弹性纤维性假黄瘤

弹性纤维性假黄瘤(Pseudoxanthoma Elasticum,PXE),1881年Rigal最早描述此病时为弥漫性黄斑瘤(diffuse xanthelasma)。以后不同作者分别给予非典型黄色瘤(atypical xanthoma)、萎缩性弹性纤维病(elastosis atrophicans)、营养不良性弹性纤维病(elastosis dystrophica)及系统性弹性纤维破裂(systematized elastor-rhexis)等名称。所谓Gronblad-Strandberg综合征,即指眼底血管纹样改变,伴有皮肤弹性纤维假黄瘤的患者。

本病是一种先天性疾病,可侵犯人体的许多器官和系统而产生各种不同的临床表现。基本病理改变为弹性纤维和胶原纤维的先天缺陷而引起的皮肤、眼和心血管等退行性改变。

病因及发病机制

本病为弹性纤维先天遗传性缺陷。应用基因连锁分析和突变检测技术证明其发病与ABCC6突变有很大的相关性。有人根据其遗传学特点,归纳成两型四组。两型即常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传,两型又各分成两组。临床上以常染色体隐性Ⅰ组及常染色体显性Ⅰ、Ⅱ组为常见,常染色体隐性Ⅱ组罕见,仅有个别报道。临床上显性Ⅰ组有典型皮疹,眼脉络膜视网膜炎和心血管并发症较普遍。显性Ⅱ组皮疹不典型或症状轻,没有心血管并发症,脉络膜视网膜炎少见。隐性I组的临床表现介于显性Ⅰ组和Ⅱ组之间。

弹性纤维性假黄瘤的主要改变是弹性纤维的钙化。Fisher等证明患者病变部位的纤维存在着自身荧光现象,并认为这是弹蛋白的特征。Fleischmajer等证明,病变纤维具有弹蛋白的组织化学特征,病变纤维可完全被胰弹蛋白酶消化,仅部分被细菌弹蛋白酶消化。在病变处弹蛋白物质的量增加,其氨基酸成分和正常弹蛋白相似,这也进一步说明本病是弹性纤维的病变。患者病变处皮肤的不溶性胶原蛋白量减少。

电子显微镜下弹蛋白呈颗粒状,电子密度增加,电子密度增加区代表钙化灶,弹性纤维的微纤维成分是正常的。弹性纤维钙化的程度与食物中所含钙和磷的浓度有关。实验研究证明,本病患者和正常人相比,他们摄取的钙和磷高于正常人。

临床症状

本病病变主要发生于皮肤、眼和心血管系统。

皮肤

皮疹发生较早,一般出现于儿童或青年期,有的出生后即有皮疹,少数在成年期发疹。表现为颈、腋下等部位的皮肤细纹变粗,色泽略呈黄色。随着病情发展而产生典型的黄色斑或沿皮纹出现菱形黄色斑块。有的外观像绉绸样、皮革样或鹅卵石样。后期由于真皮弹性纤维变性,皮肤出现松弛性褶皱,而使皮疹边界不清楚,外观模糊。皮疹好发部位主要为颈部和腋下,其次为腹股沟、腹壁、胫前、颧部、前额、腕部和阴茎。少数病人可见到l~2mm大小的角化性丘疹,排列呈环状或斑片状。剥去中心角质部分,显出小的凹陷,斑片四周可见弹性纤维假黄瘤典型皮疹。皮疹一般不引起任何自觉症状,早期皮疹不易为病人察觉。出现明显的皮疹影响美容时才去就医。

弹性纤维性假黄瘤症状

颈部的皮纹变粗,色泽略呈黄色,沿皮纹出现菱形的黄色斑块,外观像皮革样或鹅卵石样

除皮肤外,口唇内侧、硬腭、颊黏膜和阴道黏膜亦可见到黄色浸润性斑片。有时皮疹类似Fordyce病的临床表现。

特征性改变为眼底视盘四周出现放射状血管样纹(图3-22-16,图3-22-17)。早期或轻型病人仅有黄斑部四周色素沉着和斑点状改变,日久血管样纹呈苍白色,眼底外周部分可见白色瘢痕样改变。眼部病变常两侧对称,多见于20~40岁的患者。眼病变与皮损可以分别出现,当两者同时出现时称Gronblad-Strandberg综合征。少数病人伴有眼底出血,视力不同程度受影响,严重者视力丧失。眼底血管纹样改变非本病所特有,其他疾病如骨的Paget病、镰状细胞性贫血等也可见到类似病变。

弹性纤维性假黄瘤眼部症状

眼底检查显示有血管样条纹(广东医学院附属医院 樊翌明提供)

