克利佩尔-特农纳综合征

本病又称血管扩张肥大及血管骨肥大综合征(hemangiectatic hypertrophy and angiosteo hypertrophy syndrome),它是先天性血管畸形,由三部分构成:

  1. 毛细血管畸形(葡萄酒样痣);
  2. 静脉畸形(即广泛分布、早发性静脉曲张);
  3. 受累组织[软组织和(或)骨]肥大。

3个基本特征中存在2个足以作出Klippel-Trenaunay综合征(KTS)的诊断。

1990年由Klippel和Trenaunay首先报道本病,此后Parkes Webber以“血管扩张肥大”这一术语报道本病。而克利佩尔-特农纳-韦伯综合征(Klippel-Trenaunay-Weber syndrome)又称骨肥大静脉曲张性痣(nevus varicosus osteohypertrophicus),受累肢体存在动静脉吻合,而不是KTS中明显的静脉畸形,两者有不同,但实际上两者可能是产生肢体肥大、静脉畸形这一广谱疾病中的一部分。因而本节也述及克利佩尔-特农纳-韦伯综合征。

病因及发病机制

本病病因不明,有认为本病属常染色体显性遗传,伴不同表现度,或者呈类显性遗传(paradominant inheritance),发现本病有3个染色体异常,有两个平衡易位即t(5;11)(q13.3;q15.1)和t(8;14)(q22.3q13),一个额外多余环形染色体18,血管生成因子基因AGGF I(angiogenic factor with G patch and FHA domains I)位于染色体5q13.3,在本病已证实在AGGFI中E133K突变,作为KTS发病机制的分子机制增加了血管生成,这与KTS组织学中真皮和皮下组织内静脉数量和直径增加相一致。

临床症状

本病多见于男性,在出生时或多数在出生后不久发病,并逐渐加重,主要累及肢体,尤其是单侧下肢,不是所有病人均有全部特征。

98%的患者有特征性的皮肤损害鲜红斑痣,常在出生时即有一个或数个斑,一些病例则在幼儿时出现,颜色由淡粉红到深红色,呈小片或弥漫性斑片,位于患肢。75%发生于肥大肢体,常突然止于中线,边缘清晰,斑片也可延伸至臀部和躯干。20%累及除面部以外的同侧身体,亦可累及几个肢体。15%可累及对侧身体,一些在其他方面有典型症状病例也可缺乏鲜红斑痣,亦见有海绵状血管瘤性损害。毛细血管扩张处可因外伤而出血,且不易止住。其他损害有小的血管角化瘤、位于鲜红斑痣上的毛细血管扩张性肉芽肿样损害、假性Kaposi肉瘤和皮肤血管炎,这些损害多见于有动静脉瘘者。鲜红斑痣下方可有其他血管畸形,以及11%的患者有限界性淋巴管瘤,可伴淋巴水肿,复发性蜂窝织炎,甚至并发败血症。

另一特征是受累肢体常见有静脉曲张,占KTS的72%,虽可发生较早,但常在较大儿童或青春期出现症状,常位于肢体外侧,亦可弥漫分布,波及整个肢体,并可深达肌肉和骨骼,引起疼痛。患者可因曲张静脉破裂而大出血,并可发生浅表性血栓性静脉炎、静脉曲张性湿疹,而发生溃疡罕见,也可能是低估了发病率,尤其有动静脉瘘者。慢性溃疡上可发生基底细胞癌和鳞癌。有高危自发性深静脉血栓形成和肺栓塞。肢体深静脉系统可存在发育不全、缺损、再生不良及瓣膜消失等病变。

67%的患者有受累组织肥大,受累肢体在出生时已变大,或出生后迅速生长,逐渐明显,小腿较上肢多见,肢体长度增加提示骨肥大,周径变粗表明软组织增生,罕见肢体萎缩。面部受累有Sturge-Weber综合征的单侧面部肥大的特征及单侧舌肥大。患肢可比健侧长4~5cm,致代偿性脊柱侧凹和髋关节炎。半侧肥大者除同侧上下肢外,胸廓亦见肥大。

克利佩尔-特农纳综合征:左下肢较右下肢、粗长

左下肢较右下肢、粗长

左下肢明显静脉曲张

左下肢明显静脉曲张

左下肢粗大、足背明显血管曲张,红斑、丘疹、结痂、浸润及苔癣样变

左下肢粗大、足背明显血管曲张,红斑、丘疹、结痂、浸润及苔癣样变

患者可有交感神经活动过度,多汗,血管收缩,流泪,流涎,弥漫性脱发或多毛。上肢受累时因淋巴管阻塞产生扳机指、腕管综合征等压迫症状,位于椎管内的血管瘤如颈、胸椎处,可致四肢截瘫。

一些患者可有疣状表皮痣、多指(趾)、并指(趾)、少指(趾)、巨头、蓝痣、肺静脉曲张等异常。

动静脉吻合处可有血管分流杂音,肢体温度升高,严重者可致心衰。内脏静脉有畸形,5%的病例累及膀胱,出现血尿;10%的患者有结肠和直肠病变,出现肠道出血和黑便。

实验室检查:X线检查见骨皮质增厚,骨质疏松,患侧较健侧粗长。血管造影可见动脉畸形和动静脉吻合,淋巴管核素显影显示淋巴管畸形。彩色多普勒超声检查和复式扫描可评价深静脉情况。

诊断及鉴别

典型者有葡萄酒痣、静脉曲张、软组织和骨肥大增长易于确诊。Parke Weber综合征有动静脉瘘症状,上肢比下肢更易受累,肢体肥大畸形不常见,葡萄酒痣少且色泽淡。变形综合征(proteus syndrome)虽可有肢体肥大和葡萄酒痣,但常伴有脑回样皮肤、偏侧巨头、进行性非对称性巨指(趾)、外生骨疣、多发生错构瘤、线状皮损多形且善变。其他应与淋巴水肿、弥漫性动静脉扩张症、Maffuci综合征、Bannayan-Riley-Ruvacaba综合征Beckwith-Weidemann综合征鉴别。

治疗

多数病人虽不治疗或仅用弹力绷带可保持良好状态,弹力绷带可减轻慢性静脉功能不全症状和淋巴阻塞性水肿,避免外伤诱发出血。20%的病人深静脉缺乏或发育不全,外科作浅静脉结扎或剥离可使症状恶化,故术前应作MRI和对比性静脉造影了解深静脉状况。深静脉闭锁或发育不全者可作静脉重建术。动静脉吻合者可作结扎术,但复发性动静脉吻合者难以彻底治愈。患者易发生血管栓塞,手术时应防止血栓形成。

下消化道和膀胱出血者应作外科治疗。鲜红斑痣不消退者可作激光治疗,满足美容要求。为防止长短肢体差别致脊椎侧凸和膝、髋关节炎,早期可着矫形鞋,以后可作骺骨干固定术或胫骨切骨术;肢体严重畸形或动静脉瘘造成心衰者可作截肢术,但应慎重。

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