传染性单核细胞增多症(腺性热)诊疗参考

传染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleosis),又称腺性热(glandular fever),其特点为发热、咽痛、淋巴结肿大、脾大、淋巴细胞增多及非典型淋巴细胞,有异嗜性抗体。

病因及发病机制

本症系由于Epstein Bair(EB)病毒所引起,该病毒形态上很似疱疹病毒,最初发现于Barkitt淋巴瘤细胞培养中,且只能在淋巴瘤细胞或末梢血液中的淋巴样细胞培养中生长繁殖,EB病毒选择性感染细胞表面表达CD21分子(补体C3d受体)的细胞,通过与该受体结合,EB病毒才能进入细胞,因此EB病毒具有嗜B淋巴细胞性,偶尔也感染鳞状上皮细胞。原发性EB病毒感染常常为无症状感染,也可表现为传染性单核细胞增多症,本症呈散发性,多发生于儿童及青壮年,可能通过直接接触或飞沫传染。原发感染后病毒在长期成活的休止性B细胞中呈潜伏状态。在一定的条件下,当休止性B细胞活化向终末分化或凋亡时,病毒复制、繁殖,最终被感染的细胞死亡。在上皮细胞中无潜伏感染的病毒,但持续感染状态可从上皮细胞中排出病毒,咽喉部感染的病毒源自局部分化的B淋巴细胞,病毒可被释放进入唾液,导致人与人之间的传染。

EB病毒感染除引起传染性单核细胞增多症,还与鼻咽癌和各种B淋巴细胞增殖性疾病相关,包括多种B细胞淋巴瘤。

临床表现

潜伏期几天到数周,儿童较短,可能为10天。起病缓慢,可有头痛、倦怠等前驱症状。大多有中度发热,有时亦可高热至39~39.5℃,常持续5~10天,重病患者亦可持续2周或更长。发病几天后出现渗出咽峡炎,为最常见的症状。其他特点为弥漫性膜性扁桃体炎,硬腭、软腭连合部可出现多数小出血点,此症具有特征性,一般在发热后2~3天出现。偶在腭或扁桃体上有白色斑块,此是咽峡淋巴样组织的增生,自诉有吞咽困难。患者早期即有淋巴结肿大,常为全身性,以颈淋巴结(尤其左侧颈后组)最为常见,腋下、腹股沟部次之,肿大的淋巴结大多在热退后几周内消失,但偶有持续数月,甚至数年。约50%患者有中度脾大。肝脏亦常受累,其血清氨基移换酶增高,但临床上出现黄疸者不多,少数病人可发生肺炎及神经系统症状。

约1/3病人可在发病后4~6天出现皮疹,常见的眼睑水肿、斑疹或麻疹样发疹(图3-1-16),主要发生于躯干及上肢,少见的亦可发生猩红热样、疱疹样、多形性红斑样或Gianott-Crosti样发疹,以及寒冷性荨麻疹及紫癜。皮疹多在几天内消退。在使用某些抗生素如氨苄西林(amipicillin)时,皮疹的发生率高达90%,即在使用这些抗生素7~8天后,可全身出现鲜红色麻疹样发疹,偶可并发血小板减少性紫癜、脑膜脑炎、心肌炎或自身溶血性贫血。使用其他抗生素如青霉素、四环素等时,偶尔也可使皮损加重。

图3-1-16 双下肢广泛散在粉红色斑疹,疹间可见正常皮肤(卫生部北京医院皮肤科罗穗金提供)

外周血白细胞总数升高可达(10~40)×109/L,淋巴细胞及单核细胞绝对数增多,且常有异形淋巴细胞,此细胞为嗜碱性,含有泡沫样厚浆及有孔的核,异形细胞可占白细胞总数的10%。在感染后不久或稍后,血清中可出现抗病毒衣壳抗原的IgM及IgG抗体。患者常常冷凝集素阳性。

组织病理

在全身单核吞噬细胞系统及其他器官有广泛性淋巴组织增生及局灶性单核细胞浸润。

诊断及鉴别诊断

对有膜性渗出性扁桃体炎及伴有全身淋巴肿大者,应考虑本症,腭部淤点很有诊断价值。异嗜性凝集试验(Paul-Bunnell试验)在发病第1~2周异嗜性抗体(对羊或马红血球的凝集素)滴度可为1:160或更高,其阳性率可达90%,持续至第4~6周,有时可更长,偶尔出现假阳性,在儿童更不可靠。鼻咽部拭沫培养可培养出EB病毒。抗病毒衣壳抗原的抗体,首先出现IgM型抗体,而后出现IgG型抗体,IgM型抗体可持续数月,IgG型抗体可持续终生。

治疗

目前尚无特效疗法,仅作对症治疗。如并发脑膜脑炎、心肌炎、自身溶血性贫血或血小板减少性紫癜者,可使用糖皮质激素,有人认为氯喹对严重者有效。目前亦有人使用阿昔洛韦治疗EBV感染。

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