萎缩性多软骨炎

本病又名复发性多软骨炎(relapsing polychondritis)、系统性骨软化症(systemic chondromalacia)或冯·迈温伯格-奥尔塞西综合征(von Meyenburg-Althess syndrome)。本病系由Jaksch-Wastenhorst于1923年首先描述,是一种以耳、鼻、喉、气管和关节处软骨组织的炎症和破坏、代以结缔组织为特征的罕见的系统性疾病。

病因

尚不完全明了。本病与类风湿关节炎及红斑狼疮有许多相似之点,故有人认为属结缔组织自身免疫性疾病。急性发作时尿中常可发现有酸性黏多糖。Lever根据间接免疫荧光试验可证明患者血清中含有软骨抗体,故推测本病发生软骨溶解是免疫反应的结果。病变处浸润单核细胞释放的溶酶体酶对分解蛋白质起一定的作用,而硫酸软骨素-蛋白复合物分解后释放酸性黏多糖是导致软骨溶解的主要因素。

在急性多软骨炎的血清中可检测到Ⅱ型胶原的抗体,在纤维软骨交界处有IgG,IgA,IgM和C3的沉积,说明有免疫复合物沉积的可能性。

临床症状

本病男女均可发病,女性稍多,从婴儿到老年均可发病,但以30~50岁为最多见。患者发生多发性软骨炎,通常同时有3处以上受累,但有时也可仅一两处受累。其中见于外耳、鼻、关节或喉部软骨者约占80%,气管和肋软骨交界处受累占1/3~1/2的病例,而支气管和甲状腺软骨受累则较少。在急性期患部红肿、触痛,以后变松软。耳部受累时呈牛肉样红色,仅限于耳廓而耳垂正常,可因软骨肿胀及阻塞,导致传导性耳聋,并由于软骨变性而发生双耳松软;鼻软骨发炎可发红、疼痛,酷似疖肿,以后软骨破坏而形成马鞍鼻,鼻中隔软骨发炎可引起鼻塞、疼痛、肿胀和鼻出血;侵犯喉部、气管或支气管软骨时可产生声嘶、咳嗽及呼吸困难,局部反复感染。关节病变主要见于胸骨柄和胸锁关节等胸部关节,类似类风湿关节炎。约65%的病例有眼病,最常见的为巩膜外层炎,也可发生结膜炎、虹膜炎,偶有干性角膜结膜炎或脉络视网膜炎等。约25%的病例有心血管表现,包括心瓣膜病变、升主动脉和腹主动脉瘤及主动脉囊性中层坏死等。肾也可受累,活检显示为新月形肾小球肾炎。其他皮肤病的表现包括弥漫性脱发、斑秃、银屑病、血管炎、复发性栓塞性静脉炎、甲生长迟缓及受累软骨部位炎症色素沉着等。

患者在多部位或多系统受累时常伴有全身症状,如发热、之力、贫血和消瘦等。本病易发,但复发的频率、持续时间、严重程度及预后等均因人而异,可因反复发作导致死亡,但也有完全缓解者,5年内死亡率在20%以上。虽然妊娠时并发症增多,但不影响病程。

实验室检查:为非特异性,常有血沉增快和贫血,外周血白细胞计数增高或正常,可找到红斑狼疮细胞,类风湿因子可阳性,在血清中可找到Ⅱ型胶原抗体(其滴度高低与病情的活动度和严重程度有关),急性期尿中酸性黏多糖排泄增加,影象学改变无特异性。X线显示关节软骨有严重破坏,但邻近骨骼无异常改变有一定意义。

组织病理

可见软骨溶解,合并软骨炎及软骨膜炎。软骨病变的特征是嗜碱性消失,这是局部附着于软骨蛋白,呈嗜碱性的酸性黏多糖被释放所致。病变区有局灶性软骨细胞回缩,有以单核细胞、巨噬细胞为主的炎症浸润,围绕以淋巴细胞和浆细胞,弹性组织染色显示软骨弹性纤维破坏。晚期病变区由纤维组织取代。皮损的组织相显示血管炎、管腔闭塞及淋巴细胞浸润。组织直接免疫荧光检查显示IgG、IgA和C3,并偶见IgM颗粒状沉积于纤维软骨交界处。

诊断及鉴别

根据临床表现(两个以上的软骨部位反复受累),结合病理变化及急性期尿中酸性黏多糖排泄量测定,可以诊断。

McAdam等建议根据下面标准中的三条及组织学确认即可作出诊断:

  1. 双侧耳软骨膜炎;
  2. 非侵蚀性血清阴性炎症性多关节炎;
  3. 鼻软骨炎;
  4. 眼的炎症;
  5. 呼吸系统的软骨炎;
  6. 耳前庭损害。

本病应与类风湿关节炎、Wegener肉芽肿病、Reiter病相鉴别,外耳表现应与耳蜂窝织炎或接触性皮炎相区别,疼痛性耳部损害应与耳轮慢性结节性软骨炎相区别。

治疗

因为复发性多软骨炎的病程不同,所以个体化治疗非常重要。系统性糖皮质激素控制急性炎症有效,开始口服泼尼松30~60mg/d,缓解后逐渐递减剂量,75%的病人需要长期使用糖皮质激素治疗;免疫抑制剂治疗,包括环孢素,在严重进行性疾病中有效,甲氨蝶呤可作为激素助减剂使用。氨苯砜200mg/d也被报道有效;也可用泼尼松和氨苯砜联合疗法,见效后先逐步递减泼尼松至完全停药,然后再减氨苯砜至隔日服25mg的维持剂量。近来报道自体干细胞移植可以促进本病的缓解。