弹性纤维性假黄瘤眼部症状

眼底荧光血管造影显示血管样条纹呈强荧光(广东医学院附属医院 樊翌明提供)

心血管病变

主要侵犯中等口径的动脉,动脉中膜的结缔组织发生退行性变和钙化,临床上可引起脉搏减弱,甚至缺如,下肢间歇性跛行。X线片上可见血管壁有钙化阴影。血管造影见动脉管腔狭窄,严重者发生闭塞性改变。一般上肢血管较下肢明显。最易侵犯的血管为上肢的尺动脉,下肢的胫后动脉、股动脉等。心脏和瓣膜的弹性纤维亦可见病理改变,少数病人可出现心绞痛和高血压。二尖瓣脱垂的发生率为5%~8%。动脉退化性变30岁就可出现,病人多死于脑出血、冠状动脉阻塞或大量的内脏出血。

弹性纤维性假黄瘤的血管瘤病变经过缓慢,由于侧支循环的建立,供血不足的症状较轻,发生的时间较晚,一般不会造成软组织萎缩和肢体缺血性坏死。

胃肠道

本病常伴有胃肠道症状,其中以消化道出血最为严重。据报道,约14%的患者可在不同时期内发生消化道出血,出血部位可为大肠和上消化道,发生出血的年龄较早,平均26岁,最年轻者仅6岁。胃镜检查见胃前壁和小弯部黏膜有黄色鹅卵石样黏膜疹,有时形成黏膜褶皱。直肠镜检查可见直肠黏膜病变与上述胃黏膜改变相类似,有时可见溃疡性结肠炎改变。黏膜病变的程度与皮肤表现常常是一致的,皮肤的黄色浸润斑明显者,黏膜病变亦较明显。

少数患者还可伴发糖尿病、甲状腺功能亢进、软组织(如乳房)钙化等。

组织病理

皮肤特征性的改变是真皮弹性纤维变性、肿胀、数量增多并发生钙化。主要在真皮中部,真皮上部和下部病变较轻。外观健康的皮肤,组织学上亦可能有轻度的改变。早期病变为汗腺四周钙质沉积。典型皮疹期,汗腺四周钙化更为明显,真皮的弹性纤维肿胀、深染、扭转、断裂,含无定型颗粒,甚至呈不规则碎片状和颗粒状,并可有大片钙化组织同时存在(图3-22-18,图3-22-19)。有时可见巨细胞反应。早期以钙染色法为优,用其他染色法常阴性。用钙染色法见弹性纤维有钙化现象时即具有诊断意义。典型皮疹期用HE染色法、弹性纤维染色法和钙染色法都能发现特征性病理改变。

真皮中下部积聚的弹性纤维变性、肿胀和碎裂,呈轻度嗜碱性染色

(HE染色×100)(广东医学院附属医院 樊翌明提供)

真皮内深蓝黑色弹性纤维增多、增粗、断裂,呈破毛线团状

(间苯二酚品红法×400)(广东医学院附属医院 樊翌明提供)

血管病变可累及各级血管,但多为大动脉、肠系膜和内脏动脉和肢端动脉。

眼底血管纹病理改变为Bruch膜发生断裂。心房内膜的弹性纤维可见退行性变和钙化。冠状动脉的中膜层有钙化斑,外弹性膜发生断裂。四肢血管闭塞性改变是由于血管中膜增厚以及弹性纤维退行性变的结果。

诊断及鉴别

皮疹典型者临床一般易于诊断。本病应与下列疾病相鉴别:①弹性假黄瘤样真皮乳头层弹性组织溶解症:临床上两者类似,但本病多见于60岁以上的老年女性,心血管和眼部均正常,组织病理学检查HE染色无异常,弹性纤维染色示真皮乳头层弹性纤维网消失,钙染色未见钙化;②播散性弹性纤维瘤:为光线性弹性纤维病的一种,其皮疹虽难与PXE区别,但一般发生于暴露部位,户外工作者多见,不伴心血管眼底改变,组织病理上变性增多的弹性纤维多位于真皮上1/3处,钙染色为阴性;③如伴有皮肤松弛现象应与皮肤松弛症鉴别。病理检查有诊断意义。

诊断标准

主要标准:①屈侧黄色鹅卵石皮损;②皮损的特征性组织学特点;③视网膜血管纹。

次要标准:①无皮损皮肤的特征性组织学变化;②一级亲属的家族史。

治疗

无特殊治疗方法,广泛皮肤松弛可进行手术治疗。眼底视网膜病变者内服维生素E可能有益。用口服磷酸盐结合剂氢氧化铝片(凝胶)以阻止磷从肠道吸收,对本病有利。

本病的预后主要取决于内脏受累的程度。

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