结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)

鼻型的结外NK/T细胞淋巴瘤曾被称为致死性中线肉芽肿、多形型网状细胞增生病、血管中心性T细胞淋巴瘤等。在2005年WHO-EORTC分类中,命名为“结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型”。绝大多数肿瘤细胞表达NK细胞表型,但少数表达细胞毒性T细胞标志物,故称为NK/T细胞淋巴瘤。该肿瘤病程进展快,死亡率高,大部分患者在确诊后数月内死亡。常见于东亚及中南美洲地区,罕见于西方国家。通常认为NK/T细胞淋巴瘤和EB病毒感染及多重耐药基因有关,可能是造成肿瘤具有侵袭性行为的原因。曾有患者器官移植后造成免疫缺陷时并发本病的报道。

临床症状

常见于成年男性,最常累及鼻腔和鼻咽部,其次为皮肤,也可以皮肤损害为首发症状。另可累及胃肠道、睾丸和中枢神经系统等。鼻部受累常表现为鼻塞或鼻出血,可扩展至邻近组织,严重者可造成面中线广泛毁损和溃疡形成。皮肤表现为多发的红色或紫色斑块和肿瘤,常伴有溃疡。躯干和四肢好发。部分患者的皮损表现类似于MF。本病可伴有发热、不适、体重减轻等全身症状,部分可并发嗜血细胞综合征。发生在鼻腔外的肿瘤依累及部位不同各有其不同的表现,可出现多部位受累。骨髓和血液受累也可发生,这时本病与侵袭性NK细胞白血病有重叠,侵袭性NK细胞白血病实际上是本病的终末期表现,二者的免疫表型和基因型均相同。

结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)患者症状表现

上图:右侧鼻翼处2cm×4cm不规则溃疡,溃疡表面覆褐色痂,肉芽组织红黄色,有少量脓性分泌物。溃疡周围红肿浸润,鼻翼缺损,鼻中隔被破坏穿孔

结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)患者鼻子溃烂

鼻梁、眼睑、颊、额浸润性斑块,上覆不规则黑褐色痂,有少量浆液性、血性渗出物(北京协和医院 刘洁提供)

结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)鼻窦CT示右鼻腔前部及右上颌窦内软组织影,未见骨质破坏

鼻窦CT示右鼻腔前部及右上颌窦内软组织影,未见骨质破坏(北京协和医院 刘洁提供)

种痘样水疱病样T细胞淋巴瘤是一种少见的、和EBV相关的、CD8细胞毒性T细胞淋巴瘤,WHO-EORTC分类中认为该病是鼻型的结外NK/T细胞淋巴瘤的一个亚型。该病好发于儿童,仅见于拉丁美洲和亚洲地区。患者皮损,尤其是面部和上肢等曝光部位的皮损类似种痘样水疱病,该病预后差。

鼻型NK/T细胞淋巴瘤是一种高侵袭性的肿瘤,其中位生存期<12个月。皮肤NK/T细胞淋巴瘤总的死亡率至少为60%。在初期评估病情时若发现累及皮外如骨髓、内脏或淋巴结,则提示预后不好。如同时表达CD30或许提示预后良好,但这种情况是否有可能并发原发性间变性大细胞淋巴瘤或淋巴瘤样丘疹病,有待进一步证实。

组织病理

瘤细胞在真皮内呈弥漫性浸润,常可累及皮下脂肪层,可有亲表皮现象。常见血管中心性浸润和血管破坏现象,同时伴有广泛的细胞凋亡和带状分布的坏死。瘤细胞形态可以为小细胞、中等细胞或大细胞,甚至出现间变性大细胞。多数病例以中等大小瘤细胞为主,混有数量不等的小细胞和大细胞。肿瘤细胞胞核不规则,染色质呈细颗粒状,通常核仁不明显,核分裂象易见。胞质淡染至透亮。常常可见较多的炎细胞浸润,包括小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞,混杂在肿瘤性淋巴细胞中,容易误诊为炎症。偶可见表皮假上皮瘤样增生和真皮肉芽肿反应。

瘤细胞形态大小不一,核深染,周围有透明晕(HE染色×400)

瘤细胞形态大小不一,核深染,周围有透明晕(HE染色×400)

溃疡边缘组织坏死,可见大量淋巴细胞、组织细胞及个别体积较大、核深染的异型细胞

溃疡边缘组织坏死,可见大量淋巴细胞、组织细胞及个别体积较大、核深染的异型细胞(HE染色×400)

免疫表型:大多数肿瘤细胞表达CD2、CD3ε(胞质型)、CD56(图3-32-336),CD43、CD45RO也可阳性,其他T细胞标志包括sCD3(膜型)、CD4、CD5、CD8、TCRβ、TCRδ均为阴性,多数病例也表达细胞毒性颗粒相关蛋白(粒酶B,穿孔素和TIA-1)(图3-32-337)。

箭头所指是CD56阳性细胞灶,阳性为棕黄色,颗粒位于胞膜(SP法×200)

图3-32-336 箭头所指是CD56阳性细胞灶,阳性为棕黄色,颗粒位于胞膜(SP法×200)(北京协和医院 刘洁提供)

箭头所指是TIA-1阳性细胞,阳性物质为棕黄色颗粒,位于胞质(SP法×200)

箭头所指是TIA-1阳性细胞,阳性物质为棕黄色颗粒,位于胞质(SP法×200)(北京协和医院 刘洁提供)

大多数肿瘤细胞TCR基因重排为胚系构型,偶可呈细胞毒T细胞表型的重排。

EBV编码的小分子mRNA原位杂交(EBER)提示在亚洲和中南美洲地区绝大多数病例显示为阳性,但在白种人中检出率低。已有多种细胞遗传学异常的报道,但至今仍未发现特异性染色体异位。

EB病毒编码的寡核苷酸探针原位杂交,阳性信号呈蓝紫色颗粒,位于瘤细胞核内,阴性细胞甲基绿复染成绿色

上图:EB病毒编码的寡核苷酸探针原位杂交,阳性信号呈蓝紫色颗粒,位于瘤细胞核内,阴性细胞甲基绿复染成绿色(BCIP/NBT显色×200)(北京协和医院 刘洁提供)

肿瘤细胞呈UCHL-1膜阳性反应(SP法×400)

肿瘤细胞呈UCHL-1膜阳性反应(SP法×400)(北京协和医院 刘洁提供)

对于少数CD56-的病例,EBER和细胞毒性蛋白的表达对于诊断有帮助意义。应该强调的是,虽然CD56对NK/T细胞淋巴瘤是非常有用的一种标记,但并不特异,可见于外周T细胞淋巴瘤。

鉴别诊断

本病的诊断关键在于临床上提高警惕性,若鼻部损害活组织检查标本过小或太浅时,仅见炎细胞,常易漏诊。倘不典型细胞以小和中等大为主时,应注意寻找其他特征。有时需与下列疾病鉴别:

  1. 淋巴瘤样肉芽肿病:结外常累及如皮肤和胃肠道,但最常侵犯下呼吸道、肺、肾和中枢神经系统。目前认为该病为EBV阳性的B细胞克隆性增生,同时伴有活跃的反应性T细胞的浸润。
  2. Wegener肉芽肿:首发症状累及鼻及鼻窦,常伴有皮肤、下呼吸道和肾脏等多器官的受累,组织学表现中小血管的肉芽肿性坏死性血管炎,血清C-AN-CA阳性为其特征。

治疗

首选系统化疗,大多数以CHOP为主,另外,局限性的肿瘤也可应用放疗。疗效均欠佳。自体干细胞移植仅见个案报道。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/2852.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学