化合物引起的湿疹即有此特点。湿疹的病程时好时坏,有痒感,多发生于手背、前臂,呈小片状、局限性,有时呈对称性。脱离致敏原后,大部分病例可以很快治愈,也有的病例可迁延很久,甚至反复。在这种情况下,必须注意到由某种致敏物引起的湿疹,可以对另外一些致敏物以及生活中接触的化学物发生交叉过敏现象。

变应性接触性皮炎的慢性期皮损以浸润、增厚、皲裂为特征,反复接触变应原或刺激物后,慢性皮损可呈急性或亚急性发作。

病程长短不一,在皮损发展过程中,部分患者可逐渐适应,越发越轻,以至不发。少数患者则越发越重,终于不能继续接触而必须变换工种。多数患者于停止接触变应原后1~3周皮损消退,个别患者过敏状态持续较久或发生交叉过敏,致使病情迁延。

诊断及鉴别

诊断要点

  1. 有明确的职业性变应原接触史。
  2. 初次接触不发病,一般情况下从接触到致敏约需5~14天或更长的时间,致敏后再接触常在24小时内发病,反应程度与致敏物的强度和个体素质有关。
  3. 在同样条件下,接触者仅少数人发病。
  4. 皮损初发于接触部位,界限清楚或不清楚,可向周围及远隔部位扩散,严重时泛发全身。
  5. 病程可能迁延,再接触少量致敏物即能引起复发。
  6. 以致敏物做斑贴试验常获阳性结果。
  7. 对疑为职业性变应性接触性皮炎,诊断依据不足者,经动态观察反复证明脱离接触即愈,恢复接触即发病者,可以诊断。
  8. 为了弄清患者接触性皮炎的性质及寻找可能的致敏物质,应作皮肤斑贴试验:

皮肤斑贴试验

皮肤斑贴试验(patch test),简称斑试,是将少量的可疑致敏物贴在皮肤上,人为地造成小范围的变应性接触性皮炎,是用以寻找致敏原的一种检查方法。由于约有20%甚至49%的职业性皮肤病是变应性接触性皮炎,因此斑贴试验就成为最常用的诊断手段。斑贴试验的用途很多,就变应性接触性皮炎而言,斑贴试验作为一种生物检测,用于发现或证实引起发病的变应原,因此又称为诊断性斑贴试验。

我们根据我国具体情况,职业性皮肤病斑贴试验常用变应原浓度及赋形剂(表3-11-3)诊断标准。

1.适用范围 本方法只适用于寻找由接触过敏引起的职业性变应性接触性皮炎的变应原,不适用于职业性刺激性接触性皮炎。

2.试验材料和斑试变应原浓度

(1)试验材料:采用商品化的闭合性能良好的低敏斑试胶带。

(2)斑试变应原浓度:应采用对皮肤既无刺激又可诱发变态反应的浓度。某些常见的工业化学物斑试浓度参见表3-11-3。未列入表中的需要做斑试的变应原浓度,可参考有关资料酌定;无从参考者,可做动物试验确定其最低的刺激浓度,再用低于该浓度的变应原做皮肤试验,并需用健康人做对照。

表3-11-3 皮肤斑贴试验常用变应原浓度及赋形剂

皮肤斑贴试验常用变应原浓度及赋形剂

3.操作步骤

  1. 将斑试胶带隔离纸剥除,药室朝上置于试验台上。
  2. 试验物如为固体或半固体可直接加入药室内,加入量略超过药室容积的一半(约0.02g);液体被试物可将滤纸浸湿(约0.02mL)放入药室内。
  3. 立即将置有变应原的斑试胶带从下部开始纵向贴于脊柱两侧的正常皮肤上,同时逐个轻压药室以驱除空气,并使试验物均匀分布。
  4. 试验部位做好标记,以便观察。

4.观察与判定

(1)观察时间:贴足48小时移去斑试胶带,用湿的软纸或棉签清除残留的斑试物,间隔30分钟作首次观察,并于72、96小时分别作第2次与第3次观察。必要时可于第7天继续观察,注意有无迟发反应。

(2)反应程度判定

(3)结果解释

  1. 斑贴试验结果应经连续多次动态观察、综合分析来进行判断。
  2. “+”及“+”以上的反应,在72小时或以后的观察中持续存在,甚至加剧者,提示为阳性变态反应。
  3. 在斑贴试验结果的判断中,需注意假阳性反应和假阴性反应的鉴别。

假阳性反应和假阴性反应的常见原因

假阳性反应和假阴性反应的常见原因

5.注意事项

  1. 皮炎急性期不宜做斑贴试验。
  2. 受试者在受试前2周及试验期间不得应用糖皮质激素,试验前3天及受试期间宜停用抗组胺类药物。
  3. 斑试前应向受试者说明意义和可能出现的反应,以便取得完全合作。
  4. 必须嘱咐受试者,如发生强烈反应应立即去掉斑试物。
  5. 斑试期间不宜洗澡、饮酒及搔搓斑试部位,并避免激烈运动。
  6. 在反应程度判定中,要排除假阳性或假阴性结果。
  7. 应以赋形剂作对照。必要时尚需与正常人对照。

鉴别诊断

接触性皮炎分两型是为了便于处理,因为刺激性皮炎只要认真采取防护措施是可以预防的,故应强调预防。而变应性皮炎相对来说预防比较困难,对一般的防护措施不易奏效,因此往往需要调换工种,脱离接触致病物,故在诊断上应尽可能分开。但由于有些物质可以同时具有原发性刺激性和变应性两种作用,亦有些物质在高浓度时为原发性刺激物而在低浓度时则起变应性作用,因此当在临床上一时难以明确区分这两类皮炎时,可统一诊断为职业性接触性皮炎,并从积极治疗和保护工人健康出发,暂按变应性接触性皮炎处理。

预防及治疗

一般处理:与刺激性皮炎一样,应及时清除皮肤上残留的致敏物,暂时避免接触致敏物及其他促使病情加剧的因素。

局部治疗:原则同刺激性接触性皮炎。

瘙痒治疗:瘙痒明显时,可口服抗组胺药物,如氯苯那敏、赛庚啶、安他乐等,每日3次,每次1片。有时也可用10%葡萄糖酸钙10mL,维生素C0.5~1g或10%硫代硫酸钠10mL静脉注射,每日1次。皮损广泛或反复发作显示高度敏感者,可考虑短期使用糖皮质激素,如泼尼松每日口服40~60mg,待数日后皮损好转时逐渐减量。亦可选用清热、解毒、利湿为主的中草药煎服。

关于劳动能力鉴定问题:本病的发生属迟发性变态反应,即除接触变应原外,还与个体素质有关。一旦过敏,极微量即可激发,且这种过敏状态有时可持续较长时间。若反复发病,长期不见好转,影响工作者,可考虑调换工作,脱离有致敏物的环境。

预防:为了减少职业性接触性皮炎的发病率,应做好就业前的体检工作,有严重变应性皮肤病,或手及前臂等暴露部位有湿疹,严重皲裂等慢性皮肤病患者,不宜接触可诱发或加剧该病的致病物质。对较易发生接触性皮炎的工种应定期作皮肤检查,以便及时发现病人,采取适当的防护措施